Vergelijking van operaties aan de bovenste ledematen en botulinetoxine voor spasticiteit: een gepaarde ontwerpstudie

Inleiding Spasticiteit is een veel voorkomende secundaire complicatie na letsel aan het centrale zenuwstelsel (CZS), en wordt gerapporteerd bij 30% van de patiënten met een beroerte (1), 60% van de patiënten met traumatisch hersenletsel (TBI) (2) en bij 80% van de patiënten. patiënten met dwarslaesies (SCI) (3). Spasticiteit kan het vermogen om activiteiten uit te voeren negatief beïnvloeden. Spasticiteit van de hand is bijzonder invaliderend omdat het grijpen en grijpen verhindert, wat kritische factoren zijn voor het vermogen om zelfstandig activiteiten van het dagelijks leven (ADL) uit te voeren. Spasticiteit wordt beschreven als een van de prominente secundaire aandoeningen bij personen met verschillende handicaps (4). Eerdere beoordelingen (4, 5) en onderzoeken (3) benadrukken dat toekomstig onderzoek zich moet richten op het verbeteren van de behandeling van spasticiteit. Er is een variatie aan beschikbare behandelingsopties voor de behandeling van spasticiteit. Daarom is er tegenstrijdig bewijsmateriaal over de effectiviteit van de beschikbare spasticiteitsbehandelingen. In veel landen wordt Botulinetoxine (BoNT)-injectie beschouwd als de gouden standaardbehandeling voor focale spasticiteit (6). Zwakke onderzoeksopzet en gebrek aan vergelijkende studies tussen chirurgie en BoNT zijn redenen waarom BoNT de operatie heeft verdrongen (7). In een recent overzicht van de behandelingsopties voor focale spasticiteit werd chirurgie bij de volwassen bevolking slechts in vier van de dertien artikelen aanbevolen (8). De onderbenutting van chirurgie aan de bovenste ledematen (UL) wordt in twijfel getrokken door chirurgen die dit als een gemiste kans beschouwen (9), vooral gezien de veelbelovende resultaten op lange termijn (10). Er is een gebrek aan onderzoeken die de effectiviteit van alternatieve behandelmethoden voor volwassen patiënten met UL-spasticiteit na CZS-letsels evalueren in vergelijking met de BoNT-injecties.

Achtergrond en grondgedachte Spasticiteit is een heterogene neurologische aandoening. De behandeldoelen variëren daarom sterk en maken een regimespecifieke revalidatie nuttig. Het chirurgische algoritme dat wordt gebruikt bij het Center of Advanced Reconstruction of Extremities (C.A.R.E) van het Sahlgrenska Universitair Ziekenhuis (SU) verdeelt patiënten in drie verschillende regimes, afhankelijk van hun mate van resterende motorische functie (niet-, laag- of hoogfunctionerend regime NFR, LFR, HFR). De grondgedachte hiervoor is dat de keuze van de interventie gebaseerd moet zijn op de vraag of na de operatie gunstige resultaten kunnen worden verwacht. Het algoritme is eerder in detail gepresenteerd (11, 12). Bij het vergelijken van de resultaten van verschillende behandelingen moet rekening worden gehouden met de heterogeniteit van de populatie. Het verschil tussen de groepen kan worden veroorzaakt door selectiebias of verschillen in niet-waarneembare kenmerken tussen groepen. Om te onderzoeken of de uitkomst verschilt afhankelijk van patiëntkenmerken en om te beoordelen welke van de twee behandelingen; BoNT-injectie en spasticiteitcorrigerende chirurgie zijn het meest effectief op de lange termijn. Deze studie met een gepaarde onderzoeksopzet werd ontworpen.

Opzet en doelstellingen van het onderzoek Dit open-label, niet-gerandomiseerde, experimenteel gepaarde onderzoek heeft tot doel de effectiviteit van spasticiteitscorrigerende UL-chirurgie versus BoNT-injecties te onderzoeken met betrekking tot lichaamsfunctie, activiteit en participatie bij patiënten met UL-spasticiteit.

Methoden Berekeningen van de steekproefomvang zijn gebaseerd op parameters die eerder zijn verkregen voor de primaire uitkomstmaat, namelijk de Modified Ashworth Scale (MAS)(13). MAS liet een gemiddelde verbetering zien van 1,3 eenheden (SD: 0,7) voor chirurgie en 0,6 eenheden (SD: 0,5) voor behandeling met BoNT (11, 14). Uitgaande van een significantieniveau van 0,05, levert een power van 80%, SD = 0,7, en een gemiddelde correlatie tussen herhaalde metingen bij patiënten van 0,5 een steekproefomvang op van 10 patiënten, of 30 patiënten, aangezien de analyses onafhankelijk zullen worden uitgevoerd in elk van de drie regimes .

Onderzoeksopzet en deelnemers Alle patiënten met een lopende BoNT-behandeling die worden doorverwezen naar C.A.R.E, de handchirurgie-eenheid van SU en in aanmerking lijken te komen voor het onderzoek, zullen worden geïnformeerd over het onderzoek en de inschrijvingsprocedure. Alle personen die interesse tonen in deelname, zullen een screeningprocedure ondergaan door de hoofdonderzoeker van het onderzoek om te beoordelen of zij voldoen aan de geschiktheidscriteria van het onderzoek. Deelnemers aan de studie krijgen eerst behandeling A: BoNT-injecties in spastische UL-spieren. De dosering en het aantal geïnjecteerde spieren zijn afhankelijk van de mate en omvang van de spasticiteit en worden bepaald door het behandelende team. Om overdrachtseffecten ten vroegste drie maanden na de BoNT-injecties uit te sluiten, krijgen de deelnemers behandeling B. Om het bestaan ​​van overdrachtseffecten van behandeling A verder uit te sluiten, zal vóór behandeling B een nieuwe nulmeting plaatsvinden.

Behandeling B: spasticiteitcorrigerende UL-operatie. De mate van peesverlenging en het aantal verlengde spieren zijn afhankelijk van de mate en omvang van de spasticiteit en worden bepaald door het behandelende team. De patiënten zullen met dezelfde meting worden beoordeeld vóór, 4-6 weken en 3 maanden na BoNT, evenals vóór de operatie en 6 maanden na de operatie. Geschiktheidscriteria: 1. 18 jaar of ouder; 2. Problematische spasticiteit gekenmerkt door een snelheidsafhankelijke toename van tonische rekreflexen of intermitterende of aanhoudende onwillekeurige spieractiviteit in de UL na een beroerte, traumatisch hersenletsel of dwarslaesie; 3. Ten minste zes maanden na het letsel; 4. Lopende BoNT-behandeling in de UL; 5. Er moeten minimaal 3 maanden zijn verstreken sinds de laatste BoNT-injectie; 6. Ten minste twee spieren in de hand/pols moeten geschikt worden geacht voor chirurgische ingreep; 7. Medisch stabiel om een ​​operatie te ondergaan; 8. Geen andere ernstige UL-verwondingen die het functionele niveau van het individu beïnvloeden. Het onderzoek heeft ethische goedkeuring Dnr:2024-05157-01. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de relevante ethische richtlijnen.

De primaire uitkomstmaat in de gehele onderzoekspopulatie is spasticiteit, gemeten met de Modified Ashworth Scale (MAS) (13). De MAS met één item wordt gemeten op een zespuntsschaal van 0 (geen toename van de spiertonus) tot 4 (aangetast deel stijf in flexie of extensie), met een extra punt toegewezen aan 1+ (lichte toename van de spiertonus). Voor analysedoeleinden zullen de MAS-scores in de behandelde spieren worden opgeteld om een ​​"samengestelde spasticiteitsscore" te verkrijgen.

Behandeling A: BoNT-injecties De BoNT-behandeling maakt deel uit van de routinezorg in de tonusklinieken van de revalidatiegeneeskunde van SU, de NU-ziekenhuisgroep en het Södra Älvsborg-ziekenhuis (SÄS). Alle eenheden zijn gespecialiseerd in de zorg voor patiënten met neurologisch letsel, voornamelijk beroerte, dwarslaesie en traumatisch hersenletsel. Wanneer BoNT in spastische spieren wordt geïnjecteerd, blokkeert het bepaalde chemische signalen van zenuwen, wat resulteert in tijdelijke ontspanning van de spieren. Normaal gesproken verdwijnt het effect na 3 maanden, en het maximale (piek)effect treedt doorgaans op na 4-6 weken na de injectie (15). In het huidige onderzoek zullen de dosering en het aantal geïnjecteerde spieren variëren afhankelijk van de mate en omvang van de spasticiteit. Alle patiënten hebben eerder BoNT-injecties gehad; in dit onderzoek zal één injectiecirkel worden gevolgd. Direct na de injecties mag er getraind worden. De injecties zullen worden gegeven door gespecialiseerde artsen, met jarenlange ervaring met BoNT-injecties in de onderzoekspopulatie. Na de BoNT-injecties krijgen de deelnemers standaardrehabilitatie. Dit zal variëren, maar omvat gewoonlijk rekoefeningen, krachttraining van de antagonisten en in sommige gevallen spalken.

Behandeling B: Chirurgische behandeling De chirurgische behandeling maakt deel uit van de routinezorg bij C.A.R.E. de handchirurgie-eenheid SU. De procedures voor het corrigeren van de spasticiteit worden uitgevoerd door middel van een trapsgewijze incisietechniek, gevolgd door herbevestiging in de verlengde positie met behulp van een zij-aan-zij-kruissteektechniek (16). De mate van peesverlenging wordt bepaald door te streven naar een normale rustlengte, die wordt geschat bij volledige ontspanning tijdens algemene anesthesie; Meestal is 2-3 cm voldoende. De dag na de operatie worden er wikkels en op maat gemaakte spalken gemaakt, met als doel langdurige rek van zacht weefsel te vergemakkelijken en postoperatief oedeem te voorkomen. Indien mogelijk wordt de eerste dag na de operatie dynamische activering van de antagonistische spieren van de verlengde spieren uitgevoerd, evenals passieve of dynamische activering van de behandelde spieren. Actieve bewegingsoefeningen (ROM) zijn toegestaan ​​tot de maximale ROM zonder beperkingen in verlengde spieren of hun antagonisten. Het revalidatieprotocol is eerder in detail beschreven (11, 12, 17).

Statistisch analyseplan De demografische en uitgangskenmerken zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken. Visuele inspectie van histogrammen en QQ-plots zal worden gebruikt om grafisch te controleren op geschatte normaliteit. Beschrijvende analyses omvatten de grafische presentatie van individuele trajecten van de primaire uitkomstmaat (MAS) in de loop van de tijd, evenals boxplots voor de tijdsafhankelijke verdeling van MAS. De individuele verandering in de uitkomstmaat na elke behandeling wordt berekend. Gemiddelde of mediaanwaarden zullen worden vergeleken door behandeling waarbij rekening wordt gehouden met de gepaarde opzet van het onderzoek, dat wil zeggen de gepaarde t-test of de Wilcoxon Signed Rank-test voor interval- of ordinale gegevens, en de Mc Nemar-test voor binaire gegevens. Verder zullen we met behulp van meervoudige regressie bepalen welke achtergrondfactoren geassocieerd zijn met de twee behandeleffecten afzonderlijk, en met het verschil tussen behandeleffecten. Voorbeeld voor achtergrondfactoren: leeftijd, geslacht en regimes.

Klinische relevantie De ernst van de spasticiteit kan sterk variëren, afhankelijk van het feit of de spasticiteit uni- of bilateraal is, en het bestaan ​​en de ernst van gelijktijdige CZS-syndromen kunnen de ernst verder vergroten. Het belangrijkste doel van elke spasticiteitsinterventie is het verbeteren van het functioneren, hoewel het behandelpotentieel sterk afhangt van de motorische herstelfase van de UL. Daarom variëren de behandeldoelen van het herstellen van de actieve functie tot het verbeteren van de passieve functie en het vergemakkelijken van de zorg voor de UL. Er is aangetoond dat spasticiteitscorrigerende chirurgie op de lange termijn gunstige resultaten oplevert (10). Tegenwoordig ontbreekt de kennis over welke van de twee behandelingen, BoNT-injecties en spasticiteitscorrigerende chirurgie, op de lange termijn het meest effectief is. Een grotere kennis over de voor- en nadelen van deze twee behandelmethoden zou kunnen helpen bij het bespreken van realistische verwachtingen en het stellen van beroepsdoelen. Tegenwoordig ontbreekt het de gezondheidszorg aan de kennis om patiënten, besluitvormers en familieleden te informeren over de voor- en nadelen van deze twee behandelmethoden. Daarom is er veel vraag naar onderzoek naar de effectiviteit van deze methoden. Als uit de uitkomst van vergelijkingen blijkt dat het effect gelijkwaardig is, zullen toekomstige patiënten de behandeling kunnen kiezen die voor het individu het minst veeleisend lijkt. Als uit de uitkomst blijkt dat één methode voordeliger is, zal deze in de toekomst waarschijnlijk in grotere mate worden aangeboden. Als de uitkomst is dat er met de verschillende methoden verschillende functionele voordelen worden behaald, zijn de geprioriteerde doelen van de patiënt waarschijnlijk doorslaggevend voor de keuze van de behandeling. Meer kennis zal onder alle omstandigheden bijdragen aan de selectie van de beste individuele behandeling, na dialoog tussen patiënt en clinici. Uiteindelijk heeft het het potentieel om het bewustzijn van de behandelconcepten te vergroten, als een middel om UL-spasticiteit efficiënt te beheersen en te behandelen. Dit kan op zijn beurt het aantal verwijzingen vergroten en daardoor het aantal patiënten vergroten dat ondanks een chronische aandoening langdurige functionele en op activiteiten gebaseerde vooruitgang boekt. Het doel op de lange termijn is ervoor te zorgen dat alle patiënten met spasticiteitsproblemen een beoordeling en informatie krijgen over mogelijkheden om de handfunctie te verbeteren.