Osservazione sulla somministrazione del Propofol a diversi endpoint di titolazione (OAPDTE)

Il propofol può indurre rapidamente il sonno nei pazienti, creando condizioni favorevoli per l’intubazione tracheale, ed è ampiamente utilizzato per l’induzione dell’anestesia generale per l’intubazione tracheale. Tuttavia, il suo principale svantaggio è la depressione circolatoria. Nella pratica clinica, il propofol è ancora comunemente somministrato per l’induzione dell’anestesia generale come singolo bolo endovenoso alla dose raccomandata (2-2,5 mg/kg). Questo metodo non tiene conto delle differenze individuali e provoca facilmente ipotensione. Inoltre, in alcuni casi viene utilizzata l’infusione controllata al target sotto monitoraggio BIS. Tuttavia, questo approccio richiede apparecchiature di standard elevati, ha un'applicabilità clinica limitata e vi è ancora controversia sul fatto che il modello controllato dal target rifletta accuratamente la concentrazione di propofol nel sangue o nel tessuto cerebrale. Uno studio retrospettivo del 2020 di Eric Y. et al. hanno dimostrato che la dose di propofol per l’induzione dell’anestesia nei pazienti anziani non era adeguatamente aggiustata secondo le raccomandazioni, risultando in una dose effettiva eccessiva. Esistono anche studi sulla somministrazione titolata di propofol, ma gli endpoint per la somministrazione titolata non sono ancora chiari.

L'ipotensione durante il periodo di induzione è stata identificata come un predittore indipendente di esiti clinici avversi. I primi studi hanno suggerito che una pressione arteriosa media (MAP) <50-55 mmHg o una riduzione della pressione arteriosa sistolica (SBP) o MAP di oltre il 40-50% rispetto al basale possono causare disfunzioni d'organo. si approfondisce, il valore minimo al quale l'ipotensione può causare danni è in continuo aumento e il danno causato da una lieve ipotensione viene preso sempre più sul serio. L'impatto dell'ipotensione indotta durante il periodo di induzione sui pazienti è correlato alla gravità, alla durata dell'ipotensione e alle condizioni basali del paziente.

L’ipotensione durante il periodo di induzione dell’anestesia è in gran parte prevenibile e dovrebbe essere prevenuta. Pertanto, trovare endpoint appropriati per la titolazione del propofol può ridurre l'incidenza di ipotensione durante il periodo di induzione, il che è di notevole importanza per migliorare la prognosi dei pazienti chirurgici.

I metodi comuni per monitorare la profondità dell'anestesia durante il periodo di induzione dell'anestesia generale includono valutazioni basate sull'osservatore, come il punteggio di vigilanza/sedazione dell'osservatore (OAA/S), e valutazioni basate su macchinari, come il punteggio dell'indice bispettrale (BIS). .

Il punteggio OAA/S è uno strumento di osservazione clinica comunemente utilizzato, semplice e comodo da utilizzare, che non richiede apparecchiature aggiuntive. Valuta principalmente la profondità della sedazione impartendo comandi verbali e stimoli tattili al paziente. Vari studi hanno dimostrato che è strettamente correlato con gli indici basati su macchine per il monitoraggio della profondità dell’anestesia, come il BIS e l’Indice di Coscienza (IOC). Essendo un metodo semplice ed economico per monitorare la profondità dell'anestesia, il punteggio OAA/S è strettamente correlato alle manifestazioni cliniche ed è particolarmente adatto per monitorare la profondità dell'anestesia durante il periodo di induzione.

Il BIS (indice bispettrale) è un parametro quantitativo dell'elettroencefalogramma (EEG) che trasforma le caratteristiche di frequenza, ampiezza e fase dell'EEG attraverso la trasformazione rapida di Fourier, fornendo un valore numerico compreso tra 0 (stato soppresso) e 100 (stato sveglio) per quantificare diverse profondità dell'anestesia. Tuttavia, il valore BIS è influenzato da vari fattori; i bloccanti neuromuscolari possono interferire con le letture BIS, mentre l'esmololo e l'epinefrina possono aumentare le letture BIS. Alcuni studi hanno dimostrato che il monitoraggio BIS non riduce la consapevolezza intraoperatoria e la quantità di agenti anestetici utilizzati. Poiché il calcolo e l'analisi dei dati EEG richiedono tempo, si verifica un ritardo di circa 30,09 ± 18,73 secondi nel monitoraggio della profondità dell'anestesia con BIS. Pertanto, il BIS presenta limitazioni nel monitoraggio della profondità dell’anestesia.

Attualmente molti studi utilizzano il BIS per monitorare la profondità dell’anestesia durante l’intervento chirurgico. Alcune ricerche hanno dimostrato che la somministrazione titolata di propofol basata sul monitoraggio BIS (40-60) durante il periodo di induzione dell'anestesia generale non differisce nel dosaggio di propofol e nell'incidenza di ipotensione rispetto alla somministrazione convenzionale a dose singola. Ciò spinge alla domanda critica: il BIS è una misura appropriata per valutare la profondità dell’anestesia durante il periodo di induzione dell’anestesia generale? Nella prima fase della nostra precedente ricerca, abbiamo proposto una strategia di dosaggio individualizzata per l’infusione lenta a velocità costante di propofol, utilizzando un punteggio OAA/S pari a 1 come endpoint di titolazione. Attraverso uno studio randomizzato e controllato che ha confrontato gli effetti emodinamici dell'infusione lenta di propofol (1 mg/kg/min) rispetto alla tradizionale somministrazione a dose singola (2 mg/kg, 250 mg/min) durante il periodo di induzione dell'anestesia generale, abbiamo riscontrato che la somministrazione titolata di propofol non solo ha mitigato l’entità della riduzione della pressione arteriosa, ma ha anche diminuito la quantità complessiva di propofol richiesta durante la fase di induzione.

Nella seconda fase, abbiamo ulteriormente progettato uno studio randomizzato e controllato in doppio cieco per esplorare la velocità di infusione di titolazione appropriata. Abbiamo studiato gli effetti dell’induzione titolata a velocità di infusione di 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min e 0,5 mg/kg/min sull’emodinamica, sull’attività cerebrale, sulla concentrazione ematica di propofol e sulla risposta allo stress. Abbiamo scoperto che tutti e tre i metodi di titolazione raggiungevano la profondità di anestesia richiesta per l’intubazione tracheale. Il gruppo trattato con 0,5 mg/kg/min aveva una curva di concentrazione ematica di propofol più stabile, una minore incidenza di ipotensione e un BIS basso durante il periodo di induzione, livelli di stress più bassi e tempi di recupero più brevi dopo l'intervento chirurgico. Sulla base della ricerca, abbiamo scoperto che il Il gruppo trattato con 0,5 mg/kg/min presentava ancora un'incidenza di ipotensione del 25,3%, con una percentuale di casi con pressione arteriosa media <65 mmHg pari al 47,3%. Pertanto, ipotizziamo che adottare un punteggio OAA/S pari a 2 come endpoint della titolazione potrebbe essere più ragionevole.

Questo studio mira a confrontare le differenze tra l'utilizzo di diversi punteggi OAA/S e il valore BIS per guidare la somministrazione titolata di propofol durante il periodo di induzione dell'anestesia generale. Cerchiamo di esplorare un endpoint di titolazione ragionevole e fattibile per il propofol per ridurre l'incidenza di ipotensione durante l'induzione, mantenere stabili i segni vitali perioperatori e facilitare un rapido recupero postoperatorio.

Il protocollo prevede l'arruolamento pianificato di 258 pazienti sottoposti a intervento chirurgico in intubazione tracheale e anestesia generale. Saranno divisi casualmente in 3 gruppi di 86 pazienti ciascuno secondo una tabella di numeri casuali. Durante l'induzione dell'anestesia, l'operatore della pompa aggiusterà il propofol a una velocità di 0,5 mg/kg/min in base al gruppo della busta (Gruppi O, T, B), titolando in base ai rispettivi endpoint (punteggio OAA/S pari a 1, OAA /S punteggio pari a 2, BIS ≤ 60). Il propofol verrà quindi aggiustato ad una dose di mantenimento di 2-4 mg/kg/h, combinato con remifentanil 2 ug/kg e rocuronio 0,6 mg/kg. L'intubazione tracheale inizierà 2 minuti dopo la somministrazione del rilassante muscolare. I ricercatori osserveranno i cambiamenti emodinamici e l'attività EEG durante tutto il processo, adattando i farmaci per mantenere il più stabile possibile l'emodinamica.

Dopo aver confermato il successo dell'intubazione tracheale, gli investigatori forniranno ai partecipanti una ventilazione controllata dalla macchina e l'anestesia endovenosa totale (TIVA) verrà somministrata con propofol, remifentanil e cis-atracurio. Durante l'operazione, il remifentanil verrà iniettato a una velocità costante di 0,2 ug/kg/min e il propofol verrà iniettato a una velocità fluttuante di 2-8 mg/kg/h (la velocità di iniezione della pompa verrà regolata in base alla pressione sanguigna e BIS e la velocità di remifentanil può essere modificata se necessario) per mantenere il BIS tra 40 e 60. La terapia fluida verrà eseguita in base all'emodinamica dei partecipanti e al livello intraoperatorio condizioni. Dopo l'estubazione, i partecipanti verranno inviati alla sala di recupero postoperatorio; il giorno successivo verrà effettuata una visita di controllo e il 30° giorno verrà effettuata una visita di controllo telefonica.

I ricercatori hanno registrato i punteggi di Recovery Quality (Qor-15) nel giorno preoperatorio per ciascun partecipante, i punteggi di ansia preoperatoria (VAS) all’ingresso; pressione sanguigna massima e minima durante l'induzione dell'anestesia, valori BIS corrispondenti a diversi punteggi OAAS e il valore BIS più basso durante l'induzione. e tempi corrispondenti di titolazione del propofol ai punteggi OAA/S; dosi totali di propofol, remifentanil, rocuronio e vasopressori durante l'induzione; valutazione della dimensione della pupilla e dei riflessi in quattro momenti (prima del sonno, al termine della titolazione, prima dell'intubazione, dopo l'intubazione); monitoraggio dei potenziali evocati uditivi (AEP) e dell'elettroencefalogramma prima della somministrazione di propofol e all'endpoint della titolazione; prelievi di sangue in tre momenti (pre-induzione, endpoint di titolazione, 30 secondi dopo l'intubazione tracheale) per gli indicatori di glucosio e di stress, catecolamine (epinefrina, norepinefrina); valutazione postoperatoria della consapevolezza intraoperatoria e della memoria postoperatoria ed eventi cardiovascolari entro 30 giorni dopo l'intervento registrati con punteggi Recovery Quality (Qor-15).

I parametri registrati durante l'induzione includono pressione arteriosa sistolica (SBP), pressione arteriosa diastolica (DBP), pressione arteriosa media (MAP), frequenza cardiaca (HR), valore BIS, parametri di funzionalità cardiaca [variabilità della frequenza cardiaca (HRV), volume sistolico (SV ), indice di ictus (SVI), gittata cardiaca (CO), indice cardiaco (CI)), parametri di erogazione di ossigeno (erogazione di ossigeno (DO2), indice di erogazione di ossigeno (DO2I)], parametri di resistenza vascolare periferica [resistenza vascolare sistemica (SVR) , sistemico indice di resistenza vascolare (SVRI)], parametri di volume [variazione del volume sistolico (SVV), variazione della pressione del polso (PPV), aumento del volume sistolico (SV)], parametri dei potenziali evocati uditivi [potenziali evocati uditivi del tronco cerebrale (BAEP): latenza e ampiezza delle onde III, V; potenziali evocati uditivi di media latenza (MLAEP): latenza e ampiezza delle onde Pa, Nb] e parametri EEG (spettro di potenza di β, α, θ, e onde cerebrali σ).

Progettazione in cieco: dopo aver assegnato le misure di intervento, viene implementato il cieco per soggetti e ricercatori (investigatore principale, anestesista principale, medico dell'unità di cura postanestesia, medico di follow-up postoperatorio). Il ricercatore principale del gruppo di ricerca genera numeri di assegnazione e recluta partecipanti. Durante l'induzione, il raggruppamento specifico dei pazienti in anestesia non è noto e ciascun paziente riceve una valutazione completa dei punteggi OAA/S.

Il gruppo di ricerca dà istruzioni all'anestesista incaricato di regolare la pompa di infusione di: raccogliere in anticipo le buste sperimentali dall'assistente di ricerca, impostare la pompa di infusione, posizionare la pompa lontano dagli osservatori primari e dall'anestesista principale e regolare la somministrazione di propofol in base al raggruppamento , combinati con le valutazioni del ricercatore principale o con i valori BIS. La somministrazione di propofol viene interrotta al raggiungimento dell'endpoint di titolazione, seguita da dosi di mantenimento e viene somministrata la somministrazione di remifentanil e rocuronio. Vengono registrate le dosi di propofol e i tempi di induzione. Durante l'induzione, l'anestesista segue le istruzioni del ricercatore principale per somministrare ulteriori vasopressori o propofol e non partecipa alle attività di follow-up postoperatorio.