Obserwacje dotyczące podawania propofolu w różnych punktach końcowych zwiększania dawki (OAPDTE)

Propofol może szybko wywołać u pacjentów sen, tworząc korzystne warunki do intubacji dotchawiczej i jest szeroko stosowany do indukcji znieczulenia ogólnego podczas intubacji dotchawiczej. Jednak jego znaczącą wadą jest depresja krążenia. W praktyce klinicznej propofol nadal powszechnie podaje się do indukcji znieczulenia ogólnego w postaci pojedynczego bolusa dożylnego w zalecanej dawce (2-2,5 mg/kg). Metoda ta nie uwzględnia różnic indywidualnych i łatwo powoduje niedociśnienie. Ponadto w niektórych przypadkach stosuje się infuzję kontrolowaną docelowo pod monitorowaniem BIS. Jednak podejście to wymaga wysokich standardów sprzętu, ma ograniczone zastosowanie kliniczne i nadal istnieją kontrowersje co do tego, czy model kontrolowany docelowo dokładnie odzwierciedla stężenie propofolu we krwi lub tkance mózgowej. Retrospektywne badanie z 2020 r. przeprowadzone przez Erica Y. i wsp. wykazali, że dawka propofolu do indukcji znieczulenia u pacjentów w podeszłym wieku nie była odpowiednio dostosowana zgodnie z zaleceniami, co skutkowało zawyżoną dawką rzeczywistą. Prowadzone są również badania dotyczące zwiększanego podawania propofolu, lecz punkty końcowe w przypadku zwiększanego podawania są nadal niejasne.

Stwierdzono, że niedociśnienie w okresie indukcji jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym niekorzystnych wyników klinicznych. Wczesne badania sugerowały, że średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wynoszące <50–55 mmHg lub obniżenie skurczowego ciśnienia krwi (SBP) lub MAP o ponad 40–50% w stosunku do wartości wyjściowych może powodować dysfunkcję narządów. W ramach badań nad zagrożeniami związanymi z niedociśnieniem pogłębia się, minimalna wartość, jaką niedociśnienie może spowodować uszkodzenie, stale rośnie, a szkody spowodowane łagodnym niedociśnieniem są coraz częściej traktowane poważnie. Wpływ indukowanego niedociśnienia w okresie indukcji na pacjentów jest związany z ciężkością, czasem trwania niedociśnienia i wyjściowym stanem pacjenta.

Niedociśnieniu w okresie indukcji znieczulenia można w dużym stopniu zapobiec i należy temu zapobiegać. Dlatego znalezienie odpowiednich punktów końcowych w celu dostosowania dawki propofolu może zmniejszyć częstość występowania niedociśnienia w okresie indukcji, co ma istotne znaczenie dla poprawy rokowania pacjentów chirurgicznych.

Typowe metody monitorowania głębokości znieczulenia podczas okresu indukcji znieczulenia ogólnego obejmują oceny dokonywane przez obserwatora, takie jak ocena czujności/sedacji obserwatora (OAA/S) oraz oceny oparte na maszynach, takie jak wynik wskaźnika Bispectral Index (BIS). .

Skala OAA/S to powszechnie stosowane narzędzie obserwacji klinicznej, które jest proste i wygodne w obsłudze i nie wymaga dodatkowego sprzętu. Ocenia głównie głębokość sedacji poprzez wydawanie pacjentowi poleceń słownych i bodźców dotykowych. Różne badania wykazały, że jest ono ściśle powiązane ze wskaźnikami maszynowymi służącymi do monitorowania głębokości znieczulenia, takimi jak BIS i wskaźnik świadomości (IOC). Jako prosta i opłacalna metoda monitorowania głębokości znieczulenia, skala OAA/S jest ściśle powiązana z objawami klinicznymi i jest szczególnie odpowiednia do monitorowania głębokości znieczulenia w okresie wprowadzającym.

BIS (Indeks Bispektralny) to ilościowy parametr elektroencefalogramu (EEG), który przekształca charakterystykę częstotliwości, amplitudy i fazy EEG poprzez szybką transformację Fouriera, zapewniając wartość liczbową od 0 (stan stłumiony) do 100 (stan czuwania) w celu ilościowego określenia różnych głębokości znieczulenia. Jednakże na wartość BIS wpływa wiele czynników; leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe mogą zakłócać odczyty BIS, podczas gdy esmolol i epinefryna mogą zwiększać odczyty BIS. Niektóre badania wykazały, że monitorowanie BIS nie zmniejsza świadomości śródoperacyjnej ani ilości stosowanych środków znieczulających. Ponieważ obliczenie i analiza danych EEG wymaga czasu, monitorowanie głębokości znieczulenia za pomocą BIS występuje z opóźnieniem wynoszącym około 30,09 ± 18,73 sekundy. Dlatego BIS ma ograniczenia w monitorowaniu głębokości znieczulenia.

Obecnie w wielu badaniach wykorzystuje się BIS do monitorowania głębokości znieczulenia podczas operacji. Niektóre badania wykazały, że stopniowane podawanie propofolu na podstawie monitorowania BIS (40-60) podczas okresu indukcji znieczulenia ogólnego nie różni się pod względem dawkowania propofolu i częstości występowania niedociśnienia w porównaniu z konwencjonalnym podaniem pojedynczej dawki. Skłania to do postawienia krytycznego pytania: czy BIS jest odpowiednią miarą do oceny głębokości znieczulenia w okresie wprowadzenia do znieczulenia ogólnego? W pierwszej fazie naszych poprzednich badań zaproponowaliśmy zindywidualizowaną strategię dawkowania propofolu w powolnym wlewie ze stałą szybkością, przyjmując punktację OAA/S wynoszącą 1 jako punkt końcowy zwiększania dawki. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównującym skutki hemodynamiczne powolnego wlewu propofolu (1 mg/kg/min) z tradycyjnym podaniem pojedynczej dawki (2 mg/kg, 250 mg/min) podczas okresu wprowadzającego do znieczulenia ogólnego, stwierdziliśmy, że że stopniowane podawanie propofolu nie tylko łagodzi stopień obniżenia ciśnienia krwi, ale także zmniejsza całkowitą ilość propofolu wymaganą w fazie indukcji.

W drugiej fazie zaprojektowaliśmy dalej randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą w celu zbadania odpowiedniej szybkości infuzji podczas zwiększania dawki. Zbadaliśmy wpływ miareczkowanej indukcji przy szybkościach infuzji 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min i 0,5 mg/kg/min na hemodynamikę, aktywność mózgu, stężenie propofolu we krwi i reakcję na stres. Stwierdziliśmy, że wszystkimi trzema metodami miareczkowania uzyskano wymaganą głębokość znieczulenia do intubacji dotchawiczej. W grupie dawki 0,5 mg/kg/min uzyskano stabilniejszą krzywą stężenia propofolu we krwi, mniejszą częstość występowania niedociśnienia i niski BIS w okresie indukcji, niższy poziom stresu i krótszy czas rekonwalescencji po operacji. Na podstawie badań stwierdziliśmy, że W grupie dawki 0,5 mg/kg/min w dalszym ciągu częstość występowania niedociśnienia wynosiła 25,3%, a odsetek przypadków ze średnim ciśnieniem tętniczym <65 mmHg sięgał aż 47,3%. Dlatego też stawiamy hipotezę, że przyjęcie wyniku OAA/S wynoszącego 2 jako punktu końcowego miareczkowania mogłoby być bardziej rozsądne.

Celem tego badania jest porównanie różnic pomiędzy stosowaniem różnych wyników OAA/S i wartości BIS w celu ustalenia sposobu podawania propofolu w okresie indukcji znieczulenia ogólnego. Staramy się zbadać rozsądny i wykonalny punkt końcowy zwiększania dawki propofolu, aby zmniejszyć częstość występowania niedociśnienia podczas indukcji, utrzymać stabilne okołooperacyjne parametry życiowe i ułatwić szybki powrót do zdrowia po operacji.

Protokół zakłada planowane włączenie do badania 258 pacjentów planowanych do zabiegu operacyjnego w warunkach intubacji dotchawiczej i znieczuleniu ogólnym. Zostaną oni losowo podzieleni na 3 grupy po 86 pacjentów każda, zgodnie z losową tabelą liczb. Podczas indukcji znieczulenia operator pompy dostosuje dawkę propofolu 0,5 mg/kg/min w oparciu o grupę otoczki (grupy O, T, B), stopniowo zwiększając dawkę do odpowiednich punktów końcowych (wynik OAA/S wynoszący 1, OAA /S wynik 2, BIS ≤ 60). Następnie dawka podtrzymująca propofolu zostanie dostosowana do 2–4 mg/kg mc./h w połączeniu z remifentanylem w dawce 2 µg/kg i rokuronium w dawce 0,6 mg/kg. Intubację dotchawiczą należy rozpocząć 2 minuty po podaniu środka zwiotczającego mięśnie. W trakcie całego procesu badacze będą obserwować zmiany hemodynamiczne i aktywność EEG, dostosowując leki tak, aby w jak największym stopniu utrzymać stabilną hemodynamikę.

Po potwierdzeniu pomyślnej intubacji dotchawiczej badacze zapewnią uczestnikom wentylację sterowaną maszynowo, a następnie zostaną podane całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) z użyciem propofolu, remifentanylu i cis-atrakurium. Podczas operacji remifentanyl będzie wstrzykiwany ze stałą szybkością 0,2 ug/kg/min, a propofol będzie wstrzykiwany ze zmienną szybkością 2-8 mg/kg/h (szybkość wstrzykiwania pompy będzie dostosowywana do ciśnienia krwi i BIS i w razie potrzeby można dostosować dawkę remifentanylu), aby utrzymać BIS w zakresie 40–60. Płynoterapia zostanie przeprowadzona w zależności od hemodynamiki pacjenta i warunków śródoperacyjnych. Po ekstubacji uczestnicy zostaną skierowani na salę pooperacyjną; wizyta kontrolna odbędzie się następnego dnia, a ponowna wizyta telefoniczna w 30 dniu.

Badacze rejestrowali przedoperacyjną ocenę jakości regeneracji (Qor-15) dla każdego uczestnika oraz przedoperacyjną ocenę lęku (VAS) po przyjęciu; maksymalne i minimalne ciśnienie krwi podczas indukcji znieczulenia, wartości BIS odpowiadające różnym wynikom OAAS i najniższa wartość BIS podczas indukcji. i odpowiadające czasy zwiększania dawki propofolu w stosunku do wyników OAA/S; całkowite dawki propofolu, remifentanylu, rokuronium i leków wazopresyjnych podczas indukcji; ocena wielkości źrenicy i odruchu w czterech punktach czasowych (przed snem, w punkcie końcowym zwiększania dawki, przed intubacją, po intubacji); monitorowanie słuchowych potencjałów wywołanych (AEP) i elektroencefalogramu przed podaniem propofolu i w punkcie końcowym zwiększania dawki; pobieranie krwi w trzech punktach czasowych (przed indukcją, punkt końcowy miareczkowania, 30 sekund po intubacji dotchawiczej) w celu oznaczenia glukozy i wskaźników stresu, katecholamin (epinefryny, noradrenaliny); pooperacyjna ocena świadomości śródoperacyjnej i pamięci pooperacyjnej oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 30 dni po operacji, zarejestrowana w skali Jakości Rekonwalescencji (Qor-15).

Parametry rejestrowane podczas indukcji obejmują skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP), częstość akcji serca (HR), wartość BIS, parametry czynnościowe serca [zmienność rytmu serca (HRV), objętość wyrzutową (SV) ), wskaźnik udaru (SVI), pojemność minutowa serca (CO), wskaźnik sercowy (CI)), parametry dostarczania tlenu (dostarczanie tlenu (DO2), wskaźnik dostarczania tlenu (DO2I)], parametry obwodowego oporu naczyniowego [układowy opór naczyniowy (SVR) , wskaźnik ogólnoustrojowego oporu naczyniowego (SVRI)], parametry objętości [zmiana objętości wyrzutowej (SVV), zmiana ciśnienia tętna (PPV), wzrost objętości wyrzutowej (SV)], parametry słuchowych potencjałów wywołanych [słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (BAEP): latencja i amplituda fal III, V, słuchowe potencjały wywołane średniego opóźnienia (MLAEP): latencja i amplituda fal Pa, Nb] oraz parametry EEG (widmo mocy fal mózgowych β, α, θ i σ).

Zaślepiony projekt: Po przypisaniu środków interwencyjnych, dla pacjentów i badaczy (główny badacz, główny anestezjolog, lekarz oddziału po znieczuleniu, lekarz kontrolujący pooperacyjny) wdraża się zaślepienie. Główny badacz zespołu badawczego generuje numery alokacyjne i rekrutuje uczestników. Podczas indukcji nie jest znana konkretna grupa pacjentów znieczulonych, a każdy pacjent otrzymuje pełną ocenę punktacji OAA/S.

Zespół badawczy instruuje anestezjologa odpowiedzialnego za dostosowanie pompy infuzyjnej, aby: zebrał wcześniej koperty z eksperymentami od asystenta badawczego, skonfigurował pompę infuzyjną, umieścił pompę z dala od głównych obserwatorów i głównego anestezjologa oraz dostosował podawanie propofolu w oparciu o grupowanie , w połączeniu z ocenami głównego badacza lub wartościami BIS. Podawanie propofolu należy zakończyć po osiągnięciu punktu końcowego zwiększania dawki, następnie podaje się dawki podtrzymujące i podaje się remifentanyl i rokuronium. Rejestruje się dawki propofolu i czasy indukcji. Podczas indukcji anestezjolog postępuje zgodnie z instrukcjami głównego badacza dotyczącymi podawania dodatkowych leków wazopresyjnych lub propofolu i nie uczestniczy w wizytach kontrolnych po operacji.