다양한 적정 종점에서의 프로포폴 투여에 대한 관찰 (OAPDTE)

프로포폴은 환자의 수면을 빠르게 유도하여 기관 삽관에 유리한 조건을 조성할 수 있으며, 기관 삽관을 위한 전신 마취 유도에 널리 사용됩니다. 그러나 가장 큰 단점은 순환기 장애입니다. 임상 실무에서 프로포폴은 전신 마취 유도를 위해 권장 용량(2~2.5mg/kg)의 단일 정맥 볼루스로 여전히 일반적으로 투여됩니다. 이 방법은 개인차를 고려하지 않아 저혈압을 일으키기 쉽다. 또한 경우에 따라 BIS 모니터링 하의 표적 제어 주입이 사용됩니다. 그러나 이 접근법은 높은 수준의 장비가 필요하고 임상 적용성이 제한적이며 표적 제어 모델이 혈액이나 뇌 조직의 프로포폴 농도를 정확하게 반영하는지 여부에 대한 논란이 여전히 남아 있습니다. Eric Y. et al의 2020년 후향적 연구. 노인환자에 대한 프로포폴의 마취유도 용량이 권고사항에 따라 적절하게 조절되지 않아 실제 투여량이 과다한 것으로 나타났다. 프로포폴의 적정투여에 관한 연구도 있으나 적정투여의 종말점은 아직 불분명하다.

유도 기간 동안의 저혈압은 불리한 임상 결과의 독립적인 예측 변수로 확인되었습니다. 초기 연구에서는 평균 동맥압(MAP)이 50~55mmHg 미만이거나 수축기 혈압(SBP) 또는 MAP가 기준선보다 40~50% 이상 감소하면 장기 기능 장애가 발생할 수 있다고 제안했습니다. 저혈압의 위험에 대한 연구에서는 심화됨에 따라 저혈압이 손상을 일으킬 수 있는 최소값은 지속적으로 증가하고 있으며, 경미한 저혈압으로 인한 피해가 점점 더 심각하게 여겨지고 있습니다. 유도 기간 동안 유도된 저혈압이 환자에게 미치는 영향은 중증도, 저혈압 지속 기간 및 환자의 기본 상태와 관련됩니다.

마취 유도 기간 중 저혈압은 대부분 예방이 가능하며 예방해야 합니다. 따라서 프로포폴 적정의 적절한 종말점을 찾는 것은 유도기간 중 저혈압 발생률을 감소시킬 수 있으며, 이는 수술환자의 예후 개선에 중요한 의미를 갖는다.

전신 마취 유도 기간 동안 마취 깊이를 모니터링하는 일반적인 방법에는 관찰자의 주의력/진정 평가(OAA/S) 점수와 같은 관찰자 기반 평가와 BIS(Bispectral Index) 점수와 같은 기계 기반 평가가 포함됩니다. .

OAA/S 점수는 일반적으로 사용되는 임상 관찰 도구로 작동이 간단하고 편리하며 추가 장비가 필요하지 않습니다. 주로 환자에게 구두 명령과 촉각 자극을 주어 진정 정도를 평가합니다. 다양한 연구에 따르면 BIS 및 의식 지수(IOC)와 같은 마취 깊이를 모니터링하기 위한 기계 기반 지수와 밀접한 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 마취 깊이를 모니터링하기 위한 간단하고 비용 효율적인 방법인 OAA/S 점수는 임상 증상과 밀접하게 관련되어 있으며 마취 유도 기간 동안 마취 깊이를 모니터링하는 데 특히 적합합니다.

BIS(Bispectral Index)는 고속 푸리에 변환을 통해 뇌파의 주파수, 진폭, 위상 특성을 변환하는 정량적 뇌전도(EEG) 매개변수로, 0(억제 상태)부터 100(깨어 있는 상태) 사이의 수치를 제공하여 뇌파의 차이를 정량화합니다. 마취의 깊이. 그러나 BIS 값은 다양한 요인에 의해 영향을 받습니다. 신경근 차단제는 BIS 판독을 방해할 수 있는 반면 에스몰롤과 에피네프린은 BIS 판독을 증가시킬 수 있습니다. 일부 연구에서는 BIS 모니터링이 수술 중 인식과 사용된 마취제의 양을 감소시키지 않는 것으로 나타났습니다. EEG 데이터의 계산 및 분석에는 시간이 필요하기 때문에 BIS를 사용하여 마취 깊이를 모니터링하는 데 약 30.09 ± 18.73초의 지연이 있습니다. 따라서 BIS는 마취 깊이를 모니터링하는 데 한계가 있습니다.

현재 많은 연구에서 수술 중 마취 깊이를 모니터링하기 위해 BIS를 사용합니다. 일부 연구에서는 전신마취 유도기 동안 BIS 모니터링(40-60)을 기반으로 프로포폴 적정 투여가 기존 단회 투여와 비교하여 프로포폴 용량 및 저혈압 발생률에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 이는 다음과 같은 중요한 질문을 촉발합니다. BIS가 전신 마취 유도 기간 동안 마취 깊이를 평가하는 데 적합한 측정 방법입니까? 이전 연구의 첫 번째 단계에서 우리는 OAA/S 점수 1을 적정 종점으로 사용하여 프로포폴의 느린 정속도 주입을 위한 개별화된 투여 전략을 제안했습니다. 전신마취 유도 기간 동안 프로포폴을 천천히 주입하는 방법(1 mg/kg/min)과 전통적인 단회 투여 방법(2 mg/kg, 250 mg/min)의 혈역학적 효과를 비교한 무작위대조시험을 통해, 프로포폴의 적정 투여는 혈압 강하 정도를 완화시켰을 뿐만 아니라 유도 단계에서 필요한 프로포폴의 전체 양을 감소시켰다.

두 번째 단계에서는 적절한 주입 속도를 탐색하기 위해 무작위 대조 이중 맹검 시험을 추가로 설계했습니다. 우리는 2mg/kg/min, 1mg/kg/min, 0.5mg/kg/min의 주입 속도에서 적정 유도가 혈역학, 뇌 활동, 프로포폴의 혈중 농도 및 스트레스 반응에 미치는 영향을 연구했습니다. 우리는 세 가지 적정 방법 모두 기관 삽관에 필요한 마취 깊이를 달성했음을 발견했습니다. 0.5 mg/kg/min 투여군은 프로포폴의 혈중농도곡선이 보다 안정적이고, 유도기간 동안 저혈압 발생률 및 BIS가 낮고, 스트레스 수준이 낮으며, 수술 후 회복시간도 짧은 것으로 나타났다. 연구 결과에 따르면, 0.5mg/kg/min 투여군에서는 여전히 저혈압 발생률이 25.3%였으며, 평균 동맥압이 65mmHg 미만인 경우의 비율은 47.3%에 달했습니다. 따라서 우리는 OAA/S 점수 2를 적정 종점으로 채택하는 것이 더 합리적일 수 있다고 가정합니다.

본 연구의 목적은 전신마취 유도 기간 동안 프로포폴의 적정 투여를 안내하기 위해 서로 다른 OAA/S 점수와 BIS 값을 사용하는 것의 차이를 비교하는 것입니다. 우리는 유도 중 저혈압 발생률을 줄이고 수술 전후 활력 징후를 안정적으로 유지하며 수술 후 빠른 회복을 촉진하기 위해 프로포폴에 대한 합리적이고 실행 가능한 적정 종점을 탐구하려고 합니다.

이 프로토콜에는 기관 삽관 및 전신 마취 하에 수술이 예정된 258명의 환자가 등록될 계획입니다. 그들은 난수표에 따라 각각 86명의 환자로 구성된 3개 그룹으로 무작위로 나누어집니다. 마취를 유도하는 동안 펌프 작동자는 엔벨로프 그룹(그룹 O, T, B)을 기준으로 프로포폴을 0.5 mg/kg/min의 속도로 조정하고 해당 종말점(OAA/S 점수 1, OAA)에 맞게 적정합니다. /S 점수 2, BIS ≤ 60). 그런 다음 프로포폴을 2~4mg/kg/h의 유지 용량으로 조정하고 레미펜타닐 2ug/kg 및 로쿠로늄 0.6mg/kg을 병용합니다. 기관 삽관은 근육 이완제 투여 후 2분 후에 시작됩니다. 연구자들은 과정 전반에 걸쳐 혈역학적 변화와 EEG 활동을 관찰하고 가능한 한 안정적인 혈역학을 유지하기 위해 약물을 조정합니다.

기관 삽관 성공을 확인한 후 연구자는 참가자에게 기계 제어 환기를 실시하고 프로포폴, 레미펜타닐, 시스-아트라큐륨을 포함한 전체 정맥 마취(TIVA)를 실시합니다. 수술 중 레미펜타닐은 0.2ug/kg/min의 일정한 속도로 주입하고, 프로포폴은 2~8mg/kg/h의 변동속도로 주입합니다. (펌프 주입속도는 혈압과 혈압에 따라 조절됩니다.) BIS, 필요에 따라 레미펜타닐의 비율을 조정할 수 있음) BIS를 40-60 사이로 유지합니다. 수액 요법은 참가자의 혈역학 및 수술 중 상태에 따라 수행됩니다. 발관 후 참가자는 수술 후 회복실로 보내집니다. 다음날 후속 방문이 이루어지며, 30일째에 전화 재방문이 이루어집니다.

연구자들은 각 참가자의 수술 전 회복 품질(Qor-15) 점수, 수술 전 불안(VAS) 점수를 기록했습니다. 마취 유도 중 최대 및 최소 혈압, 다양한 OAAS 점수에 해당하는 BIS 값 및 마취 유도 중 가장 낮은 BIS 값. 및 OAA/S 점수에 대한 프로포폴 적정의 상응하는 시간; 유도 동안 프로포폴, 레미펜타닐, 로쿠로늄 및 혈관수축제의 총 용량; 4가지 시점(수면 전, 적정 종료 시점, 삽관 전, 삽관 후)에서 동공 크기 및 반사 평가; 프로포폴 투여 전과 적정 종료 시점에서 청각 유발 전위(AEP) 및 뇌파 모니터링; 포도당 및 스트레스 지표인 카테콜아민(에피네프린, 노르에피네프린)에 대해 세 가지 시점(유도 전, 적정 종료점, 기관 삽관 후 30초)에 혈액을 채취합니다. 수술 중 인식, 수술 후 기억, 수술 후 30일 이내의 심혈관 사건에 대한 수술 후 평가를 회복 품질(Qor-15) 점수로 기록했습니다.

유도 중에 기록된 매개변수에는 수축기 혈압(SBP), 확장기 혈압(DBP), 평균 동맥압(MAP), 심박수(HR), BIS 값, 심장 기능 매개변수[심박수 변이도(HRV), 뇌졸중량(SV)이 포함됩니다. ), 뇌졸중 지수(SVI), 심박출량(CO), 심박수 지수(CI)), 산소 전달 매개변수(산소 전달(DO2), 산소 전달 지수(DO2I)], 말초 혈관 저항 매개변수[전신 혈관 저항(SVR), 전신 혈관 저항 지수(SVRI)], 용적 매개변수[박출량 변화(SVV), 맥압 변화(PPV), 박출량 증가(SV)], 청각 유발 전위 매개변수[뇌간 청각 유발 전위(BAEP):파동 III, V의 잠복기 및 진폭; MLAEP(중간 잠복기) 청각 유발 전위(MLAEP): 파동 Pa, Nb] 및 EEG 매개변수의 잠복기 및 진폭 (β, α, θ 및 σ 뇌파의 파워 스펙트럼).

눈가림 설계: 중재 방법을 할당한 후 피험자와 연구원(주 연구자, 주 마취과 의사, 마취 후 치료실 의사, 수술 후 후속 의사)에 대해 눈가림을 시행합니다. 연구팀의 수석 연구자는 할당 번호를 생성하고 참가자를 모집합니다. 마취 유도 중에는 마취 환자의 특정 그룹을 알 수 없으며 각 환자는 OAA/S 점수에 대한 완전한 평가를 받습니다.

연구팀은 주입펌프 조정을 담당하는 마취과의사에게 연구조교로부터 실험 봉투를 미리 수집하고, 주입펌프를 설정하고, 주 관찰자와 주 마취과의사로부터 펌프를 멀리 위치시키고, 그룹화에 따라 프로포폴 투여량을 조정하도록 지시한다. , 수석 조사관의 평가 또는 BIS 값과 결합됩니다. 적정종료점에 도달하면 프로포폴 투여를 중단하고 유지용량을 투여하며 레미펜타닐과 로쿠로늄을 투여한다. 프로포폴의 투여량과 유도시간이 기록됩니다. 마취 유도 과정에서 마취과 의사는 추가 혈관수축제나 프로포폴을 투여하기 위해 수석 연구자의 지시를 따르고 수술 후 후속 작업에는 참여하지 않습니다.