Observation om administration af propofol ved forskellige titreringsendepunkter (OAPDTE)

Propofol kan hurtigt fremkalde søvn hos patienter, hvilket skaber gunstige betingelser for tracheal intubation, og bruges i vid udstrækning til induktion af generel anæstesi til tracheal intubation. Dens fremtrædende ulempe er imidlertid kredsløbsdepression. I klinisk praksis administreres propofol stadig almindeligvis til induktion af generel anæstesi som en enkelt intravenøs bolus i den anbefalede dosis (2-2,5 mg/kg). Denne metode tager ikke højde for individuelle forskelle og forårsager let hypotension. Derudover anvendes i nogle tilfælde målstyret infusion under BIS-monitorering. Denne tilgang kræver dog høje standarder for udstyr, har begrænset klinisk anvendelighed, og der er stadig uenighed om, hvorvidt den målstyrede model nøjagtigt afspejler koncentrationen af ​​propofol i blod eller hjernevæv. En retrospektiv undersøgelse fra 2020 af Eric Y. et al. viste, at den anæstetiske induktionsdosis af propofol til ældre patienter ikke var tilstrækkeligt justeret i henhold til anbefalingerne, hvilket resulterede i en for høj faktisk dosis. Der er også undersøgelser af titreret administration af propofol, men endepunkterne for titreret administration er stadig uklare.

Hypotension i induktionsperioden er blevet identificeret som en uafhængig prædiktor for uønskede kliniske resultater. Tidlige undersøgelser tydede på, at et gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) på <50-55 mmHg eller en reduktion i systolisk blodtryk (SBP) eller MAP med mere end 40-50 % fra baseline kan forårsage organdysfunktion. Som forskning i farerne ved hypotension bliver dybere, den minimumsværdi, som hypotension kan forårsage skade, stiger konstant, og skaden forårsaget af mild hypotension bliver i stigende grad taget alvorligt. Virkningen af ​​induceret hypotension i induktionsperioden på patienter er relateret til sværhedsgraden, varigheden af ​​hypotensionen og patientens baseline tilstand.

Hypotension under anæstesiens induktionsperiode kan stort set forebygges og bør forebygges. Derfor kan det at finde passende endepunkter for propofoltitrering reducere forekomsten af ​​hypotension i induktionsperioden, hvilket er af væsentlig betydning for forbedring af prognosen for kirurgiske patienter.

Almindelige metoder til at overvåge dybden af ​​anæstesi under induktionsperioden for generel anæstesi omfatter observatørbaserede evalueringer, såsom Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) score, og maskinbaserede evalueringer, såsom Bispectral Index (BIS) score .

OAA/S-scoren er et almindeligt anvendt klinisk observationsværktøj, som er enkelt og bekvemt at betjene og kræver ikke yderligere udstyr. Den vurderer hovedsageligt dybden af ​​sedation ved at give verbale kommandoer og taktile stimuli til patienten. Forskellige undersøgelser har vist, at det korrelerer tæt med maskinbaserede indekser til overvågning af dybden af ​​anæstesi, såsom BIS og Index of Consciousness (IOC). Som en ligetil, omkostningseffektiv metode til overvågning af anæstesidybden er OAA/S-scoren tæt forbundet med kliniske manifestationer og er særligt velegnet til overvågning af anæstesidybden i induktionsperioden.

BIS (Bispectral Index) er en kvantitativ elektroencefalogram (EEG) parameter, der transformerer frekvens, amplitude og fasekarakteristika for EEG gennem hurtig Fourier transformation, hvilket giver en numerisk værdi mellem 0 (undertrykt tilstand) og 100 (vågen tilstand) for at kvantificere forskellige dybder af anæstesi. BIS-værdien er imidlertid påvirket af forskellige faktorer; neuromuskulære blokkere kan interferere med BIS-aflæsninger, mens esmolol og epinephrin kan øge BIS-aflæsninger. Nogle undersøgelser har vist, at BIS-monitorering ikke reducerer intraoperativ opmærksomhed og mængden af ​​anvendte anæstesimidler. Da beregning og analyse af EEG-data kræver tid, er der en forsinkelse på ca. 30,09 ± 18,73 sekunder i overvågningen af ​​anæstesidybden med BIS. Derfor har BIS begrænsninger i overvågningen af ​​anæstesiens dybde.

I øjeblikket bruger mange undersøgelser BIS til at overvåge dybden af ​​anæstesi under operationen. Nogle undersøgelser har vist, at titreret administration af propofol baseret på BIS-monitorering (40-60) under induktionsperioden for generel anæstesi ikke adskiller sig i propofoldosering og forekomst af hypotension sammenlignet med konventionel enkeltdosisadministration. Dette giver anledning til den kritiske undersøgelse: Er BIS et passende mål til at vurdere dybden af ​​anæstesi under induktionsperioden for generel anæstesi? I den første fase af vores tidligere forskning foreslog vi en individualiseret doseringsstrategi for langsom konstant hastighedsinfusion af propofol ved at bruge en OAA/S-score på 1 som titreringsendepunkt. Gennem et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenlignede de hæmodynamiske virkninger af langsom infusion af propofol (1 mg/kg/min) versus den traditionelle enkeltdosisadministration (2 mg/kg, 250 mg/min) under induktionsperioden med generel anæstesi, fandt vi at den titrerede administration af propofol ikke kun mindskede omfanget af blodtryksreduktion, men også reducerede den samlede mængde propofol, der krævedes under induktionsfasen.

I den anden fase designede vi yderligere et randomiseret kontrolleret dobbeltblindt forsøg for at udforske passende titreringsinfusionshastighed. Vi undersøgte virkningerne af titreret induktion ved infusionshastigheder på 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min og 0,5 mg/kg/min på hæmodynamik, hjerneaktivitet, blodkoncentration af propofol og stressrespons. Vi fandt ud af, at alle tre titreringsmetoder opnåede den nødvendige dybde af anæstesi til tracheal intubation. 0,5 mg/kg/min-gruppen havde en mere stabil blodkoncentrationskurve af propofol, lavere forekomst af hypotension og lav BIS i induktionsperioden, lavere stressniveauer og kortere restitutionstid efter operationen. Baseret på forskningen fandt vi, at 0,5 mg/kg/min gruppe havde stadig en 25,3% forekomst af hypotension, med andelen af ​​tilfælde med gennemsnitligt arterielt tryk <65 mmHg så højt som 47,3%. Derfor antager vi, at det kan være mere rimeligt at anvende en OAA/S-score på 2 som endepunkt for titrering.

Denne undersøgelse har til formål at sammenligne forskellene mellem at bruge forskellige OAA/S-score og BIS-værdi til at vejlede titreret administration af propofol under induktionsperioden for generel anæstesi. Vi søger at udforske et rimeligt og gennemførligt titreringsendepunkt for propofol for at reducere forekomsten af ​​hypotension under induktion, opretholde stabile perioperative vitale tegn og lette hurtig postoperativ restitution.

Protokollen involverer en planlagt indskrivning af 258 patienter, der er planlagt til operation under trakeal intubation og generel anæstesi. De vil blive tilfældigt opdelt i 3 grupper på hver 86 patienter i henhold til en tilfældig taltabel. Under induktion af anæstesi vil pumpeoperatøren justere propofol med en hastighed på 0,5 mg/kg/min baseret på konvolutgruppen (Gruppe O, T, B), titrerende til de respektive endepunkter (OAA/S-score på 1, OAA /S-score på 2, BIS ≤ 60). Propofol vil derefter blive justeret til en vedligeholdelsesdosis på 2-4 mg/kg/time, kombineret med remifentanil 2 ug/kg og rocuronium 0,6 mg/kg. Tracheal intubation vil begynde 2 minutter efter administration af muskelafslappende midler. Forskere vil observere hæmodynamiske ændringer og EEG-aktivitet gennem hele processen, justere medicin for at opretholde stabil hæmodynamik så meget som muligt.

Efter at have bekræftet den vellykkede tracheal intubation, vil efterforskerne give deltagerne maskinstyret ventilation, og den totale intravenøse anæstesi (TIVA) vil blive givet med propofol, remifentanil og cis-atracurium. Under operationen injiceres remifentanil med en konstant hastighed på 0,2 ug/kg/min, og propofol injiceres med en fluktuerende hastighed på 2-8 mg/kg/h (pumpens injektionshastighed vil blive justeret i henhold til blodtryk og BIS, og hastigheden af ​​remifentanil kan justeres om nødvendigt) for at opretholde BIS mellem 40-60. Væskebehandling vil blive udført i henhold til deltagernes hæmodynamik og intraoperative forhold. Efter ekstubation vil deltagerne blive sendt til det postoperative opvågningsrum; et opfølgningsbesøg vil blive udført den næste dag, og et telefonisk genbesøg vil blive udført den 30. dag.

Forskere registrerede præoperativ day Recovery Quality (Qor-15)-scorer for hver deltager, præoperativ angst (VAS)-score ved indrejse; maksimum og minimum blodtryk under anæstesi-induktion, BIS-værdier svarende til forskellige OAAS-score og den laveste BIS-værdi under induktion. og tilsvarende tidspunkter for propofol-titrering til OAA/S-score; totale doser af propofol, remifentanil, rocuronium og vasopressorer under induktion; pupilstørrelse og refleksvurderinger på fire tidspunkter (før søvn, ved titreringsendepunkt, før intubation, efter intubation); auditive evoked potentials (AEP) og elektroencefalogrammonitorering før propofol administration og ved titreringsendepunkt; blodudtagninger på tre tidspunkter (præ-induktion, titreringsslutpunkt, 30 sekunder efter trakeal intubation) for glukose- og stressindikatorer katekolaminer (epinephrin, noradrenalin); postoperativ vurdering af intraoperativ bevidsthed og postoperativ hukommelse og kardiovaskulære hændelser inden for 30 dage postoperativt registreret med Recovery Quality (Qor-15) score.

Parametre registreret under induktion omfatter systolisk blodtryk (SBP), diastolisk blodtryk (DBP), middelarterietryk (MAP), hjertefrekvens (HR), BIS-værdi, hjertefunktionsparametre [hjertefrekvensvariabilitet (HRV), slagvolumen (SV) ), slagtilfældeindeks (SVI), hjertevolumen (CO), hjerteindeks (CI)), ilttilførselsparametre (ilttilførsel (DO2), ilttilførselsindeks (DO2I)], perifer vaskulær modstandsparametre [systemisk vaskulær modstand (SVR) , systemisk vaskulær modstandsindeks (SVRI)], volumenparametre [slagvolumenvariation (SVV), pulstryksvariation (PPV), stigning i slagvolumen (SV)], auditive evoked potential parameters [hjernestamme auditory evoked potentials (BAEP): latens og amplitude af bølger III, V; auditive fremkaldte potentialer (MLAEP): latens og amplitude af bølger Pa, Nb] og EEG-parametre (effektspektrum af β, α, θ og σ hjernebølger).

Blindet design: Efter tildeling af interventionsforanstaltninger implementeres blinding for forsøgspersoner og forskere (hovedinvestigator, hovedanæstesiolog, postanæstesi plejeenhedslæge, postoperativ opfølgningslæge). Forskergruppens hovedinvestigator genererer tildelingsnumre og rekrutterer deltagere. Under induktion er den specifikke gruppering af anæstesipatienter ukendt, og hver patient modtager en komplet vurdering af OAA/S-score.

Forskerholdet instruerer den anæstesilæge, der er ansvarlig for justering af infusionspumpen, om at: indsamle forsøgskuverter fra forskningsassistenten på forhånd, opsætte infusionspumpen, placere pumpen væk fra de primære observatører og hovedanæstesiologen og justere propofol-administration baseret på gruppering , kombineret med vurderinger fra hovedefterforskeren eller BIS-værdier. Propofol-administration standses, når titreringsendepunktet er nået, efterfulgt af vedligeholdelsesdoser, og administration af remifentanil og rocuronium gives. Doserne af propofol og induktionstiderne registreres. Under induktion følger anæstesiologen instruktioner fra den primære investigator om at administrere yderligere vasopressorer eller propofol og deltager ikke i postoperative opfølgningsopgaver.