急性A型大動脈解剖2のための北欧コンソーシアム2 (NORCAAD-2)

研究プロジェクト計画

Norcaad-急性型A型大動脈解剖のための北欧コンソーシアム急性型A型容量A型のリスク因子、外科的治療、および結果の北欧多施設研究

バックグラウンド急性型A大動脈解剖（ATAAD）は、大きな血管災害です。 全体的な発生率は2-3/100.000/年で引用されますが、おそらく診断されていない症例のために高く、特定の年齢（60〜65歳以上）およびリスクグループ（例： Marfan症候群などの結合組織疾患）。 約70％で、症例致死率は、腹部大動脈瘤が破裂した場合、同等です。 刺激的な病原性イベントは、上行大動脈内皮、いわゆる侵入裂傷の混乱です（アーチまたは下降大動脈にある場合、解剖は一般にタイプBと呼ばれ、この形式はさらに議論されません）。 この侵入の裂け目から、血流のせん断応力は大動脈壁層を分析し、激しい痛みを引き起こしますが、破裂とタンポネードのリスク、不可欠な大動脈枝のマルパー灌流、および大動脈弁機能障害と妊娠および心不全との致命的な脅威も発生します。 ただし、リスク要因についてはほとんど知られていません。 この患者グループでは高血圧が一般的です。 二胞性大動脈弁、大動脈弓異常、または大動脈縮orなどの心血管の異常は、既存の上昇する大動脈解剖または既知の大動脈解離または既知の大動脈解離または既知の症例の第一級関係の中での既知の症例と同様に、リスクを増加させると考えられています。 予後不良に基づいて、ATAADは上行大動脈の修復（移植片置換）を伴う外科的に治療されるという一般的なコンセンサスがあります。 データは、ATAADの時間ごとに死亡率が増加するにつれて、この治療ができるだけ早く与えられることをサポートしています。 外科的療法でさえ、早期（30日間または院内）死亡率は20％に近づき、重度の合併症（脳卒中、腎不全および呼吸不全、多系統の臓器不全）はそれぞれ10〜20％の有病率のままです。 普通ではありませんが、早期生存者の長期的な結果は受け入れられます。 具体的には、局所的または遠隔大動脈状態に起因する再介入と再手術の必要性は、一次手術後も続くか、発生しているため、しばしば生涯にわたる監視を必要とします。

概要：知識のギャップATAADに関する膨大な文献にもかかわらず、多くの側面はよく理解されておらず、および/または物議を醸すものであり、幅広いコンセンサスを特徴とする問題はほとんどありません。 並行して、治療法は進化し、選択的大動脈手術からの成功した概念がATAADの管理にも実施されており、それぞれの役割はまだ決定されていません。

前述のように、危険因子と素因性のある条件では、二胞性大動脈弁（BAV）は、ATAAD患者で過剰に表現されていると見なされています。その有病率は、一般集団で1〜2％、ATAAD症例シリーズで5〜15％と推定されます。 ただし、どのサブタイプ（Sievers分類による）がより一般的であるかについて、および大動脈根のATAAD拡張および/または上昇する大動脈またはバルブ機能障害（そしてもしそうなら、より一般的に狭窄または妊娠）に関連しているかについては、ほとんど知られていません。 上行大動脈直径自体がATAADの良い予測因子ではないことが示されています。 したがって、ATAADリスクを予測するために、他の放射線学的所見が調査されています。 大動脈弓分岐異常は、そのような特徴の1つであり、特定の大動脈アーチ分岐パターンがvalent延しているように見えます。 このようなリスクマーカーは、選択された患者の予防的大動脈手術の意思決定プロセスにおいて重要である可能性があります。

現在、術前合併症、原発性鑑別診断、すなわち急性冠症候群（ACS）は、早期かつ強力な抗血栓性および抗血小板療法を義務付けているため問題を引き起こします。 ACSの診断は、入院前の環境でますます多くの場合に行われ、誤診と治療のリスクを高めます。 この問題の正確な大きさは知られておらず、外科的転帰におけるその正味の効果もありません。生存だけでなく、出血の合併症、輸血要件、止血剤の必要性もあります。

一般に、マルパーフュージョン症候群、すなわち、解剖による動脈の妥協によって引き起こされる末端虚血は、死亡率と罹患率を高めることがよく知られています。 幸いなことに、いくつかのバリアントはまれです。 冠動脈および腸のマルパーフュージョン。 したがって、彼らの最適な管理はあまりよく概説されていません。 サブセットは、無駄とみなされた場合、手術を拒否されます。 しかし、潜在的な生存の利点を提供する場合、常に外科的治療を提供することが重要です。

最も一般的で最も保守的な外科的処置は、上行大動脈を冠動脈のオリフィスの上からアーチ容器の下に血管補綴物に置き換えることです。 潜在的な致命的なATAAD合併症（破裂、タンポネード、大動脈逆流、冠動脈または遠位のマルパーフュージョン）に対処する場合、それは十分であり、最も低い外科的リスクを付与します。 しかし、いくつかの例では、大動脈逆流が重度の場合、大動脈根または弓が拡張されている場合、または内膜の裂傷がアーチを通して続く場合、または根本的な結合組織疾患が保守的なアプローチを伴う後期合併症を告げる、たとえば不十分な場合は不十分な場合があります。 このようなインスタンスは、大動脈弁、根、アーチの交換または修理のバリアントを備えた、より広範で複雑な外科的処置を強制する可能性があります。 時間が経つにつれて、そのような手順は実行可能であると報告されており、選択的設定での経験の増加により、それらはより頻繁に主要なATAAD手順として提唱されます - 可能性のある遅い合併症や再手術を避けるためです。

心臓肺機械による体外循環（ECC）の体外循環の側面には、ATAADで動脈系を挿入する方法と、より具体的にECCを実行する方法：低体温循環停止（HCA）かどうかはありますか？ もしそうなら、どの温度で。ボディ（コア）と脳？ そして、どの形の脳灌流に助けられますか？ 多くの手法が報告されていますが、多くの場合、類似しているが、時には矛盾する結果があります。 ECCを確立する速度の基本原則、ECC誘発性マルパーフュージョンの回避、およびECCに関連する塞栓および低灌流リスクの最小化は合意されていますが、それらに到達するための適切な措置は合意されていません。

術後コースATAADおよびATAAD手術を生き延びた患者は、重度の合併症に苦しむリスクが高いままです。 その上。 そのような合併症を防止および治療するために必要な手順は、それらは一般的であるため、さらに調査する必要があります。また、インデックス病院期間が管理されている場合、遅い生存率は満足する可能性があるためです。 適切に予後、患者や親relativeに通知し、ヘルスケアリソースを割り当てるためには、より深い理解が必要です。 たとえば、これらの側面では、塞栓性脳卒中は流域脳卒中とは異なりますか？ 急性腎損傷後、どの程度、どの程度腎機能を回復するのでしょうか？ 重大な病気のポリミオパシー/神経障害に寄与する要因はどのような要因であり、それは遅い結果にどのように影響しますか？

遅い結果（主に外科的）因子が再手術の遅延に寄与するものは何ですか？ 初期（擬似発生、根の拡張、大動脈逆流）および後期（動脈瘤形成）で？ これらの条件はどのくらい発生する必要がありますか？ 血管内修復技術は、二次処置の結果にどのように影響しますか？ これらの質問や同様の質問は、ATAADの生存者にとって最も重要です。

この簡単な要約は、Norcaadが取り上げた研究問題の例としても役立ちます。 リストされている各知識のギャップは、個別のサブサディとして調査されます。それぞれがテストするための研究仮説を備えているか、回答する研究の質問を明示します。

ATAAD臨床研究の条件ATAADは、合理的に、ランダム化比較試験の対象となることはありません。 外科的治療への割り当ては不可能です。 さまざまな外科的処置への割り当ては不可能です。 ECCのさまざまなモードへの割り当ては不可能です。 さまざまな薬剤の使用などの詳細な詳細は可能であり、管理さえ研究されていますが、管理には影響を与えません。 多くの患者は、インフォームドコンセントを与えることは決してできません。彼らはあまりにも痛みを感じています。彼らは精神的にob慢されたり、無意識になりたり、より頻繁に、不必要に、潜在的に危険な遅延は言うまでもなく手術に急行する必要があります。 この意味で、ATAADの実践は決して証拠に基づいたものではありません[8]。 シングルセンターケースシリーズは裕福です。 特定の外科的処置、ECCレジメン、またはその他の管理の側面の結果が報告されています。非常に良い結果でますます頻繁に、ほんの10年前にはほとんど不可能だと考えていました。 しかし、それらは、24時間大動脈チーム、ハイブリッドまたはスイート、自家製の血管および血管内デバイスなどのサイト固有の条件に基づいていることが多いため、かなりの研究集団、適切なコントロールグループ、そして何よりも一般化されます。 さらに、出版物のバイアスは残り、負の結果はあまり報告されていません。 「現実世界」の条件で（実際に現在の慣行を真に反映するために）、そして綿密なフォローアップで可能な限り短期および最近の時間枠（真に現在の慣行を反映する）の間に発生した大規模な研究集団は、可能な限り最高の基盤に役立つでしょう。 比較的均質な人口とヘルスケアシステムで行われた多施設研究が最良の選択肢です。 Norcaadはまさにその[9]です。

Norcaad

Norcaadは、急性A型大動脈解剖のための北欧コンソーシアムの頭字語です。 目的は、フォローアップを拡張した一般的な多施設、多国籍、現代、成長しているデータベースを作成し、上記のリストに記載されていることなど、現在可能な限り優れた臨床データの知識ギャップを記入することです。 Norcaadには、すべての北欧諸国からの19センターが含まれます。

デンマーク・アーフス、コペンハーゲン、オーデンズ・フィンランド・ヘルシンキ、クオピオ、タンペレ、トルク・アイスランド・レイキャビク・ノルウェー・ベルゲン、オスロ、トロンハイム・スウェーデン・ヨーテルグ、カールスクロナ、リンキン、ルンド、ストックホルム、ウメルム、ウメン、アナ・マンセンのためのアナシ合計20の参加センター。

推定450のATAADケース（ユニットあたり5〜50範囲）が毎年実行され、（これまで未知の）数のATAAD外科候補者が非手術で管理されています。 周術期の技術は、各ユニットの治療外科医の裁量に残っています。一緒に現在の実践の代表的なビューを作成します。 多くの臨床的および人口統計学的変数は、特に他の研究では利用できない多くの臨床的変数が、一般的な専用のオンラインデータベースに収集されています。 説明するために、データベースのスクリーンショットを以下に示します。

Norcaadは、2000年1月1日以降、参加センターに提示されたすべての連続したATAAD患者を含めることを目指しています。 18歳以上以外の除外基準は適用されません（実際には非常にまれです）。 人口統計学的、臨床的、検査、術中、術後、および追跡状態および生存状態のデータは、少なくとも2500人の患者に対して収集され、包含の終了時に最大5000人の患者により、世界最大の多国籍の多施設ATAADデータベースのNORCAADが作成されます。

統計的方法変数タイプには、連続、二分、カテゴリ、および順序のデータ、および時間関連イベントの分析の日付が含まれます。 ロジスティック回帰を使用した二変量および多変数分析を含む、分析のために標準統計的方法が採用されています。 グループ比較は、個別に指定された研究仮説に基づいて、適切なパラメトリックおよびノンパラメトリックテストを使用して行われます。 時間依存分析では、生存の推定、グループ比較のためのログランクテスト、およびハザード比のCOX比例ハザード分析のためにカプランマイヤー法を採用しています。 競合するリスクは、該当する場合に説明されます。 たとえば傾向スコア方法を使用したさらなるデータ探索は、適切な場合に使用されます。 統計分析は、生物統計学者と協力して実行されます。

臨床的意味

• 予後因子の特性評価の改善は、外科的候補の選択の改善に寄与し、精度を高めて非潜在性を特定します。 ATAADの患者、その親relative、およびヘルスケアリソースの割り当てにとって重要です。
• 非直径ベースのイメージング基準（BAVサブタイプ、アーチアノマリー）の特定は、リスクを劇的に減少させ、予防的大動脈手術の兆候を変える可能性があります。
• 短期的および長期的な視点でのさまざまな術中手順のメリットの詳細な評価は、結果を最適化するための個別化された治療の究極の目標を持つ、異なる外科的溶液が示されるときを理解するために不可欠です。
• 特定の非常に高いリスクの患者グループの特性評価は、ケアの地域化、大動脈センターの作成、同様のヘルスケアシステムの適応に貢献する可能性があります
• 長期的な結果を検出するためには、真の長期追跡が必要です：生存だけでなく、介在性の罹患率と再介入、血管内または開いた手術の必要性も、監視の長さと間隔を決定するための機器です。

要約すると、Norccadのデータと調査結果は、いくつかの方法でATAAD管理の多くの重要な側面に大きな影響を与える可能性があり、固体臨床データに基づいて実践に移行します。 現在のガイドラインである北米とヨーロッパが更新され、Norcaadはこれらのガイドラインを改善するための新しいデータを提供することを目指しています。