Observación sobre la administración de propofol en diferentes criterios de valoración (OAPDTE)

El propofol puede inducir rápidamente el sueño en los pacientes, creando condiciones favorables para la intubación traqueal, y se usa ampliamente para la inducción de anestesia general para la intubación traqueal. Sin embargo, su principal inconveniente es la depresión circulatoria. En la práctica clínica, el propofol todavía se administra comúnmente para la inducción de la anestesia general como un único bolo intravenoso a la dosis recomendada (2-2,5 mg/kg). Este método no tiene en cuenta las diferencias individuales y provoca fácilmente hipotensión. Además, en algunos casos se utiliza la infusión controlada por objetivo bajo monitorización BIS. Sin embargo, este enfoque requiere altos estándares de equipo, tiene una aplicabilidad clínica limitada y todavía existe controversia sobre si el modelo controlado por objetivos refleja con precisión la concentración de propofol en la sangre o el tejido cerebral. Un estudio retrospectivo de 2020 realizado por Eric Y. et al. demostraron que la dosis de inducción anestésica de propofol para pacientes de edad avanzada no se ajustó adecuadamente según las recomendaciones, lo que resultó en una dosis real excesiva. También hay estudios sobre la administración titulada de propofol, pero los criterios de valoración para la administración titulada aún no están claros.

La hipotensión durante el período de inducción se ha identificado como un predictor independiente de resultados clínicos adversos. Los primeros estudios sugirieron que una presión arterial media (PAM) de <50-55 mmHg o una reducción de la presión arterial sistólica (PAS) o de la PAM en más del 40-50% desde el inicio puede causar disfunción orgánica. Como investigan los peligros de la hipotensión Se profundiza, el valor mínimo que la hipotensión puede causar daño aumenta continuamente y el daño causado por una hipotensión leve se toma cada vez más en serio. El impacto de la hipotensión inducida durante el período de inducción en los pacientes está relacionado con la gravedad, la duración de la hipotensión y el estado inicial del paciente.

La hipotensión durante el período de inducción de la anestesia se puede prevenir en gran medida y debe prevenirse. Por lo tanto, encontrar criterios de valoración adecuados para la titulación de propofol puede reducir la incidencia de hipotensión durante el período de inducción, lo cual es de importancia significativa para mejorar el pronóstico de los pacientes quirúrgicos.

Los métodos comunes para monitorear la profundidad de la anestesia durante el período de inducción de la anestesia general incluyen evaluaciones basadas en observadores, como la puntuación de Evaluación de alerta/sedación del observador (OAA/S), y evaluaciones basadas en máquinas, como la puntuación del índice biespectral (BIS). .

La puntuación OAA/S es una herramienta de observación clínica de uso común que es simple y conveniente de operar y no requiere equipo adicional. Evalúa principalmente la profundidad de la sedación dando órdenes verbales y estímulos táctiles al paciente. Varios estudios han demostrado que se correlaciona estrechamente con índices basados ​​en máquinas para controlar la profundidad de la anestesia, como el BIS y el Índice de Conciencia (IOC). Como método sencillo y rentable para controlar la profundidad de la anestesia, la puntuación OAA/S está estrechamente relacionada con las manifestaciones clínicas y es particularmente adecuada para controlar la profundidad de la anestesia durante el período de inducción.

BIS (índice biespectral) es un parámetro cuantitativo del electroencefalograma (EEG) que transforma las características de frecuencia, amplitud y fase del EEG mediante una rápida transformación de Fourier, proporcionando un valor numérico entre 0 (estado suprimido) y 100 (estado despierto) para cuantificar diferentes profundidades de la anestesia. Sin embargo, el valor BIS está influenciado por varios factores; los bloqueadores neuromusculares pueden interferir con las lecturas de BIS, mientras que el esmolol y la epinefrina pueden aumentar las lecturas de BIS. Algunos estudios han demostrado que la monitorización BIS no reduce la conciencia intraoperatoria ni la cantidad de agentes anestésicos utilizados. Dado que el cálculo y análisis de los datos del EEG requieren tiempo, hay un retraso de aproximadamente 30,09 ± 18,73 segundos en la monitorización de la profundidad de la anestesia con BIS. Por tanto, BIS tiene limitaciones a la hora de controlar la profundidad de la anestesia.

Actualmente, muchos estudios utilizan BIS para controlar la profundidad de la anestesia durante la cirugía. Algunas investigaciones han demostrado que la administración titulada de propofol basada en la monitorización BIS (40-60) durante el período de inducción de la anestesia general no difiere en la dosis de propofol ni en la incidencia de hipotensión en comparación con la administración convencional de dosis única. Esto suscita la pregunta crítica: ¿Es el BIS una medida apropiada para evaluar la profundidad de la anestesia durante el período de inducción de la anestesia general? En la primera fase de nuestra investigación anterior, propusimos una estrategia de dosificación individualizada para la infusión lenta y constante de propofol, utilizando una puntuación OAA/S de 1 como criterio de valoración de titulación. A través de un ensayo controlado aleatorio que comparó los efectos hemodinámicos de la infusión lenta de propofol (1 mg/kg/min) versus la administración tradicional de dosis única (2 mg/kg, 250 mg/min) durante el período de inducción de la anestesia general, encontramos que la administración titulada de propofol no sólo mitigó el grado de reducción de la presión arterial, sino que también disminuyó la cantidad total de propofol requerida durante la fase de inducción.

En la segunda fase, diseñamos además un ensayo doble ciego controlado aleatorio para explorar la velocidad de infusión de titulación adecuada. Estudiamos los efectos de la inducción titulada a velocidades de infusión de 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min y 0,5 mg/kg/min sobre la hemodinámica, la actividad cerebral, la concentración sanguínea de propofol y la respuesta al estrés. Descubrimos que los tres métodos de titulación lograron la profundidad de anestesia requerida para la intubación traqueal. El grupo que recibió 0,5 mg/kg/min tuvo una curva de concentración sanguínea de propofol más estable, menor incidencia de hipotensión y BIS bajo durante el período de inducción, menores niveles de estrés y un tiempo de recuperación más corto después de la cirugía. Según la investigación, encontramos que el El grupo de 0,5 mg/kg/min todavía tuvo una incidencia de hipotensión del 25,3%, con una proporción de casos con presión arterial media <65 mmHg de hasta el 47,3%. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que adoptar una puntuación OAA/S de 2 como criterio de valoración de la titulación podría ser más razonable.

Este estudio tiene como objetivo comparar las diferencias entre el uso de diferentes puntuaciones OAA/S y el valor BIS para guiar la administración titulada de propofol durante el período de inducción de la anestesia general. Buscamos explorar un criterio de valoración de titulación razonable y factible para el propofol para reducir la incidencia de hipotensión durante la inducción, mantener signos vitales perioperatorios estables y facilitar una rápida recuperación posoperatoria.

El protocolo implica una inscripción planificada de 258 pacientes programados para cirugía bajo intubación traqueal y anestesia general. Se dividirán aleatoriamente en 3 grupos de 86 pacientes cada uno según una tabla de números aleatorios. Durante la inducción de la anestesia, el operador de la bomba ajustará el propofol a una velocidad de 0,5 mg/kg/min según el grupo de la envoltura (Grupos O, T, B), valorando según los criterios de valoración respectivos (puntuación OAA/S de 1, OAA /S puntuación de 2, BIS ≤ 60). Luego, el propofol se ajustará a una dosis de mantenimiento de 2 a 4 mg/kg/h, combinado con remifentanilo 2 ug/kg y rocuronio 0,6 mg/kg. La intubación traqueal comenzará 2 minutos después de la administración del relajante muscular. Los investigadores observarán los cambios hemodinámicos y la actividad del EEG durante todo el proceso, ajustando los medicamentos para mantener la hemodinámica estable tanto como sea posible.

Después de confirmar la intubación traqueal exitosa, los investigadores administrarán a los participantes ventilación controlada por máquina y la anestesia intravenosa total (TIVA) se administrará con propofol, remifentanilo y cis-atracurio. Durante la operación, se inyectará remifentanilo a una velocidad constante de 0,2 ug/kg/min y propofol a una velocidad fluctuante de 2 a 8 mg/kg/h (la velocidad de inyección de la bomba se ajustará según la presión arterial y BIS, y la tasa de remifentanilo se puede ajustar si es necesario) para mantener BIS entre 40 y 60. La fluidoterapia se realizará de acuerdo con la hemodinámica y las condiciones intraoperatorias de los participantes. Después de la extubación, los participantes serán enviados a la sala de recuperación posoperatoria; Se realizará una visita de seguimiento al día siguiente y se realizará una nueva visita telefónica el día 30.

Los investigadores registraron las puntuaciones de Calidad de Recuperación (Qor-15) del día preoperatorio para cada participante, las puntuaciones de ansiedad preoperatoria (VAS) al ingresar; presión arterial máxima y mínima durante la inducción de la anestesia, valores BIS correspondientes a diferentes puntuaciones OAAS y el valor BIS más bajo durante la inducción. y tiempos correspondientes de titulación de propofol a las puntuaciones OAA/S; dosis totales de propofol, remifentanilo, rocuronio y vasopresores durante la inducción; evaluaciones del tamaño de la pupila y de los reflejos en cuatro momentos (antes de dormir, al final de la titulación, antes de la intubación, después de la intubación); potenciales evocados auditivos (PEA) y monitorización de electroencefalograma antes de la administración de propofol y en el punto final de la titulación; extracciones de sangre en tres momentos (preinducción, criterio de valoración de titulación, 30 segundos post-intubación traqueal) para catecolaminas indicadores de glucosa y estrés (epinefrina, norepinefrina); evaluación posoperatoria de la conciencia intraoperatoria y la memoria posoperatoria, y eventos cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la operación registrados con puntuaciones de calidad de recuperación (Qor-15).

Los parámetros registrados durante la inducción incluyen presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), valor BIS, parámetros de función cardíaca [variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), volumen sistólico (SV). ), índice de accidente cerebrovascular (SVI), gasto cardíaco (CO), índice cardíaco (CI)), parámetros de suministro de oxígeno (entrega de oxígeno (DO2), índice de suministro de oxígeno (DO2I)], parámetros de resistencia vascular periférica [resistencia vascular sistémica (RVS) , índice de resistencia vascular sistémica (SVRI)], parámetros de volumen [variación del volumen sistólico (SVV), variación de la presión del pulso (PPV), aumento del volumen sistólico (SV)], parámetros de potenciales evocados auditivos [potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (BAEP): latencia y amplitud de las ondas III, V; potenciales evocados auditivos de latencia media (MLAEP): latencia y amplitud de ondas Pa, Nb] y parámetros de EEG (espectro de potencia de β, α, θ y σ ondas cerebrales).

Diseño ciego: después de asignar medidas de intervención, se implementa el cegamiento para los sujetos e investigadores (investigador principal, anestesiólogo principal, médico de la unidad de cuidados postanestésicos, médico de seguimiento posoperatorio). El investigador principal del equipo de investigación genera números de asignación y recluta participantes. Durante la inducción, se desconoce el grupo específico de pacientes anestesiados y cada paciente recibe una evaluación completa de las puntuaciones OAA/S.

El equipo de investigación instruye al anestesiólogo a cargo de ajustar la bomba de infusión para que: recopile los sobres experimentales del asistente de investigación con anticipación, configure la bomba de infusión, coloque la bomba lejos de los observadores principales y del anestesiólogo principal, y ajuste la administración de propofol según la agrupación. , combinado con evaluaciones del investigador principal o valores BIS. La administración de propofol se detiene al alcanzar el punto final de titulación, seguida de dosis de mantenimiento y se administra remifentanilo y rocuronio. Se registran las dosis de propofol y los tiempos de inducción. Durante la inducción, el anestesiólogo sigue las instrucciones del investigador principal para administrar vasopresores o propofol adicionales y no participa en las tareas de seguimiento posoperatorio.