Observasjon om administrering av propofol ved forskjellige titreringsendepunkter (OAPDTE)

Propofol kan raskt indusere søvn hos pasienter, skape gunstige forhold for trakeal intubasjon, og er mye brukt for induksjon av generell anestesi for trakeal intubasjon. Imidlertid er dens fremtredende ulempe sirkulasjonsdepresjon. I klinisk praksis administreres propofol fortsatt vanligvis for induksjon av generell anestesi som en enkelt intravenøs bolus ved anbefalt dose (2-2,5 mg/kg). Denne metoden tar ikke hensyn til individuelle forskjeller og forårsaker lett hypotensjon. I tillegg brukes målstyrt infusjon under BIS-overvåking i noen tilfeller. Denne tilnærmingen krever imidlertid høye standarder for utstyr, har begrenset klinisk anvendelighet, og det er fortsatt uenighet om den målkontrollerte modellen nøyaktig gjenspeiler konsentrasjonen av propofol i blod eller hjernevev. En retrospektiv studie fra 2020 av Eric Y. et al. viste at anestesiinduksjonsdosen av propofol for eldre pasienter ikke var tilstrekkelig justert i henhold til anbefalingene, noe som resulterte i en for høy faktisk dose. Det finnes også studier på titrert administrering av propofol, men endepunktene for titrert administrering er fortsatt uklare.

Hypotensjon under induksjonsperioden har blitt identifisert som en uavhengig prediktor for uønskede kliniske utfall. Tidlige studier antydet at et gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) på <50-55 mmHg eller en reduksjon i systolisk blodtrykk (SBP) eller MAP med mer enn 40-50 % fra baseline kan forårsake organdysfunksjon. Som forskning på farene ved hypotensjon blir dypere, minimumsverdien som hypotensjon kan forårsake skade øker kontinuerlig, og skaden forårsaket av mild hypotensjon blir i økende grad tatt på alvor. Virkningen av indusert hypotensjon under induksjonsperioden på pasienter er relatert til alvorlighetsgraden, varigheten av hypotensjonen og pasientens baseline-tilstand.

Hypotensjon under induksjonsperioden for anestesi kan i stor grad forebygges og bør forebygges. Derfor kan det å finne passende endepunkter for propofoltitrering redusere forekomsten av hypotensjon i induksjonsperioden, noe som er av vesentlig betydning for å forbedre prognosen til kirurgiske pasienter.

Vanlige metoder for å overvåke dybden av anestesi under induksjonsperioden for generell anestesi inkluderer observatørbaserte evalueringer, for eksempel Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) score, og maskinbaserte evalueringer, for eksempel Bispectral Index (BIS) poengsum. .

OAA/S-skåren er et ofte brukt klinisk observasjonsverktøy som er enkelt og praktisk å betjene, og krever ikke tilleggsutstyr. Den vurderer hovedsakelig dybden av sedasjon ved å gi verbale kommandoer og taktile stimuli til pasienten. Ulike studier har vist at det korrelerer tett med maskinbaserte indekser for å overvåke dybden av anestesi, slik som BIS og Index of Consciousness (IOC). Som en enkel, kostnadseffektiv metode for å overvåke anestesidybden, er OAA/S-skåren nært knyttet til kliniske manifestasjoner og er spesielt egnet for å overvåke anestesidybden i induksjonsperioden.

BIS (Bispectral Index) er en kvantitativ elektroencefalogram (EEG) parameter som transformerer frekvens, amplitude og fasekarakteristikk til EEG gjennom rask Fourier-transformasjon, og gir en numerisk verdi mellom 0 (undertrykt tilstand) og 100 (våken tilstand) for å kvantifisere forskjellige dybder av anestesi. Imidlertid påvirkes BIS-verdien av ulike faktorer; nevromuskulære blokkere kan forstyrre BIS-avlesningene, mens esmolol og epinefrin kan øke BIS-avlesningene. Noen studier har vist at BIS-overvåking ikke reduserer intraoperativ bevissthet og mengden av anestesimidler som brukes. Siden beregning og analyse av EEG-data krever tid, er det en forsinkelse på ca. 30,09 ± 18,73 sekunder i overvåking av anestesidybden med BIS. Derfor har BIS begrensninger i å overvåke dybden av anestesi.

For tiden bruker mange studier BIS for å overvåke dybden av anestesi under operasjonen. Noe forskning har vist at titrert administrering av propofol basert på BIS-overvåking (40-60) under induksjonsperioden for generell anestesi ikke skiller seg i propofoldosering og forekomst av hypotensjon sammenlignet med konvensjonell enkeltdoseadministrasjon. Dette fører til den kritiske henvendelsen: Er BIS et hensiktsmessig tiltak for å vurdere dybden av anestesi under induksjonsperioden for generell anestesi? I den første fasen av vår tidligere forskning foreslo vi en individualisert doseringsstrategi for langsom konstanthastighetsinfusjon av propofol, ved å bruke en OAA/S-score på 1 som titreringsendepunkt. Gjennom en randomisert kontrollert studie som sammenlignet de hemodynamiske effektene av langsom infusjon av propofol (1 mg/kg/min) versus tradisjonell enkeltdoseadministrasjon (2 mg/kg, 250 mg/min) under induksjonsperioden med generell anestesi, fant vi at den titrerte administreringen av propofol ikke bare reduserte omfanget av blodtrykksreduksjon, men også reduserte den totale mengden propofol som var nødvendig under induksjonsfasen.

I den andre fasen utformet vi videre en randomisert kontrollert dobbeltblind studie for å utforske passende titreringsinfusjonshastighet. Vi studerte effekten av titrert induksjon ved infusjonshastigheter på 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min og 0,5 mg/kg/min på hemodynamikk, hjerneaktivitet, blodkonsentrasjon av propofol og stressrespons. Vi fant at alle tre titreringsmetodene oppnådde den nødvendige anestesidybden for trakeal intubasjon. 0,5 mg/kg/min-gruppen hadde en mer stabil blodkonsentrasjonskurve av propofol, lavere forekomst av hypotensjon og lav BIS under induksjonsperioden, lavere stressnivåer og kortere restitusjonstid etter operasjonen. Basert på forskningen fant vi at 0,5 mg/kg/min gruppe hadde fortsatt 25,3 % forekomst av hypotensjon, med andelen tilfeller med gjennomsnittlig arterielt trykk <65 mmHg så høy som 47,3 %. Derfor antar vi at det kan være mer fornuftig å bruke en OAA/S-score på 2 som titreringsendepunkt.

Denne studien tar sikte på å sammenligne forskjellene mellom å bruke ulike OAA/S-skårer og BIS-verdier for å veilede titrert administrering av propofol under induksjonsperioden for generell anestesi. Vi søker å utforske et rimelig og gjennomførbart endepunkt for titrering for propofol for å redusere forekomsten av hypotensjon under induksjon, opprettholde stabile perioperative vitale tegn og lette rask postoperativ utvinning.

Protokollen innebærer en planlagt innrullering av 258 pasienter som er planlagt for operasjon under trakeal intubasjon og generell anestesi. De vil bli tilfeldig delt inn i 3 grupper på 86 pasienter hver i henhold til en tilfeldig talltabell. Under induksjon av anestesi vil pumpeoperatøren justere propofol med en hastighet på 0,5 mg/kg/min basert på konvoluttgruppen (Grupper O, T, B), titrere til de respektive endepunktene (OAA/S-score på 1, OAA /S-score på 2, BIS ≤ 60). Propofol vil deretter justeres til en vedlikeholdsdose på 2-4 mg/kg/t, kombinert med remifentanil 2 ug/kg og rokuronium 0,6 mg/kg. Trakeal intubasjon vil starte 2 minutter etter administrering av muskelavslappende midler. Forskere vil observere hemodynamiske endringer og EEG-aktivitet gjennom hele prosessen, og justere medisiner for å opprettholde stabil hemodynamikk så mye som mulig.

Etter å ha bekreftet vellykket trakeal intubasjon, vil etterforskerne gi deltakerne maskinkontrollert ventilasjon, og total intravenøs anestesi (TIVA) vil bli gitt med propofol, remifentanil og cis-atracurium. Under operasjonen vil remifentanil injiseres med en konstant hastighet på 0,2 ug/kg/min, og propofol injiseres med en svingende hastighet på 2-8 mg/kg/t (pumpeinjeksjonshastigheten vil bli justert i henhold til blodtrykk og BIS, og raten av remifentanil kan justeres om nødvendig) for å opprettholde BIS mellom 40-60. Væskebehandling vil bli utført i henhold til deltakernes hemodynamikk og intraoperative forhold. Etter ekstubering vil deltakerne bli sendt til postoperativ utvinningsrom; et oppfølgingsbesøk vil bli utført neste dag, og et telefongjenbesøk vil bli utført den 30. dagen.

Forskere registrerte preoperativ dag Recovery Quality (Qor-15) score for hver deltaker, preoperativ angst (VAS) score ved innreise; maksimum og minimum blodtrykk under anestesi-induksjon, BIS-verdier som tilsvarer ulike OAAS-skårer og laveste BIS-verdi under induksjon. og tilsvarende tider for propofol-titrering til OAA/S-skåre; totale doser av propofol, remifentanil, rokuronium og vasopressorer under induksjon; pupillstørrelse og refleksvurderinger ved fire tidspunkter (før søvn, ved titreringsendepunkt, før intubasjon, etter intubasjon); auditive evoked potentials (AEP) og elektroencefalogramovervåking før propofoladministrasjon og ved titreringsendepunkt; blodtap på tre tidspunkter (pre-induksjon, titreringsendepunkt, 30 sekunder post-trakeal intubasjon) for glukose og stressindikatorer katekolaminer (epinefrin, noradrenalin); postoperativ vurdering av intraoperativ bevissthet og postoperativ hukommelse, og kardiovaskulære hendelser innen 30 dager postoperativt registrert med Recovery Quality (Qor-15) score.

Parametre registrert under induksjon inkluderer systolisk blodtrykk (SBP), diastolisk blodtrykk (DBP), gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), hjertefrekvens (HR), BIS-verdi, hjertefunksjonsparametere [hjertefrekvensvariabilitet (HRV), slagvolum (SV) ), slagindeks (SVI), hjertevolum (CO), hjerteindeks (CI)), oksygentilførselsparametere (oksygentilførsel (DO2), oksygentilførselsindeks (DO2I)], perifer vaskulær motstandsparametere [systemisk vaskulær motstand (SVR) , systemisk vaskulær motstandsindeks (SVRI)], volumparametere [slagvolumvariasjon (SVV), pulstrykkvariasjon (PPV), økning i slagvolum (SV)], auditive evoked potential parameters [hjernestamme auditory evoked potentials (BAEP): latens og amplitude av bølger III, V; hørselsfremkalte potensialer (MLAEP): latens og amplitude av bølger Pa, Nb], og EEG-parametere (effektspekter for β, α, θ og σ hjernebølger).

Blindet design: Etter å ha tildelt intervensjonstiltak, iverksettes blinding for forsøkspersoner og forskere (hovedetterforsker, hovedanestesilege, postanestesiavdelingslege, postoperativ oppfølgingslege). Hovedforsker i forskerteamet genererer tildelingstall og rekrutterer deltakere. Under induksjon er den spesifikke grupperingen av anestesipasienter ukjent, og hver pasient får en fullstendig vurdering av OAA/S-skåre.

Forskerteamet instruerer anestesilegen med ansvar for å justere infusjonspumpen til å: samle forsøkskonvolutter fra forskningsassistenten på forhånd, sette opp infusjonspumpen, plassere pumpen vekk fra primærobservatørene og hovedanestesilegen, og justere propofoladministrasjonen basert på gruppering , kombinert med vurderinger fra hovedetterforskeren eller BIS-verdier. Propofol-administrasjonen stoppes når titreringsendepunktet er nådd, etterfulgt av vedlikeholdsdoser, og administrering av remifentanil og rokuronium gis. Dosene av propofol og induksjonstidene registreres. Under induksjon følger anestesilegen instruksjoner fra hovedforskeren om å administrere ytterligere vasopressorer eller propofol og deltar ikke i postoperative oppfølgingsoppgaver.