Confronto tra la chirurgia dell'arto superiore e la tossina botulinica per la spasticità: uno studio di progettazione accoppiata

Introduzione La spasticità è una complicanza secondaria comune dopo lesioni al sistema nervoso centrale (SNC) ed è riportata nel 30% dei pazienti con ictus (1), nel 60% dei pazienti con lesione cerebrale traumatica (TBI) (2) e nell'80% dei pazienti con ictus (1). pazienti con lesioni del midollo spinale (SCI) (3). La spasticità può influenzare negativamente la capacità di svolgere attività. La spasticità che colpisce la mano è particolarmente debilitante perché impedisce la prensione e la presa, che sono fattori critici per la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana (ADL) in modo indipendente. La spasticità è descritta come una delle condizioni secondarie più importanti negli individui con varie disabilità (4). Le revisioni precedenti (4, 5) e gli studi (3) evidenziano che la ricerca futura dovrebbe concentrarsi sul miglioramento della gestione della spasticità. Esistono diverse opzioni terapeutiche disponibili per la gestione della spasticità. Pertanto, esistono prove contrastanti riguardo all’efficacia dei trattamenti disponibili per la spasticità. In molti paesi, l’iniezione di tossina botulinica (BoNT) è considerata il trattamento gold standard per la spasticità focale (6). La debole progettazione dello studio e la mancanza di studi comparativi tra chirurgia e BoNT rappresentano le ragioni per cui la BoNT ha sostituito la chirurgia (7). In una recente revisione delle opzioni di gestione della spasticità focale, la chirurgia nella popolazione adulta è stata raccomandata solo in quattro dei tredici articoli (8). Il sottoutilizzo della chirurgia dell'arto superiore (UL) è stato messo in discussione dai chirurghi che la considerano un'occasione mancata (9), soprattutto considerando i promettenti risultati a lungo termine (10). Mancano studi che valutino l’efficacia di approcci terapeutici alternativi per pazienti adulti con spasticità UL dopo lesioni del sistema nervoso centrale rispetto alle iniezioni di BoNT.

Contesto e logica La spasticità è una malattia neurologica eterogenea. Gli obiettivi del trattamento variano quindi notevolmente e rendono vantaggiosa la riabilitazione specifica del regime. L'algoritmo chirurgico utilizzato presso il Center of Advanced Reconstruction of Extremities (C.A.R.E), presso l'ospedale universitario di Sahlgrenska (SU), stratifica i pazienti in tre diversi regimi a seconda del loro grado di funzione motoria residua (regime a basso o ad alto funzionamento NFR, LFR, HFR). La logica di ciò è che la scelta dell’intervento dovrebbe essere basata sulla possibilità o meno di ottenere benefici benefici dopo l’intervento. L'algoritmo è stato presentato in dettaglio in precedenza (11, 12). Quando si confrontano i risultati di trattamenti diversi è necessario considerare l’eterogeneità della popolazione. La differenza tra i gruppi può essere causata da errori di selezione o da differenze nelle caratteristiche non osservabili tra i gruppi. Investigare se i risultati differiscono a seconda delle caratteristiche del paziente e valutare quale dei due trattamenti; L'iniezione di BoNT e la chirurgia di correzione della spasticità sono le più efficaci a lungo termine, è stato progettato questo studio con un disegno di studio accoppiato.

Disegno e obiettivi dello studio Questo studio sperimentale accoppiato, in aperto, non randomizzato, mira a studiare l'efficacia della chirurgia UL per la correzione della spasticità rispetto alle iniezioni di BoNT rispetto alla funzione corporea, all'attività e alla partecipazione nei pazienti con spasticità UL.

Metodi I calcoli della dimensione del campione si basano su parametri precedentemente ottenuti per la misura dell'esito primario, ovvero la scala di Ashworth modificata (MAS)(13). La MAS ha mostrato un miglioramento medio di 1,3 unità (SD: 0,7) per la chirurgia e di 0,6 unità (SD: 0,5) per il trattamento con BoNT (11, 14). Assumendo un livello di significatività di 0,05, potenza dell'80%, DS = 0,7 e una correlazione media tra misure ripetute all'interno dei pazienti di 0,5 si ottiene una dimensione del campione di 10 pazienti o 30 pazienti poiché le analisi verranno eseguite in modo indipendente in ciascuno dei tre regimi .

Disegno dello studio e partecipanti Tutti i pazienti con trattamento BoNT in corso che vengono indirizzati a C.A.R.E, l'unità di chirurgia della mano presso la SU e sembrano idonei per lo studio saranno informati sullo studio e sulla procedura di arruolamento. Tutti gli individui che esprimono interesse a partecipare saranno sottoposti a una procedura di screening da parte del ricercatore principale dello studio per valutare se soddisfano i criteri di ammissibilità dello studio. I partecipanti allo studio riceveranno prima il trattamento A: iniezioni di BoNT nei muscoli spastici dell'UL. Il dosaggio e il numero di muscoli iniettati dipendono dal grado e dall'entità della spasticità e vengono decisi dall'équipe curante. Per escludere effetti di trascinamento non prima di tre mesi dopo le iniezioni di BoNT, i partecipanti hanno ricevuto il trattamento B. Per escludere ulteriormente l'esistenza di effetti di trascinamento dal trattamento A, avrà luogo una nuova valutazione di base prima del trattamento B.

Trattamento B: chirurgia UL per la correzione della spasticità. Il grado di allungamento del tendine e il numero di muscoli allungati dipendono dal grado e dall'entità della spasticità e vengono decisi dall'équipe curante. I pazienti verranno valutati con la stessa misurazione prima dell'intervento, 4-6 settimane e 3 mesi dopo il BoNT, nonché prima dell'intervento chirurgico e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico. Criteri di ammissibilità: 1. 18 anni o superiore; 2. Spasticità problematica caratterizzata da un aumento velocità-dipendente dei riflessi tonici da stiramento o da un'attività muscolare involontaria intermittente o sostenuta nell'UL dopo ictus, trauma cranico o LM; 3. Almeno 6 mesi dall'evento dell'infortunio; 4. Trattamento BoNT in corso nell'UL; 5. Devono essere trascorsi almeno 3 mesi dall'ultima iniezione di BoNT; 6. Almeno due muscoli della mano/polso devono essere considerati idonei all'intervento chirurgico; 7. Medicalmente stabile per sottoporsi ad intervento chirurgico; 8. Nessun'altra grave lesione UL che influenzi il livello funzionale dell'individuo. Lo studio ha l'approvazione etica Dnr:2024-05157-01. Lo studio sarà condotto in conformità con le linee guida etiche pertinenti.

La misura dell'esito primario nell'intera popolazione dello studio è la spasticità misurata con la scala di Ashworth modificata (MAS) (13). La MAS a livello singolo viene misurata su una scala a sei punti da 0 (nessun aumento del tono muscolare) a 4 (parte interessata rigida in flessione o estensione), con un punto aggiuntivo assegnato a 1+ (leggero aumento del tono muscolare). A fini di analisi, i punteggi MAS nei muscoli trattati verranno sommati per fornire un "punteggio composito di spasticità".

Trattamento A: iniezioni di BoNT Il trattamento BoNT fa parte dell'assistenza di routine presso le cliniche del tono della medicina riabilitativa presso SU, il gruppo ospedaliero NU e l'ospedale Södra Älvsborg (SÄS). Tutte le unità sono specializzate nella cura di pazienti con lesioni neurologiche, principalmente ictus, LM e TBI. Quando iniettato nei muscoli spastici, BoNT blocca alcuni segnali chimici provenienti dai nervi, provocando un rilassamento temporaneo dei muscoli. Normalmente, l'effetto svanisce dopo 3 mesi e il suo effetto massimo (picco) si verifica generalmente dopo 4-6 settimane dall'iniezione (15). Nel presente studio, il dosaggio e il numero di muscoli iniettati varieranno a seconda del grado e dell'entità della spasticità. Tutti i pazienti avevano ricevuto precedenti iniezioni di BoNT; in questo studio verrà seguito un ciclo di iniezioni. L'allenamento è consentito direttamente dopo le iniezioni. Le iniezioni verranno somministrate da medici specializzati, con molti anni di esperienza nelle iniezioni di BoNT nella popolazione in studio. Dopo le iniezioni di BoNT, i partecipanti riceveranno una riabilitazione standard. Ciò varierà ma comunemente comporta lo stretching, l'allenamento della forza degli antagonisti e in alcuni casi l'immobilizzazione.

Trattamento B: Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico fa parte delle cure di routine presso C.A.R.E. l'unità di chirurgia della mano SU. Le procedure di correzione della spasticità vengono eseguite mediante una tecnica di incisione a gradini seguita da riattacco in posizione allungata utilizzando una tecnica di punto croce da lato a lato(16). Il grado di allungamento del tendine viene deciso mirando alla normale lunghezza a riposo, stimata a completo rilassamento durante l'anestesia generale; Di solito sono sufficienti 2-3 cm. Il giorno dopo l'intervento vengono realizzate bende e stecche su misura, con l'obiettivo di facilitare l'allungamento prolungato dei tessuti molli e prevenire l'edema postoperatorio. Quando possibile, il primo giorno dopo l'intervento viene eseguita l'attivazione dinamica dei muscoli antagonisti dei muscoli allungati, nonché l'attivazione passiva o dinamica dei muscoli trattati. Gli esercizi con range di movimento attivo (ROM) sono consentiti al ROM massimo senza restrizioni sui muscoli allungati o sui loro antagonisti. Il protocollo riabilitativo è stato precedentemente descritto in dettaglio (11, 12, 17).

Piano di analisi statistica I dati demografici e le caratteristiche di base saranno riassunti utilizzando statistiche descrittive. L'ispezione visiva degli istogrammi e dei grafici QQ verrà utilizzata per verificare graficamente la normalità approssimativa. Le analisi descrittive includono la presentazione grafica delle traiettorie individuali della misura di risultato primario (MAS) nel tempo, nonché box plot per la distribuzione dipendente dal tempo della MAS. Verrà calcolata la variazione individuale nella misura del risultato dopo ciascun trattamento. I valori medi o mediani saranno confrontati in base al trattamento tenendo conto del disegno accoppiato dello studio, vale a dire il t-test per dati appaiati o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon per dati su intervalli o ordinali e il test di Mc Nemar per dati binari. Inoltre, utilizzeremo la regressione multipla per determinare quali fattori di fondo sono associati separatamente ai due effetti del trattamento e alla differenza tra gli effetti del trattamento. Esempio di fattori di fondo: età, sesso e regimi.

Rilevanza clinica La gravità della spasticità può variare notevolmente a seconda che la spasticità sia uni- o bilaterale e l'esistenza e la gravità di sindromi concomitanti del sistema nervoso centrale possono ulteriormente aggravare la gravità. L’obiettivo principale di qualsiasi intervento sulla spasticità è migliorare la funzione, sebbene il potenziale del trattamento dipenda in gran parte dallo stadio di recupero motorio dell’UL. Pertanto, gli obiettivi del trattamento variano dal ripristino della funzione attiva al miglioramento della funzione passiva e facilitano la cura dell'UL. È stato dimostrato che la chirurgia per la correzione della spasticità produce risultati benefici a lungo termine (10). Oggi non si sa quale dei due trattamenti, le iniezioni di BoNT e la chirurgia di correzione della spasticità, siano più efficaci a lungo termine. Una maggiore conoscenza dei vantaggi e degli svantaggi di questi due metodi di trattamento potrebbe aiutare nella discussione delle aspettative realistiche e nella definizione degli obiettivi professionali. Oggi l’assistenza sanitaria non dispone delle conoscenze necessarie per trasmettere ai pazienti, ai decisori e ai parenti i vantaggi e gli svantaggi di questi due metodi di trattamento, motivo per cui è richiesta la ricerca sull’efficacia dei metodi. Se il risultato del confronto mostra che l’effetto è equivalente, i futuri pazienti potranno scegliere il trattamento che sembra meno impegnativo per l’individuo. Se invece il risultato mostra che un metodo è più vantaggioso, probabilmente sarà offerto in misura maggiore in futuro. Se il risultato è che si ottengono miglioramenti funzionali diversi con i diversi metodi, è probabile che gli obiettivi prioritari del paziente siano decisivi per la scelta del trattamento. Una maggiore conoscenza contribuirà in ogni circostanza alla selezione del miglior trattamento individuale, a seguito di un dialogo tra paziente e medici. In definitiva, ha il potenziale per aumentare la consapevolezza sui concetti di trattamento, come mezzo per gestire e trattare in modo efficiente la spasticità dell'UL. Ciò potrebbe a sua volta aumentare il numero di segnalazioni e quindi aumentare il numero di pazienti che ottengono miglioramenti funzionali e basati sull’attività duraturi nonostante un disturbo cronico. L'obiettivo a lungo termine è quello di garantire che a tutti i pazienti con problemi di spasticità venga offerta una valutazione e informazioni sulle opportunità per migliorare la funzione della mano.