Observação sobre a administração de propofol em diferentes pontos finais de titulação (OAPDTE)

O propofol pode induzir rapidamente o sono em pacientes, criando condições favoráveis ​​para a intubação traqueal, e é amplamente utilizado para a indução de anestesia geral para intubação traqueal. No entanto, a sua desvantagem proeminente é a depressão circulatória. Na prática clínica, o propofol ainda é comumente administrado para a indução da anestesia geral como um único bolus intravenoso na dose recomendada (2-2,5 mg/kg). Este método não leva em consideração as diferenças individuais e causa facilmente hipotensão. Além disso, em alguns casos, é utilizada infusão alvo-controlada sob monitoramento do BIS. No entanto, esta abordagem requer elevados padrões de equipamento, tem aplicabilidade clínica limitada e ainda há controvérsia sobre se o modelo alvo-controlado reflete com precisão a concentração de propofol no sangue ou no tecido cerebral. Um estudo retrospectivo de 2020 realizado por Eric Y. et al. mostraram que a dose de indução anestésica de propofol para pacientes idosos não foi ajustada adequadamente de acordo com as recomendações, resultando em uma dose real excessiva. Existem também estudos sobre a administração titulada de propofol, mas os desfechos para a administração titulada ainda não são claros.

A hipotensão durante o período de indução foi identificada como um preditor independente de resultados clínicos adversos. Os primeiros estudos sugeriram que uma pressão arterial média (PAM) <50-55 mmHg ou uma redução na pressão arterial sistólica (PAS) ou PAM em mais de 40-50% da linha de base pode causar disfunção orgânica. Aprofunda-se, o valor mínimo que a hipotensão pode causar danos está aumentando continuamente, e os danos causados ​​pela hipotensão leve são cada vez mais levados a sério. O impacto da hipotensão induzida durante o período de indução nos pacientes está relacionado à gravidade, duração da hipotensão e condição inicial do paciente.

A hipotensão durante o período de indução da anestesia é amplamente evitável e deve ser prevenida. Portanto, encontrar desfechos apropriados para a titulação de propofol pode reduzir a incidência de hipotensão durante o período de indução, o que é de significância significativa para melhorar o prognóstico de pacientes cirúrgicos.

Métodos comuns para monitorar a profundidade da anestesia durante o período de indução da anestesia geral incluem avaliações baseadas em observadores, como a pontuação de Avaliação de Prontidão/Sedação do Observador (OAA/S) e avaliações baseadas em máquina, como a pontuação do Índice Bispectral (BIS). .

O escore OAA/S é uma ferramenta de observação clínica comumente usada, simples e conveniente de operar, não exigindo equipamento adicional. Avalia principalmente a profundidade da sedação, dando comandos verbais e estímulos táteis ao paciente. Vários estudos demonstraram que ele se correlaciona estreitamente com índices baseados em máquinas para monitorar a profundidade da anestesia, como o BIS e o Índice de Consciência (IOC). Sendo um método simples e econômico para monitorar a profundidade da anestesia, o escore OAA/S está intimamente relacionado às manifestações clínicas e é particularmente adequado para monitorar a profundidade da anestesia durante o período de indução.

BIS (Índice Bispectral) é um parâmetro quantitativo do eletroencefalograma (EEG) que transforma as características de frequência, amplitude e fase do EEG por meio da transformação rápida de Fourier, fornecendo um valor numérico entre 0 (estado suprimido) e 100 (estado acordado) para quantificar diferentes profundezas da anestesia. No entanto, o valor do BIS é influenciado por vários fatores; os bloqueadores neuromusculares podem interferir nas leituras do BIS, enquanto o esmolol e a epinefrina podem aumentar as leituras do BIS. Alguns estudos demonstraram que o monitoramento do BIS não reduz a consciência intraoperatória e a quantidade de agentes anestésicos utilizados. Como o cálculo e a análise dos dados do EEG exigem tempo, há um atraso de aproximadamente 30,09 ± 18,73 segundos no monitoramento da profundidade da anestesia com o BIS. Portanto, o BIS apresenta limitações no monitoramento da profundidade da anestesia.

Atualmente, muitos estudos utilizam o BIS para monitorar a profundidade da anestesia durante a cirurgia. Algumas pesquisas mostraram que a administração titulada de propofol com base no monitoramento do BIS (40-60) durante o período de indução da anestesia geral não difere na dosagem de propofol e na incidência de hipotensão em comparação com a administração convencional de dose única. Isto leva à pergunta crítica: o BIS é uma medida apropriada para avaliar a profundidade da anestesia durante o período de indução da anestesia geral? Na primeira fase de nossa pesquisa anterior, propusemos uma estratégia de dosagem individualizada para infusão lenta de propofol em taxa constante, usando um escore OAA/S de 1 como ponto final da titulação. Através de um ensaio clínico randomizado comparando os efeitos hemodinâmicos da infusão lenta de propofol (1 mg/kg/min) versus a administração tradicional em dose única (2 mg/kg, 250 mg/min) durante o período de indução da anestesia geral, encontramos que a administração titulada de propofol não apenas mitigou a extensão da redução da pressão arterial, mas também diminuiu a quantidade total de propofol necessária durante a fase de indução.

Na segunda fase, projetamos ainda um ensaio duplo-cego randomizado e controlado para explorar a taxa de infusão de titulação apropriada. Estudamos os efeitos da indução titulada em taxas de infusão de 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min e 0,5 mg/kg/min na hemodinâmica, atividade cerebral, concentração sanguínea de propofol e resposta ao estresse. Descobrimos que todos os três métodos de titulação alcançaram a profundidade necessária de anestesia para intubação traqueal. O grupo de 0,5 mg/kg/min apresentou curva de concentração sanguínea de propofol mais estável, menor incidência de hipotensão e baixo BIS durante o período de indução, menores níveis de estresse e menor tempo de recuperação após a cirurgia. O grupo de 0,5 mg/kg/min ainda teve uma incidência de hipotensão de 25,3%, com a proporção de casos com pressão arterial média <65 mmHg chegando a 47,3%. Portanto, levantamos a hipótese de que a adoção de uma pontuação OAA/S de 2 como ponto final da titulação pode ser mais razoável.

Este estudo tem como objetivo comparar as diferenças entre o uso de diferentes escores OAA/S e valores do BIS para orientar a administração titulada de propofol durante o período de indução da anestesia geral. Procuramos explorar um ponto final de titulação razoável e viável para propofol para reduzir a incidência de hipotensão durante a indução, manter sinais vitais perioperatórios estáveis ​​​​e facilitar a rápida recuperação pós-operatória.

O protocolo envolve uma inscrição planejada de 258 pacientes agendados para cirurgia sob intubação traqueal e anestesia geral. Eles serão divididos aleatoriamente em 3 grupos de 86 pacientes cada de acordo com uma tabela de números aleatórios. Durante a indução da anestesia, o operador da bomba ajustará o propofol a uma taxa de 0,5 mg/kg/min com base no grupo envelope (Grupos O, T, B), titulando até os respectivos endpoints (pontuação OAA/S de 1, OAA /S pontuação 2, BIS ≤ 60). O propofol será então ajustado para uma dose de manutenção de 2-4 mg/kg/h, combinado com remifentanil 2 ug/kg e rocurônio 0,6 mg/kg. A intubação traqueal começará 2 minutos após a administração do relaxante muscular. Os pesquisadores observarão as alterações hemodinâmicas e a atividade do EEG ao longo do processo, ajustando os medicamentos para manter a hemodinâmica estável tanto quanto possível.

Depois de confirmar o sucesso da intubação traqueal, os investigadores darão aos participantes ventilação controlada por máquina, e a anestesia intravenosa total (TIVA) será administrada com propofol, remifentanil e cis-atracúrio. Durante a operação, o remifentanil será injetado com taxa constante de 0,2ug/kg/min, e o propofol será injetado com taxa flutuante de 2-8mg/kg/h (a taxa de injeção da bomba será ajustada de acordo com a pressão arterial e BIS, e a taxa de remifentanil pode ser ajustada se necessário) para manter o BIS entre 40-60. A fluidoterapia será realizada de acordo com a hemodinâmica e intraoperatória dos participantes. condições. Após a extubação, os participantes serão encaminhados para a sala de recuperação pós-operatória; uma visita de acompanhamento será realizada no dia seguinte e uma consulta de retorno por telefone será realizada no 30º dia.

Os pesquisadores registraram as pontuações da Qualidade de Recuperação (Qor-15) no dia pré-operatório para cada participante, pontuações de ansiedade pré-operatória (VAS) na entrada; pressão arterial máxima e mínima durante a indução da anestesia, valores do BIS correspondentes aos diferentes escores da OAAS e o menor valor do BIS durante a indução. e tempos correspondentes de titulação de propofol aos escores OAA/S; doses totais de propofol, remifentanil, rocurônio e vasopressores durante a indução; avaliações do tamanho da pupila e dos reflexos em quatro momentos (antes de dormir, no ponto final da titulação, antes da intubação, após a intubação); potenciais evocados auditivos (AEP) e monitoramento de eletroencefalograma antes da administração de propofol e no final da titulação; coletas de sangue em três momentos (pré-indução, ponto final da titulação, 30 segundos pós-intubação traqueal) para glicose e indicadores de estresse catecolaminas (epinefrina, norepinefrina); avaliação pós-operatória da consciência intraoperatória e memória pós-operatória e eventos cardiovasculares dentro de 30 dias de pós-operatório registrados com pontuações de Qualidade de Recuperação (Qor-15).

Os parâmetros registrados durante a indução incluem pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), valor do BIS, parâmetros de função cardíaca [variabilidade da frequência cardíaca (VFC), volume sistólico (SV). ), índice de acidente vascular cerebral (SVI), débito cardíaco (DC), índice cardíaco (IC)), parâmetros de fornecimento de oxigênio (fornecimento de oxigênio (DO2), índice de fornecimento de oxigênio (DO2I)], parâmetros de resistência vascular periférica [resistência vascular sistêmica (RVS) , índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)], parâmetros de volume [variação do volume sistólico (VVS), variação da pressão de pulso (VPP), aumento do volume sistólico (VS)], parâmetros de potenciais evocados auditivos [potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE): latência e amplitude das ondas III, V; potenciais evocados auditivos de média latência (MLAEP): latência e amplitude das ondas Pa, Nb] e parâmetros EEG (espectro de potência das ondas cerebrais β, α, θ e σ).

Design cego: após a atribuição de medidas de intervenção, o cegamento é implementado para sujeitos e pesquisadores (investigador principal, anestesiologista principal, médico da unidade de recuperação pós-anestésica, médico de acompanhamento pós-operatório). O investigador principal da equipe de pesquisa gera números de alocação e recruta participantes. Durante a indução, o agrupamento específico de pacientes anestesiados é desconhecido e cada paciente recebe uma avaliação completa dos escores OAA/S.

A equipe de pesquisa instrui o anestesista encarregado de ajustar a bomba de infusão para: coletar antecipadamente os envelopes experimentais do assistente de pesquisa, configurar a bomba de infusão, posicionar a bomba longe dos observadores primários e do anestesista principal e ajustar a administração de propofol com base no agrupamento , combinado com avaliações do investigador principal ou valores do BIS. A administração de propofol é interrompida ao atingir o ponto final da titulação, seguida de doses de manutenção, e é administrada a administração de remifentanil e rocurônio. As doses de propofol e os tempos de indução são registrados. Durante a indução, o anestesiologista segue as instruções do investigador principal para administrar vasopressores adicionais ou propofol e não participa das tarefas de acompanhamento pós-operatório.