治療改善のための微小血管冠動脈リハビリテーション - 実現可能性調査 (MICROFIT)

研究者らは、強化された個別化されたヘルスケアによるライフスタイル介入（MICROFIT）が、微小血管性冠動脈機能不全を有する患者の狭心症症状を改善すると仮説を立てている。 有効性を確立するための多施設ランダム化比較試験（RCT）への最初のステップとして、この実現可能性研究では、その後のRCTの参考となる狭心症症状の変化に関する予備データとともに、介入の構成要素と受容性をテストします。

参加者：

研究者らは、ロイヤル・ユナイテッド・ホスピタルズ・バースNHS財団トラストの2つの研究施設で、既存のクリニカルパス（微小血管狭心症の診断につながる侵襲的冠動脈造影研究の後）で特定された冠状微小血管機能不全が確認された40人の参加者（男性と女性）を募集することを目指している。 (RUH) およびブリストルおよびウェストン大学病院 NHS 財団トラスト (UHBW)。 微小血管研究を伴う侵襲的冠動脈造影は、全国的な微小血管機能障害のゴールドスタンダード評価であり、したがって、その後提案されている多施設ランダム化対照試験のすべての施設に移行可能である。

研究チームのメンバーとなる各施設の指定された心臓専門医がスクリーニングを実施します。 参加候補者には、処置後の微小血管機能不全検査の当日、（対象基準に従って）微小血管機能不全が確認された場合、または冠動脈疾患の診断に関連する通常のケアの一環としての定期フォローアップ予約時に連絡が行われます。微小血管疾患。 インフォームドコンセントを提供する前に、潜在的な参加者には口頭と書面の両方で実験プロトコルについて通知されます。 研究はヘルシンキ宣言に従って実施される。 参加者は、Web ベースのプラットフォーム (Sealed Envelope: https://www.sealedenvelope.com/) を使用して、1 対 1 でランダムにブロックされます。 参加者は、通常のケア（対照群）または通常のケアを伴うMICROFITのいずれかにランダムに割り当てられ、4つのブロックで順列に配置され、性別で階層化されます。 コントロール アームは、実現可能性の堅牢な評価に貢献します (例: 同意率と減少率）、および狭心症症状負荷の変化に関する予備データの比較表。

トライアルアーム:

通常のお手入れ (コントロールアーム):

すべての患者は、初期評価を行う心臓専門医によって臨床的に検査されます。 心臓専門医は心血管の危険因子に対処し、NICE ガイドラインに示されているように、アスピリンやスタチン療法などの治療法を処方します。 心臓専門医は研究に関わる患者に対して最高の責任を負いますが、各患者の一般開業医には研究情報シートが提供され、国のガイドラインに従って必要に応じて薬剤を調整することが奨励されます（たとえば、糖尿病や高血圧の管理が改善した場合）研究に参加している間）。 また、心臓専門医は、NICE ガイダンスに沿った日常的な口頭による 1 回限りのライフスタイル アドバイスを提供し、週 150 分の適度な運動を推奨し、健康的でバランスの取れた食事、減量、アルコール摂取量の削減、必要に応じて禁煙を奨励します。 通常ケア群の参加者は、ベースライン時と 24 週間目に MICROFIT + 通常ケア群と同じ評価を受け、その後、パーソナル トレーナーによる試食セッションと、患者に提供される食事アドバイスに関する情報小冊子が提供されます。 MICROFIT + Usual Care 部門の参加者。

MICROFIT + 通常のケア (介入アーム):

MICROFIT は、運動と食事に重点を置き、行動変容の成功を可能にし、サポートするように設計されたライフスタイル介入です。 1 対 1 のデリバリー、高強度の運動、微小血管機能不全と広範な心血管疾患の両方に関する最新の証拠に沿った最新の食事アドバイスに重点が置かれています。 このプログラムは、健康転帰を改善できる有意義な介入として確実に提供されるよう、心臓専門医によって各参加者に明示的に紹介されます。 患者の観点から見ると、心臓専門医は、運動トレーナーや栄養アドバイザーを含む学際的なチームを率いて、症状と負荷灌流MRIによる客観的な両方で測定される患者の微小血管機能の改善に共同で取り組んでいると見なされます。 心臓専門医は、導入セッションで参加者に栄養アドバイスに含まれる概念を紹介し、栄養トレーナーと運動トレーナーの両方に全体を通してアドバイスと監督を提供し、各介入段階の終わりにさらなる臨床レビューを実施します。

MICROFIT には、(1) 導入、(2) 統合、および (3) 維持の 3 つのフェーズがあります。 以下に、MICROFIT 試験実施のさまざまなフェーズの構造を要約します。 運動と食事の要素については、次のセクションでさらに説明します。

フェーズ 1 - 導入 (8 週間) 運動: 週に 2 回、1 時間の運動トレーナーが監督する運動セッション (後述) と、週に 1 回の所定の中強度の「宿題」のセッション。 毎週の身体指標 (血圧、心拍数、BMI) により、目標設定とフィードバックが可能になり、遵守を促進します。

食事: 栄養士によるベースラインの 1 時間の教育セッションに続いて、30 分間のフォローアップ セッションが 2 回あります。 これらはバーチャルまたは対面で配信されます。

フェーズ 2 - 強化 (10 週間) エクササイズ: 監視付きセッションの頻度を週 1 回に減らし、規定の中強度の宿題を週 2 回行います。 身体測定は週 2 回。

ダイエット: 5 週間ごとに 2 回の 30 分間の「タッチベース」セッション。自己モニタリングと目標の継続的な行動サポートを提供します。

フェーズ 3 - メンテナンス (6 週間) 運動: 監視付きセッションは 3 週間に 1 回に減り、週に 3 回の宿題セッションが規定されています (現在は高強度の有酸素運動)。 最後から 2 番目の訪問時に身体指標を評価します。

食事: 必要に応じて、行動の変化に対応する 30 分間の「タッチベース」セッション。

以下では、MICROFIT 介入の各コンポーネントについて説明します。

エクササイズのコンポーネント:

(i) 監督付きセッション: 経験豊富な運動トレーナーが、CAD 患者向けのノルウェージャン 4x4 モデルに基づいた HIIT を組み込んだ 1 対 1 の監督付き運動セッションを指導します。 各監視付きエクササイズセッションの開始時に、参加者は症状や投薬の変化について質問され、血圧と心拍数が測定されます。 参加者は、Borg Rating of Perceived Exertion (RPE; 6-20) を教えられます。 許容可能な最大心拍数は、患者の年齢ベースライン CPET 結果に基づいて計算され、ベータ遮断薬を服用している患者に推奨されるように調整されます。 最初のセッションは、後続のセッションで HIIT を開始する前に、中強度の段階的な導入運動で構成されます。 監視付きセッションでは、有酸素運動（例: スタティックバイクまたはトレッドミル）および HIIT セッションは、3 分間のウォームアップ、RPE 15（ハード）で 4 分間の高強度インターバルを 4 回、RPE 17 ～ 18（非常にハード）で終了、3 分間のアクティブリカバリーで構成されます。各インターバルの間に RPE 11 ～ 13 (ややハード) を行い、心血管疾患の患者に推奨されているように 5 分間の回復で終了します。 トレーナーは目標強度を維持し、懸念される症状がないか参加者を監視します。 これを可能にしてリスクを軽減するために、すべてのトレーナーは、症状の監視、基本的な救命処置、および除細動器のトレーニングを組み込んだ MICROFIT トレーニング コースを完了する必要があります。 すべての運動施設には除細動器が設置されます。 さらに、レジスタンス運動の利点、特に血圧コントロールの効果を考慮して、セッションは 20 分間のレジスタンス トレーニングで終了します。 エクササイズトレーナーは、参加者がプログラムに取り組む際にパワーデータをフィードバックし、達成された目に見える進歩を強調します。

(ii) 宿題セッション: 達成される週ごとの作業量を強化し、長期的な行動の変化をサポートするために、参加者には「宿題」演習セッションが処方されます。 これには、導入期および強化期に 45 分間の中強度の有酸素運動 (早足ウォーキングなど) が含まれ、維持期には高強度の運動 (坂道ウォーキングやジョギングなど) に増やします。 フェーズ 1 と 2 の教師付きセッションで学習したワークアウトを使用した週 1 回のレジスタンス エクササイズ セッションがフェーズ 3 に追加されます。参加者には、努力レベル、症状のモニタリング方法、および HR モニター (MyZone) に関する書面によるガイダンスが提供されます。自主的な運動強度をサポートし、強度が適切なレベルであることを保証します。 これらのデータは、パーソナル トレーナーによる監督付きエクササイズ セッションで確認され、進捗状況を評価してサポートを提供し、その後の分析のために保管されます。

食事成分:

患者はセッション前に写真と書いた食事日記を記入します（食事分析のために研究チームが保管します）。 「万能の」パターンは存在しないことを認識し、栄養アドバイザーは患者と協力して、食事の変更に対する残りの障壁と潜在的な解決策を特定します。 写真付きのダイエット日記は、改善の余地がある段階的な領域を分かりやすく強調するのに役立ちます。 指示があれば、栄養士もセッション中に禁煙の重要性を強調し続けます。 食事に関するアドバイスの原則と指針となる枠組みは次のとおりです。

• 地中海式食生活を日常の食生活に取り入れる
• デンプンベースの野菜や精製穀物の回避に重点を置き、炭水化物の摂取量を減らす
• 砂糖の添加を減らし、食事日記を使って「隠れた砂糖」を明らかにする
• 飲料水（スムージー、ダイエットドリンク、ジュースは不可）、無糖のお茶/コーヒー、および適度なアルコール
• 高度に加工された肉などの超加工食品の回避
• 「低脂肪」製品を避け、不飽和脂肪および/または一飽和脂肪を含む自然な自然食品を好む
• 食物繊維の増加
• 間食を減らし、健康的な代替品を特定するとともに、「カロリー計算」ではなく、規則的な食事時間に食べることや量をコントロールするためのアドバイスなど、食事パターンに焦点を当てます。 参加者には、研究期間中参照できる食事アドバイスに関する情報小冊子が提供されます。

トライアル評価:

このトライアルは 5 つの評価エピソードで構成されています。

1. 参加者の無作為化前のベースライン評価。その一部は便宜上、スクリーニングと同意訪問と同時に行われます。
2. 8週間後の研究内評価
3. 18週目の研究内評価
4. 24週間での研究終了評価
5. 参加者のトライアル完了から 1 か月後に追跡調査の定性インタビュー。

介入群の参加者は評価 1 ～ 5 を実施しますが、通常のケア群の参加者は評価 1 と 4 のみに参加します。

評価 1 と 4 では、RUH または UHBW (参加者の募集病院に応じて)、バース大学およびニューポートのセント ジョセフ病院に出席する必要があります。 評価 2 と 3 では、RUH または UHBW への出席のみが必要です。 評価 5 は、参加者の希望に応じて対面またはバーチャルで実施されます。

患者の移動と予約の負担を最小限に抑えるために、ベースライン評価 1 の一部はスクリーニング訪問と同時に行われます。 この訪問中に、血液検査（HbA1c、脂質プロファイル、炎症マーカー）、ECG、心エコー検査（過去6か月以内に実施されなかった場合）、身体計測（身長、体重、ウエスト、ヒップ周囲径）などのベースライン臨床検査がいくつか行われます。 ）、臨床血圧測定および患者アンケート（シアトル狭心症アンケート、病院不安およびうつ病スケール、および健康の質に関する EuroQol-5D-5L アンケート） 人生）。 患者には、自宅で行う食事日記の指示とともに、7日間の家庭血圧モニタリング用の血圧計とウェアラブル活動装置（GeneACTIV）も発行される。 参加者はまた、セントジョセフ病院での心臓MRI検査、バース大学でのCPET（フィットネスレベルを評価する心肺運動検査）と体組成検査（DEXA）を受ける予約も取られる。 これでベースラインの評価 1 が終了します。試験を終了する評価 4 も同じ構造に従います。

評価 2 と 3 は、治験の介入部門の参加者のみを対象に行われます。 これらの訪問はRUHまたはUHBWで行われ、臨床レビュー、血液検査、身体測定、クリニック血圧が含まれます。

評価 5 は対面またはバーチャルで行われ、試験における参加者の経験に関する定性的インタビューで構成されます。 介入参加者 20 人全員は、治験参加のあらゆる範囲の経験を把握するために、完了時に 30 ～ 40 分の面接に招待されます。 面接では、治験の手順に対する障壁や促進者など、治験への参加に関するフィードバックを求め、遵守を徹底し、参加による予期せぬ影響を調査します。 暗号化されたインタビューは記録され、逐語的に書き起こされ、物語分析とテーマ分析の両方を使用して分析されます。

MICROFIT の提供に関与するすべての実践者に対して詳細な (30 ～ 40 分) インタビューが実施され、将来の試験 (またはロールアウト) で介入を実施するために適応または変更する必要がある領域が特定されます。 具体的には、MICROFIT の提供とサポートの経験、トレーニング リソースの質、参加が他の仕事や患者との関係にどのような影響を与えたかが含まれます。

MICROFIT 密着性測定:

MICROFIT の遵守には、監督付きの運動および栄養セッションへの参加、および監督なしの自宅でのセッションへの参加が含まれます。

各時点での評価の概要は、試験プロトコル内の試験フローチャートに示されています。