Сравнение хирургии верхних конечностей и ботулинического токсина при спастичности: исследование парного дизайна

Введение Спастичность является частым вторичным осложнением после травм центральной нервной системы (ЦНС) и отмечается у 30% пациентов с инсультом (1), у 60% пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (2) и у 80% пациенты с травмами спинного мозга (ТСМ) (3). Спастичность может негативно повлиять на способность выполнять деятельность. Спастичность, поражающая руку, особенно изнурительна, поскольку она препятствует схватыванию и хватанию, которые являются критическими факторами для способности самостоятельно выполнять повседневную деятельность (ADL). Спастичность описывается как одно из частых вторичных состояний у людей с различными нарушениями (4). Предыдущие обзоры (4, 5) и исследования (3) подчеркивают, что будущие исследования должны быть сосредоточены на улучшении лечения спастичности. Существует множество доступных вариантов лечения спастичности. Таким образом, существуют противоречивые данные относительно эффективности доступных методов лечения спастичности. Во многих странах инъекции ботулотоксина (BoNT) считаются золотым стандартом лечения очаговой спастичности (6). Слабый дизайн исследования и отсутствие сравнительных исследований между хирургическим вмешательством и BoNT являются причинами, по которым BoNT вытеснил хирургическое вмешательство (7). В недавнем обзоре вариантов лечения очаговой спастичности хирургическое вмешательство у взрослого населения было рекомендовано только в четырех из тринадцати статей (8). Недостаточное использование хирургии верхних конечностей (ВЛ) подвергается сомнению хирургами, которые считают это упущенной возможностью (9), особенно с учетом многообещающих долгосрочных результатов (10). Исследований, оценивающих эффективность альтернативных подходов к лечению взрослых пациентов со спастичностью мочевых путей после травм ЦНС по сравнению с инъекциями BoNT, недостаточно.

Предыстория и обоснование Спастичность — гетерогенное неврологическое заболевание. Таким образом, цели лечения сильно различаются, что делает реабилитацию по конкретному режиму полезной. Хирургический алгоритм, используемый в Центре перспективной реконструкции конечностей (C.A.R.E) в университетской больнице Сальгренска (SU), разделяет пациентов на три различных режима в зависимости от степени остаточной двигательной функции (режим без, с низким или высоким уровнем функционирования NFR, ЛФР, ХФР). Обоснованием этого является то, что выбор вмешательства должен основываться на том, можно ли ожидать положительных результатов после операции. Алгоритм был подробно представлен ранее (11, 12). При сравнении результатов различных методов лечения необходимо учитывать неоднородность популяции. Разница между группами может быть вызвана предвзятостью отбора или различиями в ненаблюдаемых характеристиках между группами. Выяснить, различаются ли результаты в зависимости от характеристик пациента, и оценить, какой из двух методов лечения; Инъекция BoNT и операция по коррекции спастичности являются наиболее эффективными в долгосрочной перспективе. Было разработано это исследование с парным дизайном.

Дизайн и цели исследования. Это открытое нерандомизированное экспериментальное парное исследование направлено на изучение эффективности коррекции спастичности хирургии верхней челюсти по сравнению с инъекциями BoNT с точки зрения функций организма, активности и участия у пациентов со спастичностью верхней челюсти.

Методы Расчеты размера выборки основаны на параметрах, которые были ранее получены для первичного показателя результата, т.е. модифицированной шкалы Эшворта (MAS)(13). MAS показал среднее улучшение на 1,3 единицы (SD: 0,7) при хирургическом вмешательстве и на 0,6 единицы (SD: 0,5) при лечении BoNT (11, 14). Предполагая уровень значимости 0,05, мощность 80%, стандартное отклонение = 0,7 и среднюю корреляцию между повторными измерениями внутри пациентов 0,5, получаем размер выборки в 10 пациентов или 30 пациентов, поскольку анализы будут проводиться независимо в каждой из трех схем. .

Дизайн исследования и участники. Все пациенты, проходящие лечение BoNT, которые получили направление в отделение хирургии кисти C.A.R.E в Университете штата Калифорния и кажутся подходящими для участия в исследовании, будут проинформированы об исследовании и процедуре регистрации. Все лица, выразившие заинтересованность в участии, пройдут процедуру проверки со стороны главного исследователя исследования, чтобы оценить, соответствуют ли они критериям отбора исследования. Участники исследования сначала получат лечение А: инъекции BoNT в спастические мышцы верхней конечности. Дозировка и количество инъецированных мышц зависят от степени и степени спастичности и определяются лечащим врачом. Чтобы исключить эффекты переноса не раньше, чем через три месяца после того, как участники инъекций BoNT получат лечение B. Чтобы еще больше исключить существование эффектов переноса от лечения A, перед лечением B будет проведена новая базовая оценка.

Лечение Б: операция по коррекции спастичности ВЛ. Степень удлинения сухожилий и количество удлиненных мышц зависят от степени и степени спастичности и определяются лечащим врачом. Пациенты будут оцениваться с помощью одних и тех же измерений до, через 4-6 недель и 3 месяца после BoNT, а также до операции и через 6 месяцев после операции. Критерии отбора: 1. 18 лет и старше; 2. Проблемная спастичность, характеризующаяся зависящим от скорости увеличением тонических рефлексов на растяжение или периодической или устойчивой непроизвольной мышечной активностью в верхней конечности после инсульта, ЧМТ или ТСМ; 3. Не менее 6 месяцев с момента травмы; 4. Продолжающееся лечение BoNT в UL; 5. С момента последней инъекции BoNT должно пройти не менее 3 месяцев; 6. По крайней мере, две мышцы кисти/запястья должны считаться пригодными для хирургического вмешательства; 7. Медицинская стабильность позволяет перенести операцию; 8. Отсутствие других тяжелых травм ВЛ, влияющих на функциональный уровень человека. Исследование имеет этическое одобрение №2024-05157-01. Исследование будет проводиться в соответствии с соответствующими этическими принципами.

Первичным показателем результата во всей исследуемой популяции является спастичность, измеряемая с помощью модифицированной шкалы Эшворта (MAS) (13). Однопунктовый MAS измеряется по шестибалльной шкале от 0 (нет повышения мышечного тонуса) до 4 (пораженная часть ригидна при сгибании или разгибании), с дополнительным баллом, присвоенным 1+ (незначительное повышение мышечного тонуса). В целях анализа показатели MAS в обработанных мышцах суммируются для получения «комплексного показателя спастичности».

Лечение А: инъекции BoNT. Лечение BoNT является частью обычного ухода в тонусных клиниках реабилитационной медицины SU, группы больниц НУ и больницы Сёдра-Эльвсборг (SÄS). Все отделения специализируются на лечении пациентов с неврологическими травмами, в основном с инсультом, травмой спинного мозга и черепно-мозговой травмой. При инъекции в спастические мышцы BoNT блокирует определенные химические сигналы от нервов, что приводит к временному расслаблению мышц. Обычно эффект проходит через 3 месяца, а его максимальный (пик) эффект обычно наблюдается через 4–6 недель после инъекции (15). В настоящем исследовании дозировка и количество инъецированных мышц будут варьироваться в зависимости от степени и степени спастичности. Всем пациентам ранее делали инъекции BoNT, в этом исследовании будет соблюдаться один цикл инъекций. Тренировки разрешены непосредственно после инъекций. Инъекции будут делать врачи-специалисты, имеющие многолетний опыт инъекций BoNT в исследуемой популяции. После инъекций BoNT участники пройдут стандартную реабилитацию. Это может быть разным, но обычно включает в себя растяжку, силовую тренировку антагонистов и, в некоторых случаях, наложение шин.

Лечение Б: Хирургическое лечение. Хирургическое лечение является частью обычного ухода в клинике C.A.R.E. отделение хирургии кисти СУ. Процедуры коррекции спастичности выполняются с помощью техники ступенчатого разреза с последующим повторным прикреплением в удлиненном положении с использованием техники поперечного шва из стороны в сторону (16). Степень удлинения сухожилия определяется, стремясь к нормальной длине покоя, которая оценивается при полном расслаблении во время общей анестезии; Обычно достаточно 2-3 см. На следующий день после операции накладывают повязку и изготавливают индивидуальные шины с целью облегчения длительного растяжения мягких тканей и предотвращения послеоперационных отеков. По возможности в первые сутки после операции проводят динамическую активацию мышц-антагонистов удлиненных мышц, а также пассивную или динамическую активацию пролеченных мышц. Упражнения с активным диапазоном движений (ROM) разрешены в максимальном объеме без ограничений в удлиненных мышцах или их антагонистах. Протокол реабилитации подробно описан ранее (11, 12, 17).

План статистического анализа Демографические и исходные характеристики будут обобщены с использованием описательной статистики. Визуальный осмотр гистограмм и QQ-графиков будет использоваться для графической проверки приблизительной нормальности. Описательный анализ включает графическое представление отдельных траекторий первичного показателя результата (MAS) с течением времени, а также коробчатые диаграммы для распределения MAS в зависимости от времени. Будет рассчитано индивидуальное изменение показателя результата после каждого лечения. Средние или медианные значения будут сравниваться с учетом лечения для парного дизайна исследования, т. е. парного t-критерия или знаково-рангового критерия Уилкоксона для интервальных или порядковых данных и критерия Мак-Немара для двоичных данных. Кроме того, мы будем использовать множественную регрессию, чтобы определить, какие фоновые факторы связаны с двумя эффектами лечения по отдельности, а также с разницей между эффектами лечения. Пример фоновых факторов: возраст, пол и схемы лечения.

Клиническая значимость. Тяжесть спастичности может сильно различаться в зависимости от того, является ли спастичность одно- или двусторонней, а наличие и тяжесть сопутствующих синдромов ЦНС могут дополнительно усугублять тяжесть. Основной целью любого вмешательства при спастичности является улучшение функции, хотя потенциал лечения во многом зависит от стадии восстановления моторики ВЛ. Следовательно, цели лечения варьируются от восстановления активной функции до улучшения пассивной функции и облегчения ухода за ВЛ. Показано, что операция по коррекции спастичности дает долгосрочные положительные результаты (10). Сегодня недостаточно знаний о том, какой из двух методов лечения (инъекции BoNT и операция по коррекции спастичности) наиболее эффективен в долгосрочной перспективе. Расширение знаний о преимуществах и недостатках этих двух методов лечения может помочь в обсуждении реалистичных ожиданий и постановки профессиональных целей. Сегодня здравоохранению не хватает знаний, чтобы донести до пациентов, лиц, принимающих решения, и родственников о преимуществах и недостатках этих двух методов лечения, поэтому исследования эффективности методов востребованы. Если результат сравнений покажет, что эффект эквивалентен, будущие пациенты смогут выбрать лечение, которое покажется индивидууму наименее требовательным. Если вместо этого результат покажет, что один метод более полезен, в будущем он, вероятно, будет предлагаться в большей степени. Если в результате с помощью разных методов достигаются разные функциональные преимущества, приоритетные цели пациента, вероятно, будут иметь решающее значение для выбора лечения. Расширение знаний при любых обстоятельствах будет способствовать выбору наилучшего индивидуального лечения после диалога между пациентом и врачами. В конечном счете, это может повысить осведомленность о концепциях лечения как о средстве эффективного лечения спастичности ВЛ. Это, в свою очередь, может увеличить количество направлений и тем самым увеличить число пациентов, которые достигают долгосрочных функциональных и физических улучшений, несмотря на хроническое заболевание. Целью в долгосрочной перспективе является обеспечение того, чтобы всем пациентам с проблемами спастичности предлагалась оценка и информация о возможностях улучшения функции рук.