Yläraajan leikkauksen ja botuliinitoksiinin vertailu spastisuuden suhteen: parillinen suunnittelututkimus

Johdanto Spastisuus on yleinen toissijainen komplikaatio keskushermoston (CNS) vammojen jälkeen, ja sitä raportoitiin 30 %:lla aivohalvauspotilaista (1), 60 %:lla potilaista, joilla on traumaattinen aivovaurio (2) ja 80 %:lla potilailla, joilla on selkäydinvamma (SCI) (3). Spastisuus voi vaikuttaa negatiivisesti kykyyn suorittaa toimintoja. Käteen vaikuttava spastisuus on erityisen heikentävää, koska se estää tarttumista ja tarttumista, jotka ovat kriittisiä tekijöitä kyvylle suorittaa päivittäisiä toimintoja (ADL) itsenäisesti. Spastisuutta kuvataan yhdeksi merkittävimmistä toissijaisista sairauksista henkilöillä, joilla on erilaisia ​​vammoja (4). Aiemmat katsaukset (4, 5) ja tutkimukset (3) korostavat, että tulevan tutkimuksen tulisi keskittyä spastisuuden hallinnan parantamiseen. Spastisuuden hallintaan on tarjolla erilaisia ​​hoitovaihtoehtoja. Tästä syystä saatavilla olevien spastisuushoitojen tehokkuudesta on ristiriitaisia ​​todisteita. Monissa maissa botuliinitoksiini-injektiota (BoNT) pidetään kultaisena standardina fokaalisen spastisuuden hoitona (6). Heikko tutkimussuunnitelma ja vertailututkimusten puute leikkauksen ja BoNT:n välillä pitää syynä siihen, miksi BoNT on syrjäyttänyt leikkauksen (7). Hiljattain tehdyssä fokaalisen spastisuuden hoitovaihtoehtojen katsauksessa aikuisväestön leikkausta suositeltiin vain neljässä kolmestatoista asiakirjasta (8). Kirurgit ovat asettaneet kyseenalaiseksi yläraajojen (UL) leikkauksen vajaakäytön (9), varsinkin kun otetaan huomioon lupaavat pitkäkestoiset tulokset (10). Ei ole olemassa tutkimuksia, joissa arvioitaisiin vaihtoehtoisten hoitomenetelmien tehokkuutta aikuispotilailla, joilla on UL-spastisuus keskushermostovaurioiden jälkeen verrattuna BoNT-injektioihin.

Tausta ja perustelut Spastisuus on heterogeeninen neurologinen häiriö. Hoitotavoitteet vaihtelevat siksi suuresti ja tekee hoito-ohjelmakohtaisesta kuntoutuksesta hyödyllistä. Sahlgrenskan yliopistollisen sairaalan (SU) Center of Advanced Reconstruction of Extemities -keskuksessa (C.A.R.E) käytetty kirurginen algoritmi jakaa potilaat kolmeen eri hoito-ohjelmaan riippuen heidän jäännösmotorisen toiminnan asteesta (ei-, heikosti tai hyvin toimiva hoito-ohjelma NFR, LFR, HFR). Syynä tähän on, että interventio valinnan tulisi perustua siihen, voidaanko leikkauksen jälkeen odottaa hyötyä. Algoritmi on esitetty yksityiskohtaisesti aiemmin (11, 12). Kun verrataan eri hoitojen tuloksia, on otettava huomioon populaation heterogeenisyys. Ryhmien välinen ero voi johtua valintaharhasta tai eroista ryhmien välillä, joita ei havaita havaittavissa. Tutkia, eroavatko tulokset potilaan ominaisuuksien mukaan ja arvioida kumpi näistä kahdesta hoidosta; BoNT-injektio ja spastisuutta korjaava leikkaus on tehokkain pitkällä aikavälillä, tämä tutkimus paritutkimussuunnitelmalla suunniteltiin.

Tutkimuksen suunnittelu ja tavoitteet Tämän avoimen, ei-satunnaistetun, kokeellisen paritutkimuksen tavoitteena on tutkia spastisuutta korjaavan UL-leikkauksen tehokkuutta verrattuna BoNT-injektioihin kehon toiminnan, aktiivisuuden ja osallistumisen suhteen potilailla, joilla on UL-spastisuus.

Menetelmät Otoskoon laskelmat perustuvat parametreihin, jotka on saatu aiemmin ensisijaiselle tulosmittaukselle, eli modifioidulle Ashworth-asteikolle (MAS)(13). MAS osoitti keskimäärin 1,3 yksikön (SD: 0,7) parannusta leikkauksessa ja 0,6 yksikön (SD: 0,5) BoNT-hoidossa (11, 14). Jos oletetaan merkitsevyystasoksi 0,05, 80 %:n teho, SD = 0,7 ja toistuvien mittausten keskimääräinen korrelaatio potilaiden sisällä 0,5, saadaan otoskoko 10 potilasta tai 30 potilasta, koska analyysit tehdään itsenäisesti kussakin kolmesta hoito-ohjelmasta. .

Tutkimuksen suunnittelu ja osallistujat Kaikille BoNT-hoitoa saaville potilaille, jotka saavat lähetteen SU:n käsikirurgiayksikköön C.A.R.E.:lle ja jotka näyttävät olevan kelvollisia tutkimukseen, tiedotetaan tutkimuksesta ja ilmoittautumismenettelystä. Kaikki henkilöt, jotka ilmaisevat kiinnostuksensa osallistua, käyvät läpi tutkimuksen primaaritutkijan seulontamenettelyn sen arvioimiseksi, täyttävätkö he tutkimuksen kelpoisuusvaatimukset. Tutkimukseen osallistujat saavat ensin hoidon A: BoNT-injektiot spastisiin UL-lihaksiin. Annostus ja injektoitujen lihasten lukumäärä riippuvat spastisuuden asteesta ja laajuudesta, ja hoitava tiimi päättää. Siirtymävaikutusten poissulkemiseksi aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua BoNT-injektioista osallistujat saavat hoitoa B. Jotta voidaan edelleen sulkea pois hoidon A siirtymävaikutuksia, suoritetaan uusi lähtötilanteen arviointi ennen hoitoa B.

Hoito B: spastisuutta korjaava UL-leikkaus. Jänteen pidentymisen aste ja pidennettyjen lihasten lukumäärä riippuvat spastisuuden asteesta ja laajuudesta, ja hoitava tiimi päättää. Potilaat arvioidaan samalla mittauksella ennen, 4-6 viikkoa ja 3 kuukautta BoNT:n jälkeen sekä ennen leikkausta ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kelpoisuusehdot: 1. 18 vuotta tai vanhempi; 2. Ongelmallinen spastisuus, jolle on tunnusomaista nopeudesta riippuvainen lisääntynyt tonic venytysrefleksi tai ajoittainen tai jatkuva tahaton lihastoiminta UL:ssa halvauksen, TBI:n tai SCI:n jälkeen; 3. vähintään 6 kuukautta loukkaantumistapahtumasta; 4. Meneillään oleva BoNT-hoito UL:ssa; 5. Viimeisestä BoNT-injektiosta on oltava kulunut vähintään 3 kuukautta; 6. Vähintään kaksi käden/ranteen lihasta on katsottava sopivaksi kirurgiseen toimenpiteeseen; 7. Lääketieteellisesti vakaa leikkausta varten; 8. Ei muita vakavia UL-vammoja, jotka vaikuttavat yksilön toimintatasoon. Tutkimuksella on eettinen hyväksyntä Dnr:2024-05157-01. Tutkimus suoritetaan asiaankuuluvien eettisten ohjeiden mukaisesti.

Ensisijainen tulosmitta koko tutkimuspopulaatiossa on spastisuus, joka mitataan modifioidulla Ashworth-asteikolla (MAS) (13). Yksiosainen MAS mitataan kuuden pisteen asteikolla 0:sta (ei lihasjänteyden nousua) 4:ään (vaivattu osa jäykkä taivutuksessa tai venyttelyssä), lisäpisteen ollessa 1+ (lihasten sävyn lievä nousu). Analyysitarkoituksiin käsiteltyjen lihasten MAS-pisteet lasketaan yhteen, jotta saadaan "yhdistelmä spastisuuspisteet".

Hoito A: BoNT-injektiot BoNT-hoito on osa rutiinihoitoa SU:n, NU-sairaalaryhmän ja Södra Älvsborgin sairaalan (SÄS) kuntoutuslääketieteen tonusklinikoilla. Kaikki yksiköt ovat erikoistuneet neurologisten vammojen, pääasiassa aivohalvauksen, SCI- ja TBI-potilaiden hoitoon. Kun BoNT injektoidaan spastisiin lihaksiin, se estää tiettyjä kemiallisia signaaleja hermoilta, mikä johtaa tilapäiseen lihasten rentoutumiseen. Normaalisti vaikutus häviää 3 kuukauden kuluttua, ja sen suurin (huippu)vaikutus ilmenee tyypillisesti 4-6 viikon kuluttua injektiosta (15). Tässä tutkimuksessa injektoitujen lihasten annostus ja lukumäärä vaihtelevat spastisuuden asteen ja laajuuden mukaan. Kaikille potilaille on annettu aiemmin BoNT-injektiot, tässä tutkimuksessa seurataan yhtä injektioympyrää. Harjoittelu on sallittu heti injektioiden jälkeen. Injektiot antavat erikoislääkärit, joilla on monien vuosien kokemus BoNT-injektioista tutkimuspopulaatiossa. BoNT-injektioiden jälkeen osallistujat saavat normaalin kuntoutuksen. Tämä vaihtelee, mutta siihen sisältyy yleensä venyttely, antagonistien voimaharjoittelu ja joissakin tapauksissa lasta.

Hoito B: Kirurginen hoito Kirurginen hoito on osa C.A.R.E.:n rutiinihoitoa. käsikirurgiayksikkö SU. Spastisuutta korjaavat toimenpiteet suoritetaan porrasaskelisella viiltotekniikalla, jota seuraa uudelleenkiinnitys pidennettyyn asentoon käyttämällä puolelta toiselle, ristipistotekniikkaa(16). Jänteen pidentymisen aste päätetään tavoittelemalla normaali lepopituus, joka arvioidaan täydessä rentoutumisessa yleisanestesian aikana; Yleensä 2-3 cm riittää. Leikkauksen jälkeisenä päivänä tehdään kääre ja mittatilaustyönä tehdyt lastat, joiden tarkoituksena on helpottaa pehmytkudosten pitkittynyttä venymistä ja ehkäistä leikkauksen jälkeistä turvotusta. Pidennettyjen lihasten antagonistilihasten dynaaminen aktivointi suoritetaan mahdollisuuksien mukaan ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen sekä hoidettujen lihasten passiivinen tai dynaaminen aktivointi. Active range of motion (ROM) -harjoitukset ovat sallittuja maksimi ROM:iin ilman rajoituksia pidennetyille lihaksille tai niiden antagonisteille. Kuntoutusprotokollaa on aiemmin kuvattu yksityiskohtaisesti (11, 12, 17).

Tilastollinen analyysisuunnitelma Demografiset ja lähtötilanteen ominaisuudet tehdään yhteenveto käyttämällä kuvaavia tilastoja. Histogrammien ja QQ-kaavioiden visuaalista tarkastusta käytetään arvioimaan graafisesti likimääräinen normaaliolo. Kuvaaviin analyyseihin sisältyy graafinen esitys ensisijaisen tulosmitan (MAS) yksittäisistä liikeradoista ajan kuluessa sekä laatikkokaavioita MAS:n ajasta riippuvalle jakautumiselle. Jokaisen hoidon jälkeen lasketaan tulosmittarin yksilöllinen muutos. Keskiarvoja tai mediaaniarvoja verrataan hoidolla, joka ottaa huomioon tutkimuksen parillisen suunnittelun, toisin sanoen parillisen t-testin tai Wilcoxonin etumerkillisen rank-testin intervalli- tai järjestystiedoille ja Mc Nemarin testi binääritiedoille. Lisäksi käytämme moninkertaista regressiota määrittääksemme, mitkä taustatekijät liittyvät kahteen hoitovaikutukseen erikseen ja hoitovaikutusten väliseen eroon. Esimerkki taustatekijöistä: ikä, sukupuoli ja hoito-ohjelmat.

Kliininen merkitys Spastisuuden vakavuus voi vaihdella suuresti riippuen siitä, onko spastisuus yksi- vai molemminpuolinen, ja samanaikaisten keskushermoston oireyhtymien olemassaolo ja vakavuus voivat entisestään lisätä vakavuutta. Kaikkien spastisuustoimenpiteiden päätavoite on parantaa toimintaa, vaikka hoitopotentiaali riippuu suuresti UL:n motorisesta palautumisvaiheesta. Siksi hoidon tavoitteet vaihtelevat aktiivisen toiminnan palauttamisesta passiivisen toiminnan parantamiseen ja UL:n hoidon helpottamiseen. Spastisuutta korjaavan leikkauksen on osoitettu tuottavan pitkän aikavälin hyödyllisiä tuloksia (10). Nykyään ei tiedetä, mikä kahdesta hoidosta, BoNT-injektiot ja spastisuutta korjaava leikkaus, on tehokkain pitkällä aikavälillä. Lisääntynyt tieto näiden kahden hoitomenetelmän eduista ja haitoista voisi auttaa keskustelua realistisista odotuksista ja ammatillisten tavoitteiden asettamisesta. Nykyään terveydenhuollossa ei ole tietoa välittääkseen potilaille, päättäjille ja omaisille näiden kahden hoitotavan eduista ja haitoista, minkä vuoksi menetelmien tehokkuuden tutkimukset ovat tarpeen. Jos vertailun tulos osoittaa, että vaikutus on samanlainen, tulevat potilaat voivat valita hoidon, joka näyttää yksilön kannalta vähiten vaativalta. Jos tulos sen sijaan osoittaa, että yksi menetelmä on hyödyllisempi, sitä tarjotaan todennäköisesti enemmän tulevaisuudessa. Jos tuloksena on, että eri menetelmillä saavutetaan erilaisia ​​toiminnallisia hyötyjä, potilaan priorisoidut tavoitteet ovat todennäköisesti ratkaisevia hoidon valinnassa. Lisääntynyt tietämys auttaa kaikissa olosuhteissa parhaan yksilöllisen hoidon valinnassa potilaan ja kliinikon välisen vuoropuhelun perusteella. Viime kädessä sillä on potentiaalia lisätä tietoisuutta hoitokonsepteista keinona hallita ja hoitaa tehokkaasti UL-spastisuutta. Tämä voi puolestaan ​​lisätä lähetteiden määrää ja siten lisätä niiden potilaiden määrää, jotka saavuttavat pitkäaikaisia ​​toiminnallisia ja aktiivisuushyötyjä kroonisesta sairaudesta huolimatta. Tavoitteena on pitkällä aikavälillä varmistaa, että kaikille spastisuusongelmista kärsiville potilaille tarjotaan arviota ja tietoa mahdollisuuksista parantaa käsien toimintaa.