痙縮に対する上肢手術とボツリヌス毒素の比較: ペアデザイン研究

はじめに 痙縮は、中枢神経系 (CNS) 損傷後の一般的な二次合併症であり、脳卒中患者の 30% (1)、外傷性脳損傷 (TBI) 患者の 60% (2)、および脳卒中患者の 80% で報告されています。脊髄損傷 (SCI) の患者 (3)。 痙縮は、活動を行う能力に悪影響を与える可能性があります。 手に影響を及ぼす痙縮は、日常生活活動 (ADL) を自立して実行する能力にとって重要な要素である把握と把握を妨げるため、特に衰弱させます。 痙縮は、さまざまな障害を持つ人にみられる顕著な二次的症状の 1 つであると説明されています (4)。 以前のレビュー (4、5) と研究 (3) は、将来の研究が痙縮管理の改善に焦点を当てるべきであることを強調しています。 痙縮の管理にはさまざまな治療選択肢があります。 したがって、利用可能な痙縮治療の有効性に関しては矛盾する証拠があります。 多くの国では、ボツリヌス毒素 (BoNT) 注射が局所性痙縮のゴールドスタンダード治療法と考えられています (6)。 BoNT が手術に取って代わられた理由として、弱い研究デザインと手術と BoNT 間の比較研究の欠如が挙げられます (7)。 局所性痙縮の管理オプションに関する最近のレビューでは、成人に対する手術は 13 件の論文のうち 4 件のみで推奨されています (8)。 上肢 (UL) 手術が十分に活用されていないことは、特に長期にわたる有望な結果を考慮すると、機会を逸したものであると考えている外科医によって疑問視されています (9)。 中枢神経系損傷後のUL痙縮を有する成人患者に対する代替治療アプローチの有効性を、BoNT注射と比較して評価した研究は不足している。

背景と理論的根拠 痙縮は、不均一な神経障害です。 したがって、治療目標は大きく異なり、レジメン固有のリハビリテーションが有益になります。 サールグレンスカ大学病院 (SU) の四肢高度再建センター (C.A.R.E) で使用されている手術アルゴリズムは、残存運動機能の程度に応じて患者を 3 つの異なるレジメン (非機能レジメン、低機能レジメン、または高機能レジメン NFR、 LFR、HFR）。 この理論的根拠は、介入の選択は、手術後に有益な利益が期待できるかどうかに基づいて行われるべきであるということです。 アルゴリズムは以前に詳細に説明されています (11、12)。 異なる治療の結果を比較する場合、集団の不均一性を考慮する必要があります。 グループ間の違いは、選択の偏りやグループ間の観察できない特性の違いによって引き起こされる可能性があります。 患者の特徴に応じて結果が異なるかどうかを調査し、2 つの治療法のどちらを選択するかを評価する。 BoNT 注射と痙縮矯正手術は長期的には最も効果的であり、この研究はペア研究デザインで設計されました。

研究デザインと目的 この非盲検、非無作為化実験ペア研究は、身体機能、活動性、および UL 痙縮患者の参加に関して、痙縮を矯正する UL 手術と BoNT 注射の有効性を調査することを目的としています。

方法 サンプルサイズの計算は、主要結果測定のために以前に取得されたパラメータ、すなわち修正アシュワース スケール (MAS) (13) に基づいています。 MAS は、手術では平均 1.3 単位 (SD: 0.7)、BoNT による治療では 0.6 単位 (SD: 0.5) の改善を示しました (11、14)。 有意水準を0.05、80%検出力、SD = 0.7、患者内の反復測定間の平均相関を0.5と仮定すると、サンプルサイズは10人の患者、または3つのレジメンのそれぞれで独立して分析が行われるため30人の患者となります。 。

研究デザインと参加者 SU の手外科部門 C.A.R.E に紹介され、研究の資格があると思われる、BoNT 治療を継続中のすべての患者には、研究と登録手順について説明されます。 参加に関心を表明したすべての個人は、研究の適格基準を満たしているかどうかを評価するために、研究の主任研究者によるスクリーニング手順を受けます。 研究参加者はまず治療A、つまり痙性UL筋へのBoNT注射を受けます。 筋肉に注射する投与量と数は、痙縮の程度と範囲に応じて治療チームによって決定されます。 BoNT 注射参加者が治療 B を受けてから 3 か月以内にキャリーオーバー効果を除外するため。治療 A からのキャリーオーバー効果の存在をさらに除外するために、治療 B の前に新しいベースライン評価が行われます。

治療 B: 痙縮を矯正する UL 手術。 腱の伸長の程度と伸長した筋肉の数は、痙縮の程度と程度によって異なり、治療チームによって決定されます。 患者は、BoNT 前、BoNT の 4 ～ 6 週間後、3 か月後、手術前と手術後 6 か月後に同じ測定で評価されます。 資格基準: 1. 18 歳以上。 2. 脳卒中、TBI、またはSCI後のULにおける強直性伸張反射の速度依存性の増加または断続的または持続的な不随意筋活動を特徴とする問題のある痙縮。 3. 傷害事件から少なくとも 6 か月。 4. UL で進行中の BoNT 治療。 5. 前回の BoNT 注射から少なくとも 3 か月が経過している必要があります。 6. 手/手首の少なくとも 2 つの筋肉が外科的介入に適しているとみなされる必要があります。 7. 手術を受けられる医学的に安定した状態。 8. 個人の機能レベルに影響を及ぼすような他の重度のUL損傷はない。 この研究は倫理的承認を受けています Dnr:2024-05157-01。 研究は関連する倫理ガイドラインに従って実施されます。

研究対象集団全体における主要評価項目は、修正アッシュワース スケール (MAS) で測定される痙縮です (13)。 単一項目の MAS は、0 (筋緊張の増加なし) から 4 (患部の屈曲または伸展が硬い) までの 6 段階のスケールで測定され、1+ (筋緊張のわずかな増加) に追加点が割り当てられます。 分析の目的で、治療された筋肉の MAS スコアが合計されて、「複合痙性スコア」が提供されます。

治療 A: BoNT 注射 BoNT 治療は、SU、NU 病院グループ、およびセードラ エルブスボリ病院 (SÄS) のリハビリテーション医学の緊張クリニックでの日常診療の一部です。 すべてのユニットは、主に脳卒中、SCI、外傷性脳損傷などの神経損傷患者のケアに特化しています。 BoNT をけいれん性の筋肉に注射すると、神経からの特定の化学信号が遮断され、筋肉が一時的に弛緩します。 通常、効果は 3 か月後に消え、その最大 (ピーク) 効果は通常、注射後 4 ～ 6 週間後に現れます (15)。 本研究では、筋肉に注射する投与量と数は、痙縮の程度と程度に応じて異なります。 すべての患者は以前に BoNT 注射を受けており、この研究では 1 回の注射サークルが追跡されます。 注射直後からトレーニングが可能です。 注射は、研究対象者におけるBoNT注射の長年の経験を持つ専門の医師によって行われます。 BoNT 注射後、参加者は標準的なリハビリテーションを受けます。 これにはさまざまですが、通常はストレッチ、拮抗筋の筋力トレーニング、場合によっては添え木が含まれます。

治療 B: 外科的治療 外科的治療は C.A.R.E. における日常診療の一部です。手の外科ユニットSU。 痙縮の矯正処置は、階段状の切開技術と、それに続く横方向のクロスステッチ技術を使用して延長された位置で再取り付けすることによって行われます(16)。 腱の伸長の程度は、全身麻酔中に完全に弛緩した状態で推定される正常な安静時長を目標とすることによって決定されます。通常は 2 ～ 3 cm で十分です。 手術の翌日、軟部組織の長時間の伸張を促進し、術後の浮腫を防ぐことを目的として、ラッピングとカスタムメイドの副木が作成されます。 可能であれば、手術後 1 日目に伸長した筋肉の拮抗筋の動的活性化と、治療した筋肉の受動的または動的活性化が行われます。 アクティブな可動域 (ROM) エクササイズは、伸長した筋肉やその拮抗筋に対する制限なしに、最大 ROM まで許可されます。 リハビリテーションプロトコルは以前に詳細に説明されています（11、12、17）。

統計分析計画 人口統計とベースライン特性は、記述統計を使用して要約されます。 ヒストグラムと QQ プロットの視覚的検査は、おおよその正規性を視覚的にチェックするために使用されます。 記述的分析には、主要結果測定値 (MAS) の経時的な個々の軌跡のグラフ表示や、MAS の時間依存分布の箱ひげ図が含まれます。 各治療後の転帰測定値の個々の変化が計算されます。 平均値または中央値は、研究の一対のデザインを考慮した処理によって比較されます。つまり、間隔または順序データの場合は一対の t 検定またはウィルコクソンの符号付き順位検定、バイナリ データの場合はマク ネマー検定です。 さらに、重回帰を使用して、どの背景因子が 2 つの治療効果に個別に、また治療効果間の差異に関連しているかを決定します。 背景要因の例: 年齢、性別、処方。

臨床的関連性 痙縮の重症度は、痙縮が片側性か両側性かによって大きく異なり、付随するCNS症候群の存在と重症度がさらに重症度を高める可能性があります。 痙縮介入の主な目的は機能を改善することですが、治療の可能性はULの運動回復段階に大きく依存します。 したがって、治療目標は、能動的機能の回復から受動的機能の改善、UL のケアの促進まで多岐にわたります。 痙縮矯正手術は長期的に有益な結果を生み出すことが示されています(10)。 現在、BoNT 注射と痙縮矯正手術の 2 つの治療法のうちどちらが長期的に最も効果的であるかについての知識は不足しています。 これら 2 つの治療法の利点と欠点に関する知識が増えると、現実的な期待や職業上の目標設定についての議論に役立つ可能性があります。 現在、医療には、これら 2 つの治療法の利点と欠点について患者、意思決定者、親族に伝えるための知識が不足しているため、この方法の有効性に関する研究が求められています。 比較の結果、効果が同等であることが示された場合、将来の患者は、その人にとって最も負担が少ないと思われる治療法を選択できるようになります。 むしろ、ある方法の方が有益であるという結果が得られた場合には、その方法が将来的により広範囲に提供される可能性があります。 異なる方法で異なる機能的利得が達成されるという結果であれば、患者の優先目標が治療の選択に決定的な影響を与える可能性があります。 知識の増加は、いかなる状況においても、患者と臨床医との対話を経て、個別に最適な治療法を選択するのに役立ちます。 最終的には、UL 痙性を効率的に管理および治療する手段として、治療概念の認識を高める可能性があります。 これにより、紹介の数が増加し、慢性疾患にもかかわらず、長期にわたる機能的および活動ベースの向上を達成する患者の数が増加する可能性があります。 長期的な目標は、痙縮の問題を抱えるすべての患者に、手の機能を強化する機会に関する評価と情報が提供されるようにすることです。