Sammenligning af øvre ekstremitetskirurgi og botulinumtoksin for spasticitet: En parret designundersøgelse

Introduktion Spasticitet er en almindelig sekundær komplikation efter skader på centralnervesystemet (CNS) og rapporteret hos 30 % af patienterne med slagtilfælde (1), 60 % af patienterne med traumatisk hjerneskade (TBI) (2) og 80 % af patienterne. patienter med rygmarvsskader (SCI) (3). Spasticitet kan påvirke evnen til at udføre aktiviteter negativt. Spasticitet, der påvirker hånden, er særligt invaliderende, fordi det forhindrer fornemmelse og greb, som er kritiske faktorer for evnen til at udføre daglige aktiviteter (ADL'er) uafhængigt. Spasticitet beskrives som en af ​​de fremtrædende sekundære tilstande hos personer med forskellige handicap (4). Tidligere anmeldelser (4, 5) og undersøgelser (3) fremhæver, at fremtidig forskning bør fokusere på at forbedre spasticitetshåndteringen. Der er en variation af tilgængelige behandlingsmuligheder til behandling af spasticitet. Derfor er der modstridende beviser vedrørende effektiviteten af ​​tilgængelige spasticitetsbehandlinger. I mange lande betragtes injektion af botulinumtoksin (BoNT) som guldstandardbehandlingen for fokal spasticitet (6). Svagt undersøgelsesdesign og mangel på sammenlignende undersøgelser mellem kirurgi og BoNT gælder som årsager til, at BoNT har fortrængt kirurgi (7). I en nylig gennemgang af behandlingsmuligheder for fokal spasticitet blev kirurgi i den voksne befolkning kun anbefalet i fire ud af tretten artikler (8). Underudnyttelsen af ​​operationer i øvre ekstremiteter (UL) er blevet sat spørgsmålstegn ved af kirurger, som anser det for at være en forpasset chance (9), især i betragtning af de lovende langvarige resultater (10). Der er mangel på undersøgelser, der evaluerer effektiviteten af ​​alternative behandlingstilgange til voksne patienter med UL-spasticitet efter CNS-skader sammenlignet med BoNT-injektioner.

Baggrund og begrundelse Spasticitet er en heterogen neurologisk lidelse. Behandlingsmålene varierer derfor meget og gør regimespecifik rehabilitering gavnlig. Den kirurgiske algoritme, der anvendes ved Center of Advanced Reconstruction of Extremities (C.A.R.E), på Sahlgrenska Universitetshospitalet (SU) stratificerer patienter i tre forskellige regimer afhængigt af deres grad af resterende motorisk funktion (ikke-, lav- eller højtfungerende regime NFR, LFR, HFR). Begrundelsen herfor er, at valget af intervention skal tage udgangspunkt i, om der kan forventes gavnlige gevinster efter operationen. Algoritmen er blevet præsenteret i detaljer tidligere (11, 12). Når man sammenligner resultater fra forskellige behandlinger, skal befolkningens heterogenitet tages i betragtning. Forskellen mellem grupperne kan være forårsaget af selektionsbias eller forskelle i uobserverbare karakteristika mellem grupper. At undersøge om udfaldet er forskelligt afhængigt af patientkarakteristika og vurdere hvilken af ​​de to behandlinger; BoNT-injektion og spasticitetskorrigerende kirurgi er den mest effektive på lang sigt, denne undersøgelse med et parret undersøgelsesdesign blev designet.

Undersøgelsesdesign og formål Denne åbne, ikke-randomiserede, eksperimentelle parrede undersøgelse har til formål at undersøge effektiviteten af ​​spasticitetskorrigerende UL-kirurgi vs BoNT-injektioner med hensyn til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse hos patienter med UL-spasticitet.

Metoder Prøvestørrelsesberegninger er baseret på parametre, der tidligere er opnået for det primære resultatmål, dvs. Modified Ashworth Scale (MAS)(13). MAS viste en gennemsnitlig forbedring på 1,3 enheder (SD: 0,7) for operation og 0,6 enheder (SD: 0,5) for behandling med BoNT (11, 14). Ved at antage et signifikansniveau på 0,05, 80 % power, SD = 0,7 og en gennemsnitlig korrelation mellem gentagne målinger hos patienter på 0,5 giver en stikprøvestørrelse på 10 patienter eller 30 patienter, da analyserne vil blive udført uafhængigt i hver af de tre regimer .

Studiedesign og deltagere Alle patienter med igangværende BoNT-behandling, som får henvisning til C.A.R.E håndkirurgisk afdeling på SU og synes kvalificerede til undersøgelsen, vil blive informeret om undersøgelsen og tilmeldingsproceduren. Alle personer, der udtrykker interesse for at deltage, vil gennemgå en screeningsprocedure af undersøgelsens primære efterforsker for at vurdere, om de opfylder undersøgelsens berettigelseskriterier. Studiedeltagere vil først modtage behandling A: BoNT-injektioner i spastiske UL-muskler. Doseringen og antallet af injicerede muskler afhænger af graden og omfanget af spasticitet og bestemmes af det behandlende team. For at udelukke overførselseffekter tidligst tre måneder efter BoNT-injektionerne modtager deltagerne behandling B. For yderligere at udelukke eksistensen af ​​overførselseffekter fra behandling A, vil ny baseline-evaluering før behandling B finde sted.

Behandling B: spasticitetskorrigerende UL-kirurgi. Graden af ​​seneforlængelse og antallet af forlængede muskler afhænger af graden og omfanget af spasticitet og bestemmes af det behandlende team. Patienterne vil blive vurderet med samme måling før, 4-6 uger og 3 måneder efter BoNT, samt før operation og 6 måneder efter operation. Berettigelseskriterier: 1. 18 år eller derover; 2. Problematisk spasticitet karakteriseret ved en hastighedsafhængig stigning i toniske strækreflekser eller intermitterende eller vedvarende ufrivillig muskelaktivitet i UL efter slagtilfælde, TBI eller SCI; 3. Mindst 6 måneder siden skadebegivenheden; 4. Løbende BoNT-behandling i UL; 5. Der skal være gået mindst 3 måneder siden sidste BoNT-indsprøjtning; 6. Mindst to muskler i hånden/håndleddet skal anses for egnet til kirurgisk indgreb; 7. Medicinsk stabil til at blive opereret; 8. Ingen andre alvorlige UL-skader, der påvirker individets funktionsniveau. Undersøgelsen har etisk godkendelse Dnr:2024-05157-01. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med relevante etiske retningslinjer.

Det primære resultatmål i hele undersøgelsespopulationen er spasticitet målt med Modified Ashworth Scale (MAS) (13). Enkeltelement-MAS måles på en seks-punkts skala fra 0 (ingen stigning i muskeltonus) til 4 (berørt del stiv i fleksion eller ekstension), med et ekstra point tildelt ved 1+ (let stigning i muskeltonus). Til analyseformål vil MAS-scorerne i de behandlede muskler blive summeret for at give en "sammensat spasticitetsscore".

Behandling A: BoNT-injektioner BoNT-behandlingen er en del af rutineplejen på tonusklinikkerne på rehabiliteringsmedicin på SU, NU hospitalsgruppe og Södra Älvsborg hospital (SÄS). Alle enheder er specialiseret i pleje af patienter med neurologiske skader, hovedsageligt slagtilfælde, SCI og TBI. Når det injiceres i spastiske muskler, blokerer BoNT visse kemiske signaler fra nerver, hvilket resulterer i midlertidig afslapning af muskler. Normalt aftager effekten efter 3 måneder, og dens maksimale (peak) effekt indtræder typisk efter 4-6 uger efter injektion (15). I denne undersøgelse vil doseringen og antallet af injicerede muskler variere afhængigt af graden og omfanget af spasticitet. Alle patienter havde tidligere BoNT-injektioner, en injektionscirkel vil blive fulgt i denne undersøgelse. Træning er tilladt umiddelbart efter injektionerne. Injektionerne vil blive givet af specialiserede læger med mange års erfaring med BoNT-injektioner i undersøgelsespopulationen. Efter BoNT-injektionerne vil deltagerne modtage standardrehabilitering. Dette vil variere, men involverer almindeligvis udstrækning, styrketræning af antagonisterne og i nogle tilfælde skinner.

Behandling B: Kirurgisk behandling Den kirurgiske behandling er en del af rutinebehandlingen på C.A.R.E. håndkirurgienheden SU. De spasticitetskorrigerende procedurer udføres ved en trappetrinssnitsteknik efterfulgt af genmontering i den forlængede position ved hjælp af en side-til-side, tværstingsteknik(16). Graden af ​​seneforlængelse bestemmes ved at tilstræbe normal hvilelængde, som estimeres ved fuld afspænding under generel anæstesi; 2-3 cm er normalt tilstrækkeligt. Dagen efter operationen fremstilles indpakning og specialfremstillede skinner med det formål at lette forlænget bløddelsstrækning og forhindre postoperativt ødem. Når det er muligt, udføres dynamisk aktivering af antagonistmusklerne i de forlængede muskler den første dag efter operationen, samt passiv eller dynamisk aktivering af behandlede muskler. Active range of motion (ROM)-øvelser er tilladt til maksimal ROM uden begrænsninger i forlængede muskler eller deres antagonister. Rehabiliteringsprotokollen er tidligere beskrevet i detaljer (11, 12, 17).

Statistisk analyseplan Demografi og baseline-karakteristika vil blive opsummeret ved hjælp af beskrivende statistik. Visuel inspektion af histogrammer og QQ-plot vil blive brugt til grafisk at kontrollere for omtrentlig normalitet. Deskriptive analyser omfatter den grafiske præsentation af individuelle baner for det primære resultatmål (MAS) over tid samt boksplot for den tidsafhængige fordeling af MAS. Den individuelle ændring i resultatmål efter hver behandling vil blive beregnet. Middelværdier eller medianværdier vil blive sammenlignet ved behandling, der tager højde for undersøgelsens parrede design, dvs. parret t-test eller Wilcoxon signed-rank test for interval- eller ordinære data, og Mc Nemars test for binære data. Endvidere vil vi bruge multipel regression til at bestemme, hvilke baggrundsfaktorer der er forbundet med de to behandlingseffekter hver for sig, og med forskellen mellem behandlingseffekter. Eksempel på baggrundsfaktorer: alder, køn og regimer.

Klinisk relevans Sværhedsgraden af ​​spasticitet kan variere meget afhængigt af, om spasticiteten er uni- eller bilateral, og eksistensen og sværhedsgraden af ​​samtidige CNS-syndromer kan yderligere øge sværhedsgraden. Hovedformålet med enhver spasticitetsintervention er at forbedre funktionen, selvom behandlingspotentialet i høj grad afhænger af det motoriske genopretningsstadium af UL. Derfor varierer behandlingsmålene fra at genoprette aktiv funktion til at forbedre passiv funktion og lette pleje af UL. Spasticitetskorrigerende kirurgi har vist sig at give langsigtede gavnlige resultater (10). I dag mangler der viden om, hvilken af ​​de to behandlinger BoNT-injektioner og spasticitetskorrigerende operationer er mest effektive på længere sigt. Øget viden om fordele og ulemper ved disse to behandlingsmetoder vil kunne hjælpe i diskussionen om realistiske forventninger og erhvervsmæssig målsætning. I dag mangler sundhedsvæsenet viden til at formidle til patienter, beslutningstagere og pårørende om fordele og ulemper ved disse to behandlingsmetoder, hvorfor forskning i metodernes effektivitet er efterspurgt. Hvis resultatet af sammenligninger viser, at effekten er ækvivalent, vil fremtidige patienter kunne vælge den behandling, der virker mindst krævende for den enkelte. Hvis resultatet i stedet viser, at én metode er mere gavnlig, vil den sandsynligvis blive tilbudt i højere grad i fremtiden. Hvis udfaldet er, at der opnås forskellige funktionelle gevinster med de forskellige metoder, vil patientens prioriterede mål sandsynligvis være afgørende for valg af behandling. Øget viden vil under alle omstændigheder bidrage til udvælgelsen af ​​den bedste individuelle behandling efter dialog mellem patient og klinikere. I sidste ende har det potentiale til at øge bevidstheden om behandlingskoncepterne, som et middel til effektivt at håndtere og behandle UL-spasticitet. Dette kan igen øge antallet af henvisninger og dermed øge antallet af patienter, som opnår langvarige funktionelle og aktivitetsbaserede gevinster på trods af en kronisk lidelse. Målet er på sigt at sikre, at alle patienter med spasticitetsproblemer tilbydes udredning og information om muligheder for at styrke håndfunktionen.