さまざまな滴定エンドポイントにおけるプロポフォールの投与に関する観察 (OAPDTE)

プロポフォールは患者の睡眠を迅速に誘導し、気管挿管に好ましい条件を作り出すことができ、気管挿管の全身麻酔導入に広く使用されています。 しかし、その顕著な欠点は循環抑制です。 臨床現場では、プロポフォールは、全身麻酔導入のために推奨用量 (2 ～ 2.5 mg/kg) で単回静脈内ボーラスとして投与されるのが一般的です。 この方法は個人差を考慮していないため、低血圧を引き起こしやすいです。 さらに、場合によっては、BIS モニタリング下での目標制御注入が使用されます。 ただし、このアプローチは高水準の機器を必要とし、臨床応用性が限られており、ターゲット制御モデルが血液または脳組織内のプロポフォールの濃度を正確に反映しているかどうかについては依然として議論があります。Eric Y.らによる2020年の遡及研究。高齢患者に対するプロポフォールの麻酔導入用量が推奨に従って適切に調整されておらず、実際の用量が過剰になったことを示しました。 プロポフォールの漸増投与に関する研究もありますが、漸増投与のエンドポイントはまだ不明です。

導入期間中の低血圧は、有害な臨床転帰の独立した予測因子として特定されています。 初期の研究では、平均動脈圧 (MAP) が 50 ～ 55 mmHg 未満であるか、収縮期血圧 (SBP) または MAP がベースラインから 40 ～ 50% 以上低下すると、臓器機能不全を引き起こす可能性があることが示唆されています。低血圧の危険性に関する研究として深化が進むにつれて、低血圧が損害を引き起こす可能性のある最小値は継続的に増加しており、軽度の低血圧によってもたらされる害はますます深刻に受け止められています。 導入期間中に誘発された低血圧が患者に及ぼす影響は、重症度、低血圧の期間、および患者のベースライン状態に関連します。

麻酔導入期間中の低血圧は、ほとんどの場合予防可能であり、予防する必要があります。 したがって、プロポフォール滴定の適切なエンドポイントを見つけることで、導入期間中の低血圧の発生率を減らすことができ、これは手術患者の予後を改善する上で非常に重要です。

全身麻酔の導入期間中に麻酔の深さをモニタリングする一般的な方法には、観察者による覚醒/鎮静評価 (OAA/S) スコアなどの観察者ベースの評価と、バイスペクトル指数 (BIS) スコアなどの機械ベースの評価が含まれます。 。

OAA/S スコアは、操作が簡単で便利な一般的に使用される臨床観察ツールであり、追加の機器は必要ありません。 これは主に、患者に口頭での指示と触覚刺激を与えることによって鎮静の深さを評価します。 さまざまな研究により、BIS や意識指数 (IOC) など、麻酔深度をモニタリングするための機械ベースの指標と密接に相関していることが示されています。 麻酔深度をモニタリングするための簡単でコスト効率の高い方法として、OAA/S スコアは臨床症状と密接に関連しており、特に導入期間中の麻酔深度のモニタリングに適しています。

BIS (バイスペクトルインデックス) は、高速フーリエ変換を通じて EEG の周波数、振幅、および位相特性を変換する定量的脳波 (EEG) パラメーターであり、0 (抑制状態) と 100 (覚醒状態) の間の数値を提供して、さまざまな脳波を定量化します。麻酔の深さ。 ただし、BIS 値はさまざまな要因によって影響されます。神経筋遮断薬は BIS 測定値を妨げる可能性があり、エスモロールとエピネフリンは BIS 測定値を増加させる可能性があります。 一部の研究では、BIS モニタリングによって術中の意識や使用される麻酔薬の量が減少しないことが示されています。EEG データの計算と分析には時間がかかるため、BIS による麻酔深度のモニタリングには約 30.09 ± 18.73 秒の遅延が生じます。 したがって、BIS には麻酔深度のモニタリングには限界があります。

現在、多くの研究が手術中の麻酔深度のモニタリングに BIS を使用しています。 一部の研究では、全身麻酔導入期間中のBISモニタリング（40～60）に基づくプロポフォールの漸増投与では、従来の単回投与と比較して、プロポフォールの用量および低血圧の発生率に差がないことが示されています。 これにより、BIS は全身麻酔導入期間中の麻酔の深さを評価するための適切な尺度なのかという重要な疑問が生じます。 私たちの以前の研究の第 1 段階では、滴定エンドポイントとして OAA/S スコア 1 を使用して、プロポフォールをゆっくりと一定速度で注入するための個別の投与戦略を提案しました。 全身麻酔導入期間中のプロポフォールの緩徐注入（1 mg/kg/分）と従来の単回投与（2 mg/kg、250 mg/分）の血行力学効果を比較したランダム化対照試験を通じて、我々は次のことを発見しました。プロポフォールの漸増投与は、血圧低下の程度を緩和するだけでなく、導入期に必要なプロポフォールの総量も減少させることがわかった。

第 2 フェーズでは、適切な滴定注入速度を調査するために、ランダム化対照二重盲検試験をさらに設計しました。 我々は、血行動態、脳活動、プロポフォールの血中濃度、およびストレス反応に対する、2 mg/kg/min、1 mg/kg/min、および 0.5 mg/kg/min の注入速度での滴定導入の影響を研究しました。 3 つの滴定方法すべてで、気管挿管に必要な麻酔深度が達成されることがわかりました。 0.5 mg/kg/min グループでは、プロポフォールの血中濃度曲線がより安定し、導入期間中の低血圧と低 BIS の発生率が低く、ストレス レベルが低く、手術後の回復時間が短いことがわかりました。 0.5 mg/kg/min 群でも低血圧の発生率は 25.3% であり、平均動脈圧が 65 mmHg 未満の症例の割合は 47.3% にも達しました。 したがって、滴定エンドポイントとして OAA/S スコア 2 を採用するのがより合理的である可能性があると仮説を立てます。

この研究は、全身麻酔の導入期間中にプロポフォールの漸増投与をガイドするために、異なる OAA/S スコアと BIS 値を使用した場合の違いを比較することを目的としています。 我々は、導入時の低血圧の発生率を減らし、安定した周術期のバイタルサインを維持し、術後の迅速な回復を促進するために、プロポフォールの合理的かつ実行可能な滴定エンドポイントを探求することを目指しています。

このプロトコールには、気管挿管および全身麻酔下での手術を予定している 258 人の患者の計画登録が含まれます。 彼らは、乱数表に従って、それぞれ 86 人の患者からなる 3 つのグループにランダムに分割されます。 麻酔導入中、ポンプオペレーターはエンベロープグループ (グループ O、T、B) に基づいてプロポフォールを 0.5 mg/kg/分の速度で調整し、それぞれのエンドポイント (OAA/S スコア 1、OAA) に合わせて滴定します。 /S スコア 2、BIS ≤ 60)。 次に、プロポフォールは、レミフェンタニル 2 μg/kg およびロクロニウム 0.6 mg/kg と組み合わせて、維持用量 2 ～ 4 mg/kg/h に調整されます。 筋弛緩剤投与の２分後に気管挿管を開始する。 研究者は、プロセス全体を通じて血行動態の変化と脳波活動を観察し、可能な限り安定した血行動態を維持するように薬剤を調整します。

気管挿管が成功したことを確認した後、研究者は参加者に機械制御の換気を与え、プロポフォール、レミフェンタニル、シス-アトラクリウムによる全静脈麻酔（TIVA）を行います。 手術中、レミフェンタニルは0.2ug/kg/minの一定速度で注入され、プロポフォールは2〜8mg/kg/hの変動速度で注入されます（ポンプ注入速度は血圧や血圧に応じて調整されます）。 BIS、および必要に応じてレミフェンタニルの割合を調整して、BIS を 40 ～ 60 の間に維持します。輸液療法は、参加者の血行動態および術中状態に応じて実行されます。 抜管後、参加者は術後回復室に送られます。翌日に再診、30日目に電話再診が行われます。

研究者らは各参加者の術前の回復の質（Qor-15）スコアと、入場時の術前不安（VAS）スコアを記録した。麻酔導入中の最大および最小血圧、さまざまな OAAS スコアに対応する BIS 値、および導入中の最低 BIS 値。 OAA/S スコアに対応するプロポフォール滴定時間。導入中のプロポフォール、レミフェンタニル、ロクロニウム、および昇圧剤の総用量。 4つの時点（睡眠前、滴定エンドポイント、挿管前、挿管後）での瞳孔サイズと反射評価。プロポフォール投与前および滴定エンドポイントにおける聴覚誘発電位（AEP）および脳波モニタリング。グルコースおよびストレス指標であるカテコールアミン（エピネフリン、ノルエピネフリン）を測定するために、3 つの時点（導入前、滴定エンドポイント、気管挿管後 30 秒）で採血します。術中意識と術後記憶の術後評価、および術後 30 日以内の心血管イベントは回復の質 (Qor-15) スコアで記録されます。

導入中に記録されるパラメータには、収縮期血圧 (SBP)、拡張期血圧 (DBP)、平均動脈圧 (MAP)、心拍数 (HR)、BIS 値、心機能パラメータ [心拍数変動 (HRV)、一回拍出量 (SV)] が含まれます。 ）、脳卒中指数（SVI）、心拍出量（CO）、心拍出量（CI））、酸素送達パラメータ（酸素送達（DO2）、酸素送達指数（DO2I））、末梢血管抵抗パラメータ［全身血管抵抗（SVR）、全身血管抵抗指数（SVRI）］、容積パラメータ［一回拍出量変動（SVV）、脈圧変動（PPV）、一回拍出量増加（SV）］、聴覚誘発電位パラメータ [脳幹聴覚誘発電位 (BAEP): 潜時および波の振幅 III、V; 中潜時聴覚誘発電位 (MLAEP): 潜時および波の振幅Pa、Nb]、およびEEGパラメータ（β、α、θ、σの脳波のパワースペクトル）。

盲検化設計：介入手段を割り当てた後、被験者と研究者（研究責任者、主任麻酔医、麻酔後ケアユニット医師、術後フォローアップ医師）に対して盲検化を実施します。研究チームの主任研究者が割り当て番号を生成し、参加者を募集します。 導入中、麻酔患者の具体的なグループ分けは不明であり、各患者は OAA/S スコアの完全な評価を受けます。

研究チームは、注入ポンプの調整を担当する麻酔科医に、次のことを指示します。事前に研究助手から実験用エンベロープを収集し、注入ポンプをセットアップし、ポンプを主観察者および主任麻酔科医から離して配置し、グループ分けに基づいてプロポフォール投与を調整します。 、主任研究者による評価または BIS 値と組み合わせます。 プロポフォールの投与は漸増終点に達すると中止され、その後維持量が投与され、レミフェンタニルとロクロニウムが投与されます。 プロポフォールの用量と導入時間を記録する。 導入中、麻酔科医は主任研究者の指示に従い、追加の昇圧剤またはプロポフォールを投与し、術後のフォローアップ業務には参加しません。