Porównanie operacji kończyn górnych i toksyny botulinowej w leczeniu spastyczności: badanie w parach

Wprowadzenie Spastyczność jest częstym wtórnym powikłaniem po urazach ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zgłaszanym u 30% pacjentów po udarze mózgu (1), 60% pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) (2) i 80% pacjenci z urazami rdzenia kręgowego (SCI) (3). Spastyczność może negatywnie wpływać na zdolność wykonywania czynności. Spastyczność ręki jest szczególnie wyniszczająca, ponieważ uniemożliwia chwytanie i chwytanie, które są krytycznymi czynnikami umożliwiającymi niezależne wykonywanie czynności życia codziennego (ADL). Spastyczność jest opisywana jako jedna z głównych chorób wtórnych u osób z różnymi rodzajami niepełnosprawności (4). Poprzednie recenzje (4, 5) i badania (3) podkreślają, że przyszłe badania powinny koncentrować się na poprawie leczenia spastyczności. Istnieje wiele dostępnych opcji leczenia spastyczności. Dlatego istnieją sprzeczne dowody dotyczące skuteczności dostępnych metod leczenia spastyczności. W wielu krajach wstrzyknięcie toksyny botulinowej (BoNT) uważane jest za złoty standard w leczeniu spastyczności ogniskowej (6). Słaby projekt badania i brak badań porównawczych pomiędzy chirurgią a BoNT są powodem, dla którego BoNT wyparło chirurgię (7). W niedawnym przeglądzie możliwości leczenia ogniskowej spastyczności operację u dorosłych zalecono jedynie w czterech z trzynastu prac (8). Chirurdzy kwestionują niewykorzystanie operacji kończyny górnej (UL), uznając ją za straconą szansę (9), zwłaszcza biorąc pod uwagę obiecujące, długotrwałe wyniki (10). Brakuje badań oceniających skuteczność alternatywnych metod leczenia dorosłych pacjentów ze spastycznością UL po urazach OUN w porównaniu z zastrzykami BoNT.

Tło i uzasadnienie Spastyczność jest heterogennym zaburzeniem neurologicznym. Cele leczenia są zatem bardzo zróżnicowane, co sprawia, że ​​rehabilitacja dostosowana do schematu leczenia jest korzystna. Algorytm chirurgiczny stosowany w Centrum Zaawansowanej Rekonstrukcji Kończyn (C.A.R.E) w szpitalu uniwersyteckim Sahlgrenska (SU) dzieli pacjentów na trzy różne schematy w zależności od stopnia resztkowej funkcji motorycznej (schemat NFR bez, niskofunkcjonujący lub wysokofunkcjonujący, LFR, HFR). Powodem tego jest fakt, że wybór interwencji powinien opierać się na tym, czy można spodziewać się korzystnych korzyści po operacji. Algorytm został szczegółowo przedstawiony wcześniej (11, 12). Porównując wyniki różnych terapii, należy wziąć pod uwagę heterogeniczność populacji. Różnica między grupami może być spowodowana błędem selekcji lub różnicami w nieobserwowalnych cechach między grupami. Aby zbadać, czy wyniki różnią się w zależności od charakterystyki pacjenta i ocenić, który z dwóch sposobów leczenia; Wstrzyknięcie BoNT i operacja korygująca spastyczność są najskuteczniejsze w dłuższej perspektywie, dlatego badanie to zaprojektowano w parach.

Projekt i cele badania To otwarte, nierandomizowane, eksperymentalne badanie w parach ma na celu zbadanie skuteczności operacji UL z korekcją spastyczności w porównaniu z zastrzykami BoNT pod kątem funkcji organizmu, aktywności i udziału pacjentów ze spastycznością UL.

Metody Obliczenia wielkości próby opierają się na parametrach uzyskanych wcześniej dla głównego miernika wyniku, tj. zmodyfikowanej skali Ashwortha (MAS)(13). MAS wykazał średnią poprawę o 1,3 jednostki (SD: 0,7) w przypadku operacji i 0,6 jednostki (SD: 0,5) w przypadku leczenia BoNT (11, 14). Zakładając poziom istotności 0,05, moc 80%, SD = 0,7 i średnią korelację między powtarzanymi pomiarami u pacjentów wynoszącą 0,5, uzyskuje się wielkość próby wynoszącą 10 pacjentów lub 30 pacjentów, ponieważ analizy będą przeprowadzane niezależnie w każdym z trzech schematów .

Projekt badania i uczestnicy Wszyscy pacjenci aktualnie leczeni BoNT, którzy zostaną skierowani do oddziału chirurgii ręki C.A.R.E w SU i wydają się kwalifikować się do badania, zostaną poinformowani o badaniu i procedurze rekrutacji. Wszystkie osoby, które wyrażą zainteresowanie udziałem w badaniu, zostaną poddane procedurze przesiewowej przeprowadzanej przez głównego badacza badania w celu oceny, czy spełniają kryteria kwalifikacyjne do badania. Uczestnicy badania najpierw otrzymają leczenie A: zastrzyki BoNT w spastyczne mięśnie UL. Dawkowanie i liczba wstrzykniętych mięśni zależy od stopnia i zakresu spastyczności i ustala je zespół leczący. Aby wykluczyć skutki przeniesienia najwcześniej trzy miesiące po zastrzykach BoNT, uczestnicy otrzymają leczenie B. Aby jeszcze bardziej wykluczyć istnienie skutków przeniesienia z leczenia A, przed leczeniem B zostanie przeprowadzona nowa ocena wyjściowa.

Leczenie B: operacja UL z korekcją spastyczności. Stopień wydłużenia ścięgna oraz liczba rozciągniętych mięśni zależy od stopnia i zasięgu spastyczności i ustala zespół leczący. Pacjenci będą oceniani za pomocą tego samego pomiaru przed, 4-6 tygodni i 3 miesięcy po BoNT, a także przed operacją i 6 miesięcy po operacji. Kryteria kwalifikacyjne: 1. 18 lat lub więcej; 2. Problematyczna spastyczność charakteryzująca się zależnym od prędkości wzrostem tonicznych odruchów rozciągających lub przerywaną lub utrzymującą się mimowolną aktywnością mięśni w UL po udarze, TBI lub SCI; 3. Co najmniej 6 miesięcy od zdarzenia, w którym doszło do urazu; 4. Trwające leczenie BoNT na UŁ; 5. Od ostatniego wstrzyknięcia BoNT muszą upłynąć minimum 3 miesiące; 6. Co najmniej dwa mięśnie dłoni/nadgarstka należy uznać za nadające się do interwencji chirurgicznej; 7. Stan zdrowia umożliwiający poddanie się operacji; 8. Żadnych innych poważnych obrażeń UL, które wpływają na poziom funkcjonalny jednostki. Badanie posiada akceptację etyczną Dnr:2024-05157-01. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z odpowiednimi wytycznymi etycznymi.

Główną miarą wyniku w całej badanej populacji jest spastyczność mierzona za pomocą zmodyfikowanej skali Ashwortha (MAS) (13). Jednopunktowy MAS mierzony jest w sześciopunktowej skali od 0 (brak wzrostu napięcia mięśniowego) do 4 (dotknięta część sztywna w zgięciu lub wyprostie), z dodatkowym punktem przydzielonym na 1+ (nieznaczny wzrost napięcia mięśniowego). Do celów analizy wyniki MAS w leczonych mięśniach zostaną zsumowane w celu uzyskania „złożonego wyniku spastyczności”.

Leczenie A: Zastrzyki BoNT Leczenie BoNT stanowi część rutynowej opieki w klinikach tonus medycyny rehabilitacyjnej w grupie szpitali SU, NU i szpitalu Södra Ęlvsborg (SĘS). Wszystkie oddziały specjalizują się w opiece nad pacjentami z urazami neurologicznymi, głównie po udarze, SCI i TBI. Po wstrzyknięciu do mięśni spastycznych BoNT blokuje pewne sygnały chemiczne z nerwów, co powoduje tymczasowe rozluźnienie mięśni. Zwykle efekt ustępuje po 3 miesiącach, a jego maksymalny (szczytowy) efekt występuje zazwyczaj po 4-6 tygodniach od wstrzyknięcia (15). W niniejszym badaniu dawkowanie i liczba wstrzykniętych mięśni będzie się różnić w zależności od stopnia i zasięgu spastyczności. Wszyscy pacjenci otrzymali wcześniej zastrzyki BoNT, w tym badaniu będzie przestrzegany jeden cykl wstrzyknięć. Trening jest dozwolony bezpośrednio po zastrzykach. Zastrzyki będą wykonywane przez lekarzy specjalistów, posiadających wieloletnie doświadczenie w stosowaniu zastrzyków BoNT w badanej populacji. Po zastrzykach BoNT uczestnicy zostaną poddani standardowej rehabilitacji. To będzie się różnić, ale zwykle obejmuje rozciąganie, trening siłowy antagonistów, a w niektórych przypadkach szynowanie.

Leczenie B: Leczenie chirurgiczne Leczenie chirurgiczne stanowi część rutynowej opieki w C.A.R.E. oddział chirurgii ręki SU. Zabiegi korygujące spastyczność wykonuje się techniką nacięcia schodkowego, po czym następuje ponowne założenie w pozycji wydłużonej techniką ściegu krzyżykowego bok do boku(16). O stopniu wydłużenia ścięgna decyduje się, dążąc do normalnej długości spoczynkowej, którą szacuje się na pełną relaksację w znieczuleniu ogólnym; Zwykle wystarczają 2-3 cm. Następnego dnia po zabiegu zakładane są opatrunki i robione na wymiar szyny, które mają na celu ułatwienie długotrwałego rozciągania tkanek miękkich i zapobieganie obrzękom pooperacyjnym. Jeżeli jest to możliwe, w pierwszym dniu po zabiegu wykonuje się aktywację dynamiczną mięśni antagonistycznych mięśni rozciągniętych oraz aktywację pasywną lub dynamiczną mięśni leczonych. Ćwiczenia z aktywnym zakresem ruchu (ROM) są dozwolone do maksymalnego ROM, bez ograniczeń dotyczących wydłużonych mięśni lub ich antagonistów. Protokół rehabilitacji został szczegółowo opisany wcześniej (11, 12, 17).

Plan analizy statystycznej Dane demograficzne i charakterystyka wyjściowa zostaną podsumowane za pomocą statystyk opisowych. Wizualna kontrola histogramów i wykresów QQ zostanie wykorzystana do graficznego sprawdzenia przybliżonej normalności. Analizy opisowe obejmują graficzną prezentację poszczególnych trajektorii pierwotnej miary wyniku (MAS) w czasie, a także wykresy pudełkowe dla rozkładu MAS zależnego od czasu. Obliczona zostanie indywidualna zmiana wyniku po każdym zabiegu. Wartości średnie lub mediany zostaną porównane poprzez leczenie uwzględniające parami projekt badania, tj. test t dla par lub test rang Wilcoxona ze znakiem dla danych przedziałowych lub porządkowych oraz test Mc Nemara dla danych binarnych. Ponadto zastosujemy regresję wielokrotną, aby określić, które czynniki tła są powiązane z dwoma efektami leczenia oddzielnie oraz z różnicą między efektami leczenia. Przykład czynników tła: wiek, płeć i schematy leczenia.

Znaczenie kliniczne Nasilenie spastyczności może się znacznie różnić w zależności od tego, czy jest ona jednostronna czy obustronna, a występowanie i nasilenie współistniejących zespołów OUN może dodatkowo zwiększać nasilenie. Głównym celem każdej interwencji dotyczącej spastyczności jest poprawa funkcji, chociaż potencjał leczenia w dużym stopniu zależy od etapu regeneracji motorycznej UL. Dlatego cele leczenia różnią się od przywrócenia funkcji czynnej do poprawy funkcji biernej i ułatwienia pielęgnacji UL. Wykazano, że operacja korygująca spastyczność daje długoterminowe korzystne wyniki (10). Obecnie brakuje wiedzy na temat tego, który z dwóch sposobów leczenia, zastrzyki BoNT i operacja korygująca spastyczność, jest najskuteczniejszy w perspektywie długoterminowej. Większa wiedza na temat zalet i wad tych dwóch metod leczenia może pomóc w dyskusji na temat realistycznych oczekiwań i ustalania celów zawodowych. Obecnie w opiece zdrowotnej brakuje wiedzy, którą można by przekazać pacjentom, decydentom i bliskim na temat zalet i wad tych dwóch metod leczenia, dlatego potrzebne są badania nad skutecznością tych metod. Jeśli wynik porównań wykaże, że efekt jest równoważny, przyszli pacjenci będą mogli wybrać leczenie, które wydaje się im najmniej wymagające. Jeśli zamiast tego wynik wykaże, że jedna metoda jest bardziej korzystna, prawdopodobnie będzie ona oferowana w większym zakresie w przyszłości. Jeśli w rezultacie różnymi metodami zostaną osiągnięte różne korzyści funkcjonalne, przy wyborze leczenia najprawdopodobniej decydujące będą priorytetowe cele pacjenta. Zwiększona wiedza w każdych okolicznościach przyczyni się do wyboru najlepszego indywidualnego leczenia, w oparciu o dialog pomiędzy pacjentem a lekarzami. Ostatecznie ma potencjał podniesienia świadomości na temat koncepcji leczenia, jako środka skutecznego zarządzania i leczenia spastyczności UL. To z kolei może zwiększyć liczbę skierowań, a tym samym zwiększyć liczbę pacjentów, którzy pomimo choroby przewlekłej osiągają długotrwałe korzyści funkcjonalne i oparte na aktywności. Celem długoterminowym jest zapewnienie wszystkim pacjentom z problemami spastycznymi oceny i informacji na temat możliwości poprawy funkcji ręki.