Beobachtung zur Verabreichung von Propofol an verschiedenen Titrationsendpunkten (OAPDTE)

Propofol kann bei Patienten schnell den Schlaf herbeiführen und so günstige Bedingungen für die Intubation der Luftröhre schaffen. Es wird häufig zur Einleitung einer Vollnarkose bei der Intubation der Luftröhre eingesetzt. Ihr größter Nachteil ist jedoch die Kreislaufdepression. In der klinischen Praxis wird Propofol zur Einleitung einer Vollnarkose immer noch häufig als einzelner intravenöser Bolus in der empfohlenen Dosis (2–2,5 mg/kg) verabreicht. Diese Methode berücksichtigt keine individuellen Unterschiede und führt leicht zu Hypotonie. Darüber hinaus kommt in manchen Fällen eine zielgesteuerte Infusion unter BIS-Überwachung zum Einsatz. Dieser Ansatz erfordert jedoch hohe Standards an Ausrüstung, hat eine begrenzte klinische Anwendbarkeit und es gibt immer noch Kontroversen darüber, ob das zielgesteuerte Modell die Konzentration von Propofol im Blut oder Gehirngewebe genau widerspiegelt. Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2020 von Eric Y. et al. zeigten, dass die Anästhesieeinleitungsdosis von Propofol für ältere Patienten nicht entsprechend den Empfehlungen angemessen angepasst wurde, was zu einer zu hohen tatsächlichen Dosis führte. Es gibt auch Studien zur titrierten Gabe von Propofol, allerdings sind die Endpunkte der titrierten Gabe noch unklar.

Hypotonie während der Induktionsphase wurde als unabhängiger Prädiktor für unerwünschte klinische Ergebnisse identifiziert. Frühe Studien deuteten darauf hin, dass ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von <50–55 mmHg oder eine Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) oder MAP um mehr als 40–50 % gegenüber dem Ausgangswert zu Organfunktionsstörungen führen kann. Als Forschung zu den Gefahren von Hypotonie vertieft sich, der Mindestwert, den eine Hypotonie schädigen kann, steigt kontinuierlich an und die Schäden, die eine leichte Hypotonie mit sich bringt, werden zunehmend ernst genommen. Die Auswirkungen einer induzierten Hypotonie während der Induktionsphase auf Patienten hängen von der Schwere, der Dauer der Hypotonie und dem Ausgangszustand des Patienten ab.

Hypotonie während der Einleitungsphase der Anästhesie ist weitgehend vermeidbar und sollte verhindert werden. Daher kann die Suche nach geeigneten Endpunkten für die Propofol-Titration das Auftreten von Hypotonie während der Induktionsphase verringern, was für die Verbesserung der Prognose chirurgischer Patienten von erheblicher Bedeutung ist.

Zu den gängigen Methoden zur Überwachung der Anästhesietiefe während der Einleitungsphase einer Vollnarkose gehören beobachterbasierte Auswertungen wie der Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S)-Score und maschinenbasierte Auswertungen wie der Bisspectral Index (BIS)-Score .

Der OAA/S-Score ist ein häufig verwendetes klinisches Beobachtungsinstrument, das einfach und bequem zu bedienen ist und keine zusätzliche Ausrüstung erfordert. Die Tiefe der Sedierung wird hauptsächlich durch verbale Befehle und taktile Reize an den Patienten beurteilt. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass es eng mit maschinellen Indizes zur Überwachung der Narkosetiefe wie dem BIS und dem Index of Consciousness (IOC) korreliert. Als einfache und kostengünstige Methode zur Überwachung der Narkosetiefe steht der OAA/S-Score in engem Zusammenhang mit den klinischen Manifestationen und eignet sich besonders zur Überwachung der Narkosetiefe während der Einleitungsphase.

BIS (Bispektraler Index) ist ein Parameter des quantitativen Elektroenzephalogramms (EEG), der die Frequenz-, Amplituden- und Phaseneigenschaften des EEG durch schnelle Fourier-Transformation umwandelt und einen numerischen Wert zwischen 0 (unterdrückter Zustand) und 100 (Wachzustand) liefert, um verschiedene Werte zu quantifizieren Tiefen der Narkose. Der BIS-Wert wird jedoch von verschiedenen Faktoren beeinflusst: neuromuskuläre Blocker können die BIS-Werte beeinträchtigen, während Esmolol und Adrenalin die BIS-Werte erhöhen können. Einige Studien haben gezeigt, dass die BIS-Überwachung die intraoperative Aufmerksamkeit und die Menge der verwendeten Anästhesiemittel nicht beeinträchtigt. Da die Berechnung und Analyse der EEG-Daten Zeit erfordert, kommt es bei der Überwachung der Anästhesietiefe mit BIS zu einer Verzögerung von etwa 30,09 ± 18,73 Sekunden. Daher weist BIS Einschränkungen bei der Überwachung der Anästhesietiefe auf.

Derzeit nutzen viele Studien BIS zur Überwachung der Anästhesietiefe während einer Operation. Einige Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die titrierte Verabreichung von Propofol auf der Grundlage der BIS-Überwachung (40-60) während der Einleitungsphase der Vollnarkose nicht in der Propofol-Dosierung und der Häufigkeit von Hypotonie von der herkömmlichen Einzeldosisverabreichung unterscheidet. Dies führt zu der kritischen Frage: Ist BIS ein geeignetes Maß zur Beurteilung der Anästhesietiefe während der Einleitungsphase einer Vollnarkose? In der ersten Phase unserer vorherigen Forschung haben wir eine individuelle Dosierungsstrategie für die langsame Infusion von Propofol mit konstanter Geschwindigkeit vorgeschlagen, wobei wir einen OAA/S-Score von 1 als Titrationsendpunkt verwendeten. Durch eine randomisierte kontrollierte Studie, in der die hämodynamischen Auswirkungen einer langsamen Propofol-Infusion (1 mg/kg/min) mit der herkömmlichen Einzeldosis-Verabreichung (2 mg/kg, 250 mg/min) während der Einleitungsphase der Vollnarkose verglichen wurden, haben wir herausgefunden dass die titrierte Verabreichung von Propofol nicht nur das Ausmaß der Blutdrucksenkung abschwächte, sondern auch die Gesamtmenge an Propofol verringerte, die während der Induktionsphase benötigt wurde.

In der zweiten Phase haben wir außerdem eine randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie konzipiert, um die geeignete Titrationsinfusionsrate zu ermitteln. Wir untersuchten die Auswirkungen einer titrierten Induktion bei Infusionsraten von 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min und 0,5 mg/kg/min auf Hämodynamik, Gehirnaktivität, Blutkonzentration von Propofol und Stressreaktion. Wir fanden heraus, dass alle drei Titrationsmethoden die erforderliche Anästhesietiefe für die tracheale Intubation erreichten. Die 0,5 mg/kg/min-Gruppe wies eine stabilere Propofol-Blutkonzentrationskurve, eine geringere Hypotonie-Inzidenz und einen niedrigen BIS während der Induktionsphase, ein geringeres Stressniveau und eine kürzere Erholungszeit nach der Operation auf. Basierend auf der Untersuchung stellten wir fest, dass die In der Gruppe mit 0,5 mg/kg/min trat immer noch eine Hypotonie von 25,3 % auf, wobei der Anteil der Fälle mit einem mittleren arteriellen Druck <65 mmHg sogar 47,3 % betrug. Daher gehen wir davon aus, dass die Annahme eines OAA/S-Scores von 2 als Titrationsendpunkt sinnvoller sein könnte.

Diese Studie zielt darauf ab, die Unterschiede zwischen der Verwendung verschiedener OAA/S-Scores und BIS-Werte zur Steuerung der titrierten Verabreichung von Propofol während der Einleitungsphase der Vollnarkose zu vergleichen. Wir möchten einen vernünftigen und praktikablen Titrationsendpunkt für Propofol ermitteln, um das Auftreten von Hypotonie während der Einleitung zu reduzieren, stabile perioperative Vitalfunktionen aufrechtzuerhalten und eine schnelle postoperative Genesung zu ermöglichen.

Das Protokoll umfasst die geplante Aufnahme von 258 Patienten, deren Operation unter Trachealintubation und Vollnarkose geplant ist. Sie werden nach einer Zufallszahlentabelle zufällig in 3 Gruppen zu je 86 Patienten eingeteilt. Während der Einleitung der Anästhesie passt der Pumpenbediener Propofol mit einer Rate von 0,5 mg/kg/min basierend auf der Hüllkurvengruppe (Gruppen O, T, B) an und titriert auf die jeweiligen Endpunkte (OAA/S-Score von 1, OAA). /S-Score von 2, BIS ≤ 60). Anschließend wird Propofol auf eine Erhaltungsdosis von 2–4 mg/kg/h angepasst, kombiniert mit Remifentanil 2 ug/kg und Rocuronium 0,6 mg/kg. Die Trachealintubation beginnt 2 Minuten nach der Verabreichung eines Muskelrelaxans. Die Forscher werden während des gesamten Prozesses hämodynamische Veränderungen und EEG-Aktivität beobachten und die Medikamente anpassen, um eine möglichst stabile Hämodynamik aufrechtzuerhalten.

Nach Bestätigung der erfolgreichen Trachealintubation geben die Forscher den Teilnehmern eine maschinengesteuerte Beatmung und die vollständige intravenöse Anästhesie (TIVA) wird mit Propofol, Remifentanil und Cis-Atracurium verabreicht. Während der Operation wird Remifentanil mit einer konstanten Rate von 0,2 µg/kg/min und Propofol mit einer schwankenden Rate von 2–8 mg/kg/h injiziert (die Pumpeninjektionsrate wird entsprechend dem Blutdruck angepasst). BIS und die Remifentanil-Rate können bei Bedarf angepasst werden, um den BIS zwischen 40 und 60 aufrechtzuerhalten. Die Flüssigkeitstherapie wird entsprechend der Hämodynamik und den intraoperativen Bedingungen der Teilnehmer durchgeführt. Nach der Extubation werden die Teilnehmer in den postoperativen Aufwachraum geschickt; Am nächsten Tag wird ein Nachuntersuchungsbesuch und am 30. Tag ein telefonischer Rückbesuch durchgeführt.

Die Forscher zeichneten für jeden Teilnehmer die Werte für die Erholungsqualität am präoperativen Tag (Qor-15) und die Werte für die präoperative Angst (VAS) bei der Einreise auf; maximaler und minimaler Blutdruck während der Narkoseeinleitung, BIS-Werte, die verschiedenen OAAS-Werten entsprechen, und der niedrigste BIS-Wert während der Narkoseeinleitung. und entsprechende Zeiten der Propofol-Titration auf OAA/S-Scores; Gesamtdosen von Propofol, Remifentanil, Rocuronium und Vasopressoren während der Induktion; Beurteilung der Pupillengröße und der Reflexe zu vier Zeitpunkten (vor dem Schlafengehen, am Titrationsendpunkt, vor der Intubation, nach der Intubation); Überwachung der akustisch evozierten Potenziale (AEP) und des Elektroenzephalogramms vor der Propofol-Verabreichung und am Titrationsendpunkt; Blutabnahmen zu drei Zeitpunkten (vor der Induktion, Titrationsendpunkt, 30 Sekunden nach der trachealen Intubation) für Glukose- und Stressindikatoren, Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin); postoperative Beurteilung des intraoperativen Bewusstseins und des postoperativen Gedächtnisses sowie kardiovaskulärer Ereignisse innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, aufgezeichnet mit Wiederherstellungsqualitätswerten (Qor-15).

Zu den während der Einleitung aufgezeichneten Parametern gehören systolischer Blutdruck (SBP), diastolischer Blutdruck (DBP), mittlerer arterieller Druck (MAP), Herzfrequenz (HR), BIS-Wert, Herzfunktionsparameter [Herzfrequenzvariabilität (HRV), Schlagvolumen (SV). ), Schlaganfallindex (SVI), Herzzeitvolumen (CO), Herzindex (CI)), Parameter der Sauerstoffabgabe (Sauerstoffabgabe (DO2), Sauerstoffabgabeindex (DO2I)], Parameter des peripheren Gefäßwiderstands [systemischer Gefäßwiderstand (SVR), systemischer Gefäßwiderstandsindex (SVRI)], Volumenparameter [Schlagvolumenvariation (SVV), Pulsdruckvariation (PPV), Anstieg des Schlagvolumens (SV)], akustisch evozierte Potenzialparameter [akustisch evozierte Potenziale im Hirnstamm ( BAEP): Latenz und Amplitude der Wellen III, V; akustisch evozierte Potenziale mittlerer Latenz (MLAEP): Latenz und Amplitude der Wellen Pa, Nb] und EEG-Parameter (Leistungsspektrum der Gehirnwellen β, α, θ und σ).

Verblindetes Design: Nach der Zuweisung von Interventionsmaßnahmen wird eine Verblindung für Probanden und Forscher (Hauptprüfer, Hauptanästhesist, Arzt auf der Postanästhesiestation, postoperativer Folgearzt) durchgeführt. Der Hauptprüfer des Forschungsteams generiert Zuordnungsnummern und rekrutiert Teilnehmer. Während der Einleitung ist die spezifische Gruppierung der Anästhesiepatienten unbekannt und jeder Patient erhält eine vollständige Bewertung der OAA/S-Scores.

Das Forschungsteam weist den Anästhesisten, der für die Einstellung der Infusionspumpe verantwortlich ist, an: Vorab die Versuchsumschläge vom Forschungsassistenten abholen, die Infusionspumpe aufstellen, die Pumpe entfernt von den Hauptbeobachtern und dem Hauptanästhesisten positionieren und die Propofol-Verabreichung basierend auf der Gruppierung anpassen , kombiniert mit Einschätzungen des Hauptermittlers oder BIS-Werten. Die Gabe von Propofol wird bei Erreichen des Titrationsendpunkts beendet, es folgen Erhaltungsdosen und die Gabe von Remifentanil und Rocuronium. Die Propofol-Dosen und Induktionszeiten werden aufgezeichnet. Während der Einleitung folgt der Anästhesist den Anweisungen des Hauptprüfarztes, zusätzliche Vasopressoren oder Propofol zu verabreichen, und beteiligt sich nicht an postoperativen Nachsorgeaufgaben.