Srovnání operace horní končetiny a botulotoxinu pro spasticitu: studie párového designu

Úvod Spasticita je častou sekundární komplikací po poranění centrálního nervového systému (CNS) a je hlášena u 30 % pacientů s cévní mozkovou příhodou (1), 60 % pacientů s traumatickým poraněním mozku (TBI) (2) a 80 % pacientů pacientů s poraněním míchy (SCI) (3). Spasticita může negativně ovlivnit schopnost vykonávat činnosti. Spasticita postihující ruku je zvláště vysilující, protože brání vnímání a uchopení, což jsou kritické faktory pro schopnost vykonávat činnosti každodenního života (ADL) nezávisle. Spasticita je popisována jako jeden z prominentních sekundárních stavů u jedinců s různým postižením (4). Předchozí recenze (4, 5) a studie (3) zdůrazňují, že budoucí výzkum by se měl zaměřit na zlepšení léčby spasticity. Existuje řada dostupných léčebných možností pro zvládání spasticity. Existují tedy protichůdné důkazy o účinnosti dostupných léčebných metod spasticity. V mnoha zemích je injekce botulotoxinu (BoNT) považována za zlatý standard léčby fokální spasticity (6). Slabý design studie a nedostatek srovnávacích studií mezi chirurgickým zákrokem a BoNT jsou důvody, proč BoNT vytlačil operaci [7]. V nedávném přehledu možností léčby fokální spasticity byla operace u dospělé populace doporučena pouze ve čtyřech ze třinácti prací [8]. Nedostatečné využití operace horní končetiny (UL) chirurgové zpochybňují, že ji považují za promarněnou příležitost [9], zejména s ohledem na slibné dlouhodobé výsledky [10]. Chybí studie hodnotící účinnost alternativních léčebných přístupů u dospělých pacientů s UL spasticitou po poranění CNS ve srovnání s injekcemi BoNT.

Pozadí a zdůvodnění Spasticita je heterogenní neurologická porucha. Cíle léčby se proto velmi liší a činí rehabilitaci specifickou pro daný režim přínosnou. Chirurgický algoritmus používaný v Centre of Advanced Reconstruction of Extremities (C.A.R.E), v Sahlgrenska University Hospital (SU) rozvrství pacienty do tří různých režimů v závislosti na jejich stupni reziduální motorické funkce (nefunkční, nízko- nebo vysoce funkční režim NFR, LFR, HFR). Důvodem je, že volba intervence by měla být založena na tom, zda lze po operaci očekávat příznivé zisky. Algoritmus byl podrobně popsán dříve (11, 12). Při porovnávání výsledků různých způsobů léčby je třeba vzít v úvahu heterogenitu populace. Rozdíl mezi skupinami může být způsoben výběrovým zkreslením nebo rozdíly v nepozorovatelných charakteristikách mezi skupinami. Prozkoumat, zda se výsledky liší v závislosti na charakteristikách pacienta, a posoudit, která z těchto dvou léčebných metod; Injekce BoNT a operace korigující spasticitu jsou z dlouhodobého hlediska nejúčinnější, byla navržena tato studie s designem párové studie.

Návrh a cíle studie Tato otevřená, nerandomizovaná, párová experimentální studie si klade za cíl prozkoumat účinnost operace UL korigující spasticitu oproti injekcím BoNT s ohledem na tělesné funkce, aktivitu a účast u pacientů s UL spasticitou.

Metody Výpočty velikosti vzorku jsou založeny na parametrech, které byly dříve získány pro primární měření výsledku, tj. Modified Ashworth Scale (MAS)(13). MAS prokázala průměrné zlepšení o 1,3 jednotek (SD: 0,7) pro operaci a 0,6 jednotek (SD: 0,5) pro léčbu BoNT (11, 14). Za předpokladu hladiny významnosti 0,05, 80% síly, SD = 0,7 a průměrné korelace mezi opakovanými měřeními u pacientů 0,5 získáme velikost vzorku 10 pacientů nebo 30 pacientů, protože analýzy budou provedeny nezávisle v každém ze tří režimů. .

Návrh studie a účastníci Všichni pacienti s probíhající léčbou BoNT, kteří dostanou doporučení do C.A.R.E na chirurgii ruky na SU a zdají se způsobilí pro studii, budou informováni o studii a postupu zápisu. Všichni jedinci, kteří vyjádří zájem o účast, podstoupí screeningovou proceduru primárního zkoušejícího studie, aby posoudil, zda splňují kritéria způsobilosti studie. Účastníci studie nejprve dostanou léčbu A: BoNT injekce do spastických svalů UL. Dávkování a počet injikovaných svalů závisí na stupni a rozsahu spasticity a rozhoduje o tom ošetřující tým. Aby se vyloučily přenosové účinky nejdříve tři měsíce poté, co účastníci injekcí BoNT dostanou léčbu B. Aby se dále vyloučila existence přenosových účinků z léčby A, bude před léčbou B provedeno nové základní hodnocení.

Léčba B: operace UL korigující spasticitu. Stupeň prodloužení šlachy a počet prodloužených svalů závisí na stupni a rozsahu spasticity a rozhoduje o tom ošetřující tým. Pacienti budou hodnoceni stejným měřením před, 4-6 týdnů a 3 měsíce po BoNT, stejně jako před operací a 6 měsíců po operaci. Kritéria způsobilosti: 1. 18 let nebo více; 2. Problematická spasticita charakterizovaná na rychlosti závislým zvýšením tonických natahovacích reflexů nebo přerušovanou nebo trvalou mimovolní svalovou aktivitou v UL po mrtvici, TBI nebo SCI; 3. Minimálně 6 měsíců od úrazu; 4. Pokračující léčba BoNT v UL; 5. Od poslední injekce BoNT musí uplynout minimálně 3 měsíce; 6. Alespoň dva svaly na ruce/zápěstí musí být považovány za vhodné pro chirurgický zákrok; 7. Zdravotně stabilní k provedení operace; 8. Žádná jiná vážná poranění UL, která by ovlivnila funkční úroveň jedince. Studie má etické schválení Dnr:2024-05157-01. Studie bude provedena v souladu s příslušnými etickými pokyny.

Primárním výsledným měřítkem v celé studované populaci je spasticita měřená pomocí Modified Ashworth Scale (MAS) (13). Jednopoložková MAS se měří na šestibodové škále od 0 (žádné zvýšení svalového tonusu) do 4 (postižená část rigidní ve flexi nebo extenzi), s dalším bodem přiděleným na 1+ (mírné zvýšení svalového tonusu). Pro účely analýzy se skóre MAS v léčených svalech sečte, aby se získalo "složené skóre spasticity".

Léčba A: Injekce BoNT Léčba BoNT je součástí běžné péče na tonusových klinikách rehabilitační medicíny v SU, NU hospital group a Södra Älvsborg hospital (SÄS). Všechna oddělení se specializují na péči o pacienty s neurologickým poraněním, zejména cévní mozkovou příhodou, SCI a TBI. Při injekci do spastických svalů blokuje BoNT určité chemické signály z nervů, což vede k dočasné relaxaci svalů. Obvykle účinek odezní po 3 měsících a jeho maximální (vrcholový) účinek se obvykle objeví po 4–6 týdnech po injekci (15). V této studii se bude dávka a počet injikovaných svalů lišit v závislosti na stupni a rozsahu spasticity. Všichni pacienti měli předchozí injekce BoNT, v této studii bude sledován jeden injekční kruh. Trénink je povolen přímo po injekcích. Injekce budou podávány specializovanými lékaři s mnohaletými zkušenostmi s injekcemi BoNT ve studované populaci. Po injekcích BoNT dostanou účastníci standardní rehabilitaci. To se bude lišit, ale běžně zahrnuje strečink, silový trénink antagonistů a v některých případech dlahování.

Léčba B: Chirurgická léčba Chirurgická léčba je součástí běžné péče v C.A.R.E. oddělení chirurgie ruky SU. Zákroky korigující spasticitu se provádějí technikou incize po schodech s následným přiložením v prodloužené poloze technikou křížového stehu ze strany na stranu(16). Stupeň prodloužení šlach je určen zaměřením na normální klidovou délku, která se odhaduje při plné relaxaci během celkové anestezie; Obvykle stačí 2-3 cm. Den po operaci se vyrábí zábaly a dlahy na míru s cílem usnadnit dlouhodobé natažení měkkých tkání a zabránit pooperačním otokům. Pokud je to možné, první den po operaci se provádí dynamická aktivace antagonistických svalů prodloužených svalů, stejně jako pasivní nebo dynamická aktivace léčených svalů. Cvičení aktivního rozsahu pohybu (ROM) jsou povolena na maximální ROM bez omezení v prodloužených svalech nebo jejich antagonistech. Rehabilitační protokol byl již dříve podrobně popsán (11, 12, 17).

Plán statistické analýzy Demografické a základní charakteristiky budou shrnuty pomocí deskriptivní statistiky. Vizuální kontrola histogramů a QQ grafů bude použita pro grafickou kontrolu přibližné normality. Deskriptivní analýzy zahrnují grafické znázornění jednotlivých trajektorií měření primárního výsledku (MAS) v čase a také krabicové grafy pro časově závislé rozložení MAS. Po každé léčbě bude vypočítána individuální změna míry výsledku. Střední nebo střední hodnoty budou porovnány léčbou, která zohledňuje párový design studie, tj. párový t-test nebo Wilcoxonův test se znaménkem pro intervalová nebo ordinální data a Mc Nemarův test pro binární data. Dále použijeme vícenásobnou regresi, abychom určili, které faktory pozadí jsou spojeny se dvěma účinky léčby samostatně a s rozdílem mezi účinky léčby. Příklad faktorů pozadí: věk, pohlaví a režimy.

Klinický význam Závažnost spasticity se může značně lišit v závislosti na tom, zda je spasticita jednostranná nebo oboustranná, a k závažnosti může dále přispívat existence a závažnost doprovodných CNS syndromů. Hlavním cílem jakékoli intervence v oblasti spasticity je zlepšení funkce, i když léčebný potenciál značně závisí na fázi motorické obnovy UL. Cíle léčby se proto liší od obnovení aktivní funkce po zlepšení pasivní funkce a usnadnění péče o UL. Je prokázáno, že operace korigující spasticitu přináší dlouhodobé příznivé výsledky [10]. Dnes chybí znalosti o tom, která ze dvou léčebných metod injekce BoNT a chirurgie korigující spasticitu je z dlouhodobého hlediska nejúčinnější. Větší znalosti o výhodách a nevýhodách těchto dvou léčebných metod by mohly pomoci v diskusi o realistických očekáváních a stanovení pracovních cílů. Dnešní zdravotnictví postrádá znalosti, které by bylo možné pacientům, osobám s rozhodovací pravomocí a příbuzným sdělit o výhodách a nevýhodách těchto dvou léčebných metod, a proto je výzkum účinnosti těchto metod žádaný. Pokud výsledek srovnání ukáže, že účinek je ekvivalentní, budou si budoucí pacienti moci vybrat léčbu, která se jednotlivci zdá nejméně náročná. Pokud výsledek místo toho ukáže, že jedna metoda je výhodnější, bude pravděpodobně v budoucnu nabízena ve větší míře. Pokud je výsledkem dosažení různých funkčních zisků různými metodami, budou pro volbu léčby pravděpodobně rozhodující pacientovy prioritní cíle. Zvýšené znalosti za všech okolností přispějí k výběru nejlepší individuální léčby po dialogu mezi pacientem a klinickými lékaři. V konečném důsledku má potenciál zvýšit povědomí o léčebných konceptech jako prostředku k účinnému řízení a léčbě UL spasticity. To může následně zvýšit počet doporučení a tím zvýšit počet pacientů, kteří dosáhnou dlouhodobého funkčního a na aktivitě založeného zisku navzdory chronické poruše. Dlouhodobým cílem je zajistit, aby všem pacientům s problémy se spasticitou bylo nabídnuto vyšetření a informace o možnostech zlepšení funkce ruky.