Наблюдение за введением пропофола в разные конечные точки титрования (OAPDTE)

Пропофол может быстро вызывать сон у пациентов, создавая благоприятные условия для интубации трахеи, и широко используется для индукции общей анестезии при интубации трахеи. Однако его существенным недостатком является угнетение кровообращения. В клинической практике пропофол по-прежнему широко применяют для индукции общей анестезии в виде однократного внутривенного болюса в рекомендуемой дозе (2–2,5 мг/кг). Этот метод не учитывает индивидуальные различия и легко вызывает гипотонию. Кроме того, в некоторых случаях применяется целенаправленная инфузия под контролем BIS. Однако этот подход требует высоких стандартов оборудования, имеет ограниченную клиническую применимость, и до сих пор существуют разногласия по поводу того, точно ли модель с целевым контролем отражает концентрацию пропофола в крови или тканях мозга. Ретроспективное исследование 2020 года, проведенное Эриком Й. и соавт. показали, что доза пропофола для индукции анестезии у пожилых пациентов не была адекватно скорректирована в соответствии с рекомендациями, что привело к завышению фактической дозы. Существуют также исследования по титрованному введению пропофола, но конечные результаты титрованного применения до сих пор неясны.

Гипотония во время индукционного периода была идентифицирована как независимый предиктор неблагоприятных клинических исходов. Ранние исследования показали, что среднее артериальное давление (САД) <50-55 мм рт.ст. или снижение систолического артериального давления (САД) или САД более чем на 40-50% от исходного уровня может вызвать дисфункцию органов. Углубляется, минимальная величина ущерба, который может нанести гипотония, постоянно увеличивается, а вред, причиняемый легкой гипотонией, все чаще воспринимается всерьез. Влияние индуцированной гипотонии в период индукции на пациентов зависит от тяжести, продолжительности гипотонии и исходного состояния пациента.

Гипотензию во время индукционного периода анестезии в значительной степени можно предотвратить, и ее следует предотвращать. Таким образом, определение подходящих конечных точек для титрования пропофола может снизить частоту развития гипотонии в период индукции, что имеет важное значение для улучшения прогноза у хирургических больных.

Общие методы мониторинга глубины анестезии во время индукционного периода общей анестезии включают оценки наблюдателя, такие как оценка наблюдателя настороженности/седации (OAA/S), и машинные оценки, такие как оценка биспектрального индекса (BIS). .

Оценка OAA/S — это широко используемый инструмент клинического наблюдения, который прост и удобен в использовании и не требует дополнительного оборудования. В основном он оценивает глубину седации путем подачи пациенту вербальных команд и тактильных стимулов. Различные исследования показали, что он тесно коррелирует с машинными индексами мониторинга глубины анестезии, такими как BIS и Индекс сознания (IOC). Являясь простым и экономически эффективным методом мониторинга глубины анестезии, показатель OAA/S тесно связан с клиническими проявлениями и особенно подходит для мониторинга глубины анестезии во время индукционного периода.

BIS (биспектральный индекс) — это количественный параметр электроэнцефалограммы (ЭЭГ), который преобразует частотные, амплитудные и фазовые характеристики ЭЭГ посредством быстрого преобразования Фурье, предоставляя числовое значение от 0 (состояние подавления) до 100 (состояние бодрствования) для количественной оценки различных глубина анестезии. Однако на значение BIS влияют различные факторы: нейромышечные блокаторы могут влиять на показания BIS, а эсмолол и адреналин могут увеличивать показания BIS. Некоторые исследования показали, что BIS-мониторинг не снижает интраоперационную осведомленность и количество используемых анестетиков. Поскольку расчет и анализ данных ЭЭГ требуют времени, существует задержка примерно 30,09 ± 18,73 секунды при контроле глубины анестезии с помощью BIS. Таким образом, BIS имеет ограничения в мониторинге глубины анестезии.

В настоящее время во многих исследованиях BIS используется для мониторинга глубины анестезии во время операции. Некоторые исследования показали, что титрованное введение пропофола на основе мониторинга BIS (40-60) во время индукционного периода общей анестезии не отличается по дозировке пропофола и частоте развития гипотонии по сравнению с обычным введением однократной дозы. Это вызывает критический вопрос: является ли BIS подходящей мерой для оценки глубины анестезии во время индукционного периода общей анестезии? На первом этапе нашего предыдущего исследования мы предложили индивидуальную стратегию дозирования для медленной инфузии пропофола с постоянной скоростью, используя показатель OAA/S, равный 1, в качестве конечной точки титрования. В ходе рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего гемодинамические эффекты медленной инфузии пропофола (1 мг/кг/мин) и традиционного однократного введения (2 мг/кг, 250 мг/мин) во время индукционного периода общей анестезии, мы обнаружили что титрованное введение пропофола не только смягчало степень снижения артериального давления, но также уменьшало общее количество пропофола, необходимое во время индукционной фазы.

На втором этапе мы дополнительно разработали рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование для изучения подходящей скорости титрования инфузии. Изучали влияние титруемой индукции при скоростях инфузии 2 мг/кг/мин, 1 мг/кг/мин и 0,5 мг/кг/мин на гемодинамику, активность мозга, концентрацию пропофола в крови и реакцию на стресс. Мы обнаружили, что все три метода титрования позволяют достичь необходимой глубины анестезии для интубации трахеи. В группе с дозой 0,5 мг/кг/мин наблюдалась более стабильная кривая концентрации пропофола в крови, меньшая частота гипотонии и низкий BIS во время индукционного периода, более низкий уровень стресса и более короткое время восстановления после операции. На основании исследования мы обнаружили, что В группе с дозой 0,5 мг/кг/мин частота развития гипотонии по-прежнему составляла 25,3%, при этом доля случаев со средним артериальным давлением <65 мм рт. ст. достигала 47,3%. Поэтому мы предполагаем, что принятие показателя OAA/S, равного 2, в качестве конечной точки титрования может быть более разумным.

Целью данного исследования является сравнение различий между использованием различных показателей OAA/S и значений BIS для определения титрованного введения пропофола во время индукционного периода общей анестезии. Мы стремимся изучить разумную и осуществимую конечную точку титрования пропофола, чтобы снизить частоту гипотонии во время индукции, поддерживать стабильные периоперационные показатели жизнедеятельности и способствовать быстрому послеоперационному восстановлению.

Протокол предполагает плановый набор 258 пациентов, которым предстоит операция под интубацией трахеи и общей анестезией. Они будут случайным образом разделены на 3 группы по 86 пациентов в каждой согласно таблице случайных чисел. Во время индукции анестезии оператор помпы корректирует скорость пропофола 0,5 мг/кг/мин в зависимости от группы конвертов (группы O, T, B), титруя до соответствующих конечных точек (оценка OAA/S 1, OAA /S балл 2, BIS ≤ 60). Затем поддерживающую дозу пропофола изменят на 2–4 мг/кг/ч в сочетании с ремифентанилом 2 мкг/кг и рокуронием 0,6 мг/кг. Интубацию трахеи начинают через 2 минуты после введения миорелаксанта. Исследователи будут наблюдать гемодинамические изменения и активность ЭЭГ на протяжении всего процесса, корректируя лекарства для поддержания стабильной гемодинамики в максимально возможной степени.

После подтверждения успешной интубации трахеи исследователи проведут участникам аппаратную вентиляцию легких и проведут полную внутривенную анестезию (TIVA) с пропофолом, ремифентанилом и цис-атракурием. Во время операции ремифентанил будет вводиться с постоянной скоростью 0,2 мкг/кг/мин, а пропофол будет вводиться с переменной скоростью 2-8 мг/кг/ч (скорость введения насоса будет регулироваться в зависимости от артериального давления и BIS и дозу ремифентанила можно скорректировать при необходимости) для поддержания BIS на уровне 40-60. Инфузионная терапия будет проводиться в соответствии с гемодинамикой участников и интраоперационными условиями. После экстубации участники будут отправлены в палату послеоперационного восстановления; Контрольный визит будет осуществлен на следующий день, а повторный визит по телефону будет проведен на 30-й день.

Исследователи записывали показатели качества восстановления (Qor-15) в предоперационный день для каждого участника, показатели предоперационной тревоги (ВАШ) при поступлении; максимальное и минимальное артериальное давление во время индукции анестезии, значения BIS, соответствующие различным показателям OAAS, и самое низкое значение BIS во время индукции. и соответствующее время титрования пропофола до показателей OAA/S; общие дозы пропофола, ремифентанила, рокурония и вазопрессоров во время индукции; размер зрачка и оценка рефлексов в четырех временных точках (перед сном, в конечной точке титрования, перед интубацией, после интубации); мониторинг слуховых вызванных потенциалов (АВП) и электроэнцефалограммы перед введением пропофола и в конечной точке титрования; забор крови в трех временных точках (до индукции, конечная точка титрования, через 30 секунд после интубации трахеи) для определения глюкозы и показателей стресса, катехоламинов (адреналин, норадреналин); послеоперационная оценка интраоперационной осведомленности и послеоперационной памяти, а также сердечно-сосудистые события в течение 30 дней после операции, зарегистрированные с помощью показателей качества восстановления (Qor-15).

Параметры, регистрируемые во время индукции, включают систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), значение BIS, параметры сердечной функции [вариабельность сердечного ритма (ВСР), ударный объем (УО). ), ударный индекс (SVI), сердечный выброс (CO), сердечный индекс (CI)), параметры доставки кислорода (доставка кислорода (DO2), индекс доставки кислорода (DO2I)), параметры периферического сосудистого сопротивления [системное сосудистое сопротивление (SVR) , индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI)], параметры объема [вариация ударного объема (SVV), вариация пульсового давления (PPV), увеличение ударного объема (SV)], параметры слухового вызванного потенциала [слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (BAEP): латентность и амплитуда волн III, V; средние латентные слуховые вызванные потенциалы (МСВП): латентность и амплитуда волн Па, Nb] и параметры ЭЭГ (спектр мощности β, α, θ и σ мозговые волны).

Слепой дизайн: после назначения мер вмешательства для субъектов и исследователей (главный исследователь, главный анестезиолог, врач отделения послеоперационной помощи, врач послеоперационного наблюдения) применяется ослепление. Главный исследователь исследовательской группы генерирует номера распределения и набирает участников. Во время индукции конкретная группа пациентов, находящихся под анестезией, неизвестна, и каждый пациент получает полную оценку показателей OAA/S.

Исследовательская группа поручает анестезиологу, отвечающему за настройку инфузионного насоса: заранее собрать экспериментальные конверты у ассистента, настроить инфузионный насос, расположить насос вдали от основных наблюдателей и главного анестезиолога и скорректировать введение пропофола на основе группировки. , в сочетании с оценками главного исследователя или значениями BIS. При достижении конечной точки титрования введение пропофола прекращают, затем назначают поддерживающие дозы и назначают ремифентанил и рокуроний. Регистрируют дозы пропофола и время индукции. Во время индукции анестезиолог следует инструкциям ведущего исследователя о введении дополнительных вазопрессоров или пропофола и не участвует в послеоперационном наблюдении.