Consortium nordique pour dissection aortique de type A aiguë-2 (NORCAAD-2)

Plan de projet de recherche

Norcaad - Consortium nordique pour l'étude multicentrique nordique de dissection aortique de type A aigu

Contexte La dissection aortique de type A aigu (ATAAD) est une catastrophe vasculaire majeure. L'incidence globale est citée à 2-3 / 100.000 / an mais probablement plus élevée en raison de cas non diagnostiqués, et certainement plus élevé en âge spécifique (60-65 ans et plus) et des groupes à risque (par exemple. maladie du tissu conjonctif comme le syndrome de Marfan). À environ 70%, le taux de fatalité de cas est à égalité avec par exemple l'anévrisme aortique abdominal rompu. L'événement pathogène incitatif est une perturbation de l'endothélium aortique ascendant, une déchirure dite d'entrée (lorsqu'elle est située dans l'arc ou l'aorte descendante, la dissection est généralement appelée type B, et cette forme ne sera pas discutée plus avant). De cette déchirure d'entrée, le stress de cisaillement de la circulation sanguine dissèque les couches de la paroi aortique, produisant une douleur intense, mais aussi une menace mortelle avec risque de rupture et de tamponnade, malperfusion des branches aortiques vitales et dysfonctionnement de la valve aortique avec régurgitation et insuffisance cardiaque. On sait cependant peu de choses sur les facteurs de risque. L'hypertension est courante dans ce groupe de patients. On pense que certaines anomalies cardiovasculaires telles que la valve aortique bicuspide, les anomalies de l'arc aortique ou la coarctation aortique augmentent le risque, tout comme un anévrisme aortique ascendant préexistant ou des cas connus de dissection aortique ou d'anévrisme parmi les réactives au premier degré. Sur la base du mauvais pronostic, il existe un consensus général sur le fait que l'ATAAD est traité chirurgicalement, avec réparation (remplacement du greffon) de l'aorte ascendante. Les données soutiennent que ce traitement est donné dès que possible, à mesure que la mortalité augmente par l'heure dans ATAAD. Même avec la thérapie chirurgicale, la mortalité précoce (30 jours ou à l'hôpital) approche de 20% et des complications graves (accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale et respiratoire, une insuffisance des organes multisystémiques) restent à une prévalence substantielle de 10 à 20% chacune. Les résultats à long terme pour les premiers survivants sont acceptables, mais pas normaux. Plus précisément, le besoin de réintervention et de réopération due aux conditions aortiques locales ou éloignées, persiste ou se produit même longtemps après la chirurgie primaire, nécessitant une surveillance souvent à vie.

Présentation: les lacunes de connaissances Malgré une vaste littérature sur l'ATAAD, de nombreux aspects restent mal compris et / ou controversés, et il y a très peu de problèmes caractérisés par un large consensus. En parallèle, les modalités de traitement évoluent et les concepts réussis de la chirurgie aortique élective sont également mis en œuvre dans la gestion de l'ATAAD et leurs rôles respectifs restent à déterminer.

Risk factors and predisposing conditions As mentioned, bicuspid aortic valve (BAV) is regarded as over-represented in ATAAD patients; its prevalence is estimated at 1-2% in a general population and often 5-15% in ATAAD case series. Cependant, très peu de détails sont connus sur les sous-types (selon la classification des sievers) plus courants et si ils sont associés à une dilatation pré-ATAAD de la racine aortique et / ou de l'aorte ascendante ou d'une dysfonction de valve (et si oui, plus couramment sténose ou régurgitation?). It has been shown that ascending aortic diameter by itself is not a good predictor of ATAAD. Therefore, other radiological findings are explored to predict ATAAD risk. Aortic arch branching anomalies are one such feature, where specific aortic arch branch patterns seem prevalent. Such risk markers could be important in the decision-making process for prophylactic aortic surgery in selected patients.

Les complications préopératoires actuellement, le principal diagnostic différentiel, c'est-à-dire le syndrome coronarien aigu (ACS), pose un problème, car il oblige une thérapie antithrombotique et antiplaquettaire précoce et puissante, qui peut à son tour être préjudiciable à un point de vue chirurgical. Le diagnostic de l'ACS est de plus en plus souvent posé dans le milieu préhospitalier, augmentant à son tour le risque de diagnostic et de traitement erroné. L'ampleur exacte de ce problème n'est pas connue, ni son effet net dans les résultats chirurgicaux; Survie, mais également des complications saignantes, les exigences de transfusion et le besoin d'agents hémostatiques.

En général, les syndromes de malperfusion, c'est-à-dire l'ischémie des organes finaux provoqués par un compromis artériel en raison de la dissection, sont bien connus pour augmenter la mortalité et la morbidité. Heureusement, certaines variantes sont peu fréquentes, par exemple. malperfusion coronaire et intestinale. Par conséquent, leur gestion optimale est moins bien décrite. Un sous-ensemble se verra même refuser la chirurgie, si elle est jugée futile. Il serait cependant important d'offrir toujours un traitement chirurgical s'il offre un avantage de survie potentiel.

Les procédures chirurgicales les plus courantes et les plus conservatrices consistent à remplacer l'aorte ascendante par une prothèse vasculaire au-dessus des orifices coronaires à des navires arc. Si l'on s'adresse aux complications potentielles de l'ataad mortelles (rupture, tamponnade, régurgitation aortique, malperfusion coronaire ou distale), elle est adéquate et confère un risque chirurgical le plus bas possible. Cependant, dans plusieurs cas, il peut être insuffisant, par exemple lorsque la régurgitation aortique est sévère, la racine aortique ou l'arc dilatée, ou que la déchirure intimale se poursuit à travers l'arc, ou il y a une maladie sous-jacente du tissu conjonctif annonçant des complications tardives avec des approches conservatrices. De tels cas peuvent forcer des procédures chirurgicales plus étendues et complexes, avec des variantes de remplaçants ou de réparations de valve aortique, racine et arc. Au fil du temps, de telles procédures ont été signalées réalisables, et avec une expérience croissante dans des contextes électifs, ils sont plus souvent préconisés comme procédures ATAAD primaires - pour éviter d'éventuelles complications tardives et réopérations.

Les aspects de circulation extracorporelle de la circulation extracorporelle (ECC) avec la machine du poumon cardiaque comprennent comment canaliser le système artériel dans ATAAD et comment effectuer l'ECC, plus spécifiquement: arrêt circulatoire hypothermique (HCA) ou non? Si c'est le cas, à quelle température; corps (noyau) et cerveau? Et aidé par quelle forme de perfusion cérébrale? De nombreuses techniques sont signalées avec des résultats souvent similaires, mais parfois contredisés. Les principes de base de la vitesse d'établissement de l'ECC, l'évitement des malperfusion induits par l'ECC et une minimisation du risque embolique et hypofperfusion lié à l'ECC sont convenus, mais pas les mesures appropriées pour les atteindre.

Cours postopératoire Un patient survivant à l'ATAAD et à la chirurgie de l'ATAAD reste à grand risque de subir de graves complications, cf. au-dessus de. Les étapes nécessaires pour prévenir et traiter ces complications doivent être explorées plus avant, car elles sont courantes, et comme la survie tardive peut être satisfaisante, si la période de l'hôpital de l'index est gérée. Une meilleure compréhension est nécessaire pour prononcer adéquatement, informer les patients et les proches et attribuer des ressources de soins de santé. Par exemple, l'AVC embolique est-il différent de l'AVC des bassins versants dans ces aspects? Quels patients récupéreront la fonction rénale après une lésion rénale aiguë et dans quelle mesure? Quels facteurs contribuent à la polymyopathie / neuropathie des maladies graves et comment affecte-t-elle les résultats tardifs?

Résultats tardifs Quels facteurs (principalement chirurgicaux) contribuent à la réopération tardive? Dans un précoce (pseudo-anévrisme, dilatation des racines, régurgitation aortique) et tardive (formation d'anévrisme)? Combien de temps ces conditions doivent-elles se produire? Comment les techniques de réparation endovasculaires affectent-elles les résultats de la procédure secondaire? Ces questions et similaires sont de la plus haute importance pour les survivants de l'ATAAD, car une proportion importante d'entre elles pourraient s'y retrouver.

Ce bref résumé sert également d'exemples des problèmes de recherche abordés par Norcaad. Chacune des lacunes de connaissances répertoriées sera étudiée en tant que sous-études distinctes; Chacun avec des hypothèses d'étude pour tester ou des questions de recherche explicites à réponses.

Les conditions de recherche clinique ATAAD ATAAD ne feront raisonnablement jamais l'objet d'un essai contrôlé randomisé. L'allocation au traitement chirurgical ou non est impossible. L'allocation à différentes procédures chirurgicales est impossible. L'allocation à différents modes d'ECC est impossible. Des détails mineurs, tels que l'utilisation de différents agents pharmacologiques, pourraient être possibles et ont même été étudiés, mais sans impact sur la gestion. De nombreux patients ne pourraient jamais donner un consentement éclairé, ils souffrent trop de douleur, ils doivent être obtunés mentalement, inconscients ou, plus souvent, doivent être transportés à la chirurgie sans retard inutile, et encore moins dangereux. En ce sens, la pratique de l'ATAAD ne sera jamais vraiment fondée sur des preuves [8]. Les séries de cas de centre unique sont aisées. Les résultats des procédures chirurgicales spécifiques, des régimes ECC ou d'autres aspects de gestion sont signalés; De plus en plus souvent avec de très bons résultats, il y a presque l'impossible il y a seulement une décennie. Mais ils manquent de populations d'étude importantes, de groupes de contrôle adéquats et, surtout, de généralisabilité, car ils sont souvent basés sur des conditions uniques spécifiques au site telles que les équipes aortiques 24h / 24, les hybrides ou les suites, les appareils vasculaires et endovasculaires faits maison. De plus, le biais de publication restera, avec des résultats négatifs moins fréquemment signalés. Les grandes populations d'étude sont accumulées au cours du temps aussi court et récent que possible (refléter vraiment les pratiques actuelles) dans des conditions de "monde réel" et avec un suivi méticuleux serviraient la meilleure base possible. Des études multicentriques réalisées dans une population comparativement homogène et un système de soins de santé seraient la meilleure option. Norcaad est exactement cela [9].

Norque

Norcaad est un acronyme pour le consortium nordique pour la dissection aortique de type A aigu. Le but est de créer une base de données commune, multicentrique, multinationale, contemporaine et croissante avec un suivi prolongé, pour combler les lacunes de connaissances énumérées ci-dessus avec des données cliniques aussi bonnes que possible. Norcaad comprendra 19 centres de tous les pays nordiques:

Danemark Aarhus, Copenhagen, Odense Finland Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku Island Reykjavik Norway Bergen, Oslo, Trondheim Sweden Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala, örebro et, en tant que membre associé, Leiden Medicy, Lumic pour un total de 20 centres participants.

On estime que 450 cas ATAAD (plage de 5 à 50 par unité) sont effectués annuellement, ainsi qu'un nombre (jusque-là inconnu) de candidats chirurgicaux ATAAD gérés de manière non opératoire. Les techniques périopératoires restent à la discrétion des chirurgiens traitants à chaque unité; Création ensemble d'une vision représentative de la pratique actuelle. Un certain nombre de variables cliniques et démographiques, dont beaucoup ne sont pas disponibles dans d'autres études, sont collectées dans une base de données en ligne commune et dédiée. Les captures d'écran de la base de données sont présentées ci-dessous pour illustrer.

Norcaad vise à inclure tous les patients ATAAD consécutifs présentés aux centres participants depuis le 1er janvier 2000 et à venir. Aucun critère d'exclusion ne sera appliqué autre que l'âge> 18 ans (ce qui est extrêmement rare). Les données démographiques, cliniques, d'examen, intra et postopératoires ainsi que de suivi et de survie seront collectées pour au moins 2500 patients et, à la fin de l'inclusion, jusqu'à 5000 patients, ce qui fait de la norque des bases de données multinationales multinationales ATAAD des mondes.

Méthodes statistiques Les types de variables comprennent des données continues, dichotomiques, catégorielles et ordinales, ainsi que des dates pour les analyses des événements liés au temps. Des méthodes statistiques statistiques sont utilisées pour l'analyse, notamment une analyse bivariée et multivariable en utilisant la régression logistique. Les comparaisons de groupe sont faites à l'aide de tests paramétriques et non paramétriques comme appropriés, sur la base d'hypothèses d'étude spécifiées individuellement. Les analyses dépendantes du temps utilisent des méthodes de Kaplan-Meier pour estimer la survie, les tests log-rank pour les comparaisons de groupe et l'analyse des risques proportionnels Cox pour les rapports de risque. Les risques concurrents sont pris en compte le cas échéant. Une exploration supplémentaire des données utilisant par exemple des méthodes de score de propension est utilisée lorsqu'elle est adéquate. Des analyses statistiques sont effectuées en collaboration avec les biostatisticiens.

Implications cliniques

• Une caractérisation améliorée des facteurs pronostiques contribuera à l'amélioration de la sélection des candidats chirurgicaux et identifiera les non-candidats avec une précision accrue; Important pour les personnes atteintes d'ATAAD, leurs proches et l'allocation des ressources de soins de santé.
• L'identification des critères d'imagerie non basés sur le diamètre (sous-type BAV, anomalies d'arc) peut modifier les indications de la chirurgie aortique prophylactique, avec des risques considérablement réduits.
• Une évaluation détaillée des mérites de différentes procédures peropératoires dans une perspective à court et à long terme est essentielle pour comprendre quand différentes solutions chirurgicales sont indiquées, avec un objectif ultime de traitement individualisé pour optimiser les résultats.
• La caractérisation de groupes de patients à risque très élevé spécifiques peut contribuer à la régionalisation des soins, à la création de centres aortiques et à des adaptations de systèmes de soins de santé similaires
• Un véritable suivi à long terme est nécessaire pour détecter les résultats à long terme: survie mais aussi morbidité intercurrente et besoin de réinterventions, chirurgicale endovasculaire ou ouverte, à leur tour instrumentale pour décider de la longueur et des intervalles de surveillance.

Pour résumer, les données et les résultats de la NORCCAD peuvent, en plusieurs manières, avoir un impact significatif sur de nombreux aspects cruciaux de la gestion de l'ATAAD et les déplacer vers la pratique basée sur des données cliniques solides. Les directives actuelles, nord-américaines et européennes, seront mises à jour et Norcaad vise à fournir de nouvelles données pour améliorer ces directives.