Pozorování podávání propofolu při různých koncových bodech titrace (OAPDTE)

Propofol může rychle navodit spánek u pacientů, čímž vytváří příznivé podmínky pro tracheální intubaci, a je široce používán pro navození celkové anestezie pro tracheální intubaci. Jeho výraznou nevýhodou je však útlum krevního oběhu. V klinické praxi se propofol stále běžně podává k úvodu do celkové anestezie jako jednorázový intravenózní bolus v doporučené dávce (2-2,5 mg/kg). Tato metoda nebere v úvahu individuální rozdíly a snadno způsobuje hypotenzi. V některých případech se navíc používá cílově řízená infuze pod monitorováním BIS. Tento přístup však vyžaduje vysoké standardy vybavení, má omezenou klinickou použitelnost a stále existuje spor o to, zda cílově kontrolovaný model přesně odráží koncentraci propofolu v krvi nebo mozkové tkáni. Retrospektivní studie z roku 2020 od Erica Y. et al. ukázaly, že indukční dávka propofolu pro anestetikum u starších pacientů nebyla adekvátně upravena podle doporučení, což vedlo k nadměrné skutečné dávce. Existují také studie o titrovaném podávání propofolu, ale koncové body titrovaného podávání jsou stále nejasné.

Hypotenze během indukčního období byla identifikována jako nezávislý prediktor nepříznivých klinických výsledků. Dřívější studie naznačovaly, že střední arteriální tlak (MAP) <50–55 mmHg nebo snížení systolického krevního tlaku (SBP) nebo MAP o více než 40–50 % oproti výchozí hodnotě může způsobit dysfunkci orgánů. Výzkum nebezpečí hypotenze Prohlubuje se, minimální hodnota, kterou může hypotenze způsobit poškození, se neustále zvyšuje a poškození, které mírná hypotenze přináší, se stále více bere vážně. Dopad navozené hypotenze během indukčního období na pacienty souvisí se závažností, trváním hypotenze a výchozím stavem pacienta.

Hypotenzi během úvodního období anestezie lze do značné míry předejít a mělo by se jí předcházet. Proto nalezení vhodných koncových bodů pro titraci propofolu může snížit výskyt hypotenze během indukčního období, což má významný význam pro zlepšení prognózy chirurgických pacientů.

Mezi běžné metody monitorování hloubky anestezie během úvodního období celkové anestezie patří hodnocení založená na pozorovateli, jako je skóre Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S), a strojová hodnocení, jako je skóre Bispectral Index (BIS). .

Skóre OAA/S je běžně používaný nástroj klinického pozorování, který se snadno a pohodlně ovládá a nevyžaduje žádné další vybavení. Posuzuje především hloubku sedace vydáváním slovních povelů a hmatových podnětů pacientovi. Různé studie ukázaly, že úzce koreluje se strojově založenými indexy pro sledování hloubky anestezie, jako je BIS a Index vědomí (IOC). Skóre OAA/S jako přímá, cenově výhodná metoda sledování hloubky anestezie úzce souvisí s klinickými projevy a je zvláště vhodné pro sledování hloubky anestezie během indukčního období.

BIS (bispektrální index) je parametr kvantitativního elektroencefalogramu (EEG), který transformuje frekvenční, amplitudové a fázové charakteristiky EEG pomocí rychlé Fourierovy transformace a poskytuje číselnou hodnotu mezi 0 (potlačený stav) a 100 (bdělý stav) pro kvantifikaci různých hloubky anestezie. Hodnota BIS je však ovlivněna různými faktory; neuromuskulární blokátory mohou interferovat s hodnotami BIS, zatímco esmolol a epinefrin mohou zvýšit hodnoty BIS. Některé studie ukázaly, že monitorování BIS nesnižuje intraoperační povědomí a množství použitých anestetik. Vzhledem k tomu, že výpočet a analýza dat EEG vyžaduje čas, je při monitorování hloubky anestezie pomocí BIS zpoždění přibližně 30,09 ± 18,73 sekund. BIS má proto omezení ve sledování hloubky anestezie.

V současné době mnoho studií používá BIS pro sledování hloubky anestezie během operace. Některé výzkumy prokázaly, že titrované podávání propofolu na základě monitorování BIS (40-60) během úvodního období celkové anestezie se neliší v dávkování propofolu a incidenci hypotenze ve srovnání s konvenčním podáním jedné dávky. To vede ke kritickému dotazu: Je BIS vhodným měřítkem pro posouzení hloubky anestezie během úvodního období celkové anestezie? V první fázi našeho předchozího výzkumu jsme navrhli individualizovanou dávkovací strategii pro pomalou infuzi propofolu konstantní rychlostí s použitím skóre OAA/S 1 jako koncového bodu titrace. Prostřednictvím randomizované kontrolované studie porovnávající hemodynamické účinky pomalé infuze propofolu (1 mg/kg/min) oproti tradičnímu podání jedné dávky (2 mg/kg, 250 mg/min) během úvodního období celkové anestezie jsme zjistili že titrované podávání propofolu nejen zmírnilo rozsah snížení krevního tlaku, ale také snížilo celkové množství propofolu potřebné během indukční fáze.

Ve druhé fázi jsme dále navrhli randomizovanou kontrolovanou dvojitě zaslepenou studii, abychom prozkoumali vhodnou titrační rychlost infuze. Studovali jsme účinky titrované indukce při rychlostech infuze 2 mg/kg/min, 1 mg/kg/min a 0,5 mg/kg/min na hemodynamiku, mozkovou aktivitu, koncentraci propofolu v krvi a stresovou reakci. Zjistili jsme, že všechny tři titrační metody dosáhly požadované hloubky anestezie pro tracheální intubaci. Skupina 0,5 mg/kg/min měla stabilnější křivku koncentrace propofolu v krvi, nižší výskyt hypotenze a nízký BIS během indukčního období, nižší hladinu stresu a kratší dobu zotavení po operaci. Na základě výzkumu jsme zjistili, že Skupina s dávkou 0,5 mg/kg/min měla stále 25,3% výskyt hypotenze, přičemž podíl případů se středním arteriálním tlakem <65 mmHg byl až 47,3%. Proto předpokládáme, že přijetí skóre OAA/S 2 jako koncového bodu titrace by mohlo být rozumnější.

Tato studie si klade za cíl porovnat rozdíly mezi použitím různých skóre OAA/S a hodnoty BIS pro řízení titrovaného podávání propofolu během úvodního období celkové anestezie. Snažíme se prozkoumat rozumný a proveditelný cíl titrace propofolu, abychom snížili výskyt hypotenze během indukce, udrželi stabilní perioperační vitální funkce a usnadnili rychlé pooperační zotavení.

Protokol zahrnuje plánované zařazení 258 pacientů s plánovanou operací v tracheální intubaci a celkové anestezii. Budou náhodně rozděleni do 3 skupin po 86 pacientech podle tabulky náhodných čísel. Během úvodu do anestezie obsluha pumpy upraví propofol rychlostí 0,5 mg/kg/min na základě obalové skupiny (skupiny O, T, B), titruje do příslušných koncových bodů (skóre OAA/S 1, OAA /S skóre 2, BIS ≤ 60). Propofol bude poté upraven na udržovací dávku 2-4 mg/kg/h v kombinaci s remifentanilem 2 ug/kg a rokuroniem 0,6 mg/kg. Tracheální intubace začne 2 minuty po podání myorelaxancia. Výzkumníci budou během procesu pozorovat hemodynamické změny a aktivitu EEG a upravovat léky tak, aby co nejvíce udržely stabilní hemodynamiku.

Po potvrzení úspěšné tracheální intubace vyšetřovatelé poskytnou účastníkům strojově řízenou ventilaci a celkovou intravenózní anestezii (TIVA) s propofolem, remifentanilem a cis-atrakuriem. Během operace bude remifentanil podáván konstantní rychlostí 0,2 ug/kg/min a propofol bude injikován kolísavou rychlostí 2-8 mg/kg/h (rychlost vstřikování pumpou bude upravena podle krevního tlaku a BIS a rychlost remifentanilu lze v případě potřeby upravit) k udržení BIS mezi 40-60. Tekutinová terapie bude prováděna podle hemodynamiky a intraoperačních podmínek účastníků. Po extubaci budou účastníci odesláni do pooperační zotavovací místnosti; následná návštěva bude provedena následující den a telefonická zpětná návštěva bude provedena 30. den.

Výzkumníci zaznamenali předoperační denní skóre kvality zotavení (Qor-15) pro každého účastníka, skóre předoperační úzkosti (VAS) při vstupu; maximální a minimální krevní tlak při úvodu do anestezie, hodnoty BIS odpovídající různým skóre OAAS a nejnižší hodnota BIS při úvodu. a odpovídající časy titrace propofolu na skóre OAA/S; celkové dávky propofolu, remifentanilu, rokuronia a vasopresorů během indukce; hodnocení velikosti zornice a reflexu ve čtyřech časových bodech (před spánkem, na konci titrace, před intubací, po intubaci); sledování sluchových evokovaných potenciálů (AEP) a elektroencefalogramu před podáním propofolu a na konci titrace; odběry krve ve třech časových bodech (před indukcí, koncový bod titrace, 30 sekund po tracheální intubaci) pro glukózu a stresové indikátory katecholaminy (epinefrin, norepinefrin); pooperační hodnocení intraoperačního vědomí a pooperační paměti a kardiovaskulárních příhod do 30 dnů po operaci zaznamenané se skóre kvality zotavení (Qor-15).

Mezi parametry zaznamenané během indukce patří systolický krevní tlak (SBP), diastolický krevní tlak (DBP), střední arteriální tlak (MAP), srdeční frekvence (HR), hodnota BIS, parametry srdeční funkce [variabilita srdeční frekvence (HRV), tepový objem (SV ), index mrtvice (SVI), srdeční výdej (CO), srdeční index (CI)), parametry dodávky kyslíku (dodávka kyslíku (DO2), index dodávky kyslíku (DO2I)], parametry periferního vaskulárního odporu [systémová vaskulární rezistence (SVR) , index systémové vaskulární rezistence (SVRI)], objemové parametry [kolísání zdvihového objemu (SVV), kolísání pulzního tlaku (PPV), zvýšení tepového objemu (SV)], parametry sluchového evokovaného potenciálu [mozkové kmenové sluchové evokované potenciály (BAEP): latence a amplituda vln III, V střední latence sluchové evokované potenciály (MLAEP): latence a amplituda vln Pa, Nb] a parametry EEG (výkonové spektrum β, α, θ a σ mozkových vln).

Zaslepený design: Po přiřazení intervenčních opatření se pro subjekty a výzkumníky (hlavní zkoušející, hlavní anesteziolog, lékař na jednotce postanestezie, pooperační následný lékař) provede zaslepení. Hlavní řešitel výzkumného týmu vygeneruje přidělená čísla a rekrutuje účastníky. Během indukce není konkrétní seskupení pacientů s anestezií neznámé a každý pacient obdrží kompletní hodnocení skóre OAA/S.

Výzkumný tým instruuje anesteziologa odpovědného za seřízení infuzní pumpy, aby: předem shromáždil experimentální obálky od výzkumného asistenta, nastavil infuzní pumpu, umístil pumpu mimo primární pozorovatele a hlavního anesteziologa a upravil podávání propofolu na základě seskupení v kombinaci s hodnocením hlavního zkoušejícího nebo hodnotami BIS. Podávání propofolu se ukončí po dosažení koncového bodu titrace, následuje udržovací dávka a podává se remifentanil a rokuronium. Zaznamenávají se dávky propofolu a doby indukce. Během indukce se anesteziolog řídí pokyny hlavního zkoušejícího k podávání dalších vazopresorů nebo propofolu a nepodílí se na pooperačních kontrolách.