Nordic Consortium for akutt type A aortadisseksjon-2 (NORCAAD-2)

Forskningsprosjektplan

Norcaad - Nordic Consortium for akutt type A aortadisseksjon Nordisk multisenterstudie av risikofaktorer, kirurgisk behandling og utfall i akutt type A aortadisseksjon

Bakgrunn akutt type A aortadisseksjon (ATAAD) er en viktig vaskulær katastrofe. Den totale forekomsten er sitert til 2-3/100.000/år, men sannsynligvis høyere på grunn av udiagnostiserte tilfeller, og absolutt høyere i spesifikk alder (60-65 år og oppover) og risikogrupper (f.eks. bindevevssykdom som Marfan syndrom). Til rundt 70%er saksfatalitetsfrekvens på nivå med for eksempel ødelagte abdominal aorta aneurisme. Den oppfordring av patogene hendelser er en forstyrrelse av det stigende aortaendotelet, en såkalt inngangs tåre (når den ligger i buen eller synkende aorta, disseksjonen blir generelt referert til som type B, og denne formen vil ikke bli diskutert videre). Fra denne inngangs tåre, dissekerer skjærspenningen i blodomløpet aorta vegglag, og produserer intens smerte, men også en dødelig trussel med risiko for brudd og tamponade, malperfusjon av vitale aorta grener og aortaklaffedysfunksjon med regurgitasjon og hjertesvikt. Lite er imidlertid kjent om risikofaktorer. Hypertensjon er vanlig i denne pasientgruppen. Noen kardiovaskulære abnormiteter som bicuspid aortaklaff, aortabue-anomalier eller aorta-koarktasjon antas å øke risikoen, og det samme er en eksisterende stigende aortaanurisme eller kjente tilfeller av aorta-disseksjon eller aneurisme blant førstegangsrelateringer. Basert på den dårlige prognosen er det generell enighet om at ATAAD blir behandlet kirurgisk, med reparasjon (transplantatutskiftning) av den stigende aorta. Data støtter at denne behandlingen blir gitt så snart som mulig, ettersom dødeligheten øker med timen i ATAAD. Selv med kirurgisk terapi, er dødelighetsmetoder for tidlig (30-dag eller på sykehus) 20% og alvorlige komplikasjoner (hjerneslag, nyre- og luftveisinsuffisiens, multisystemorgan-svikt) ved betydelig 10-20% prevalens hver. Langsiktige utfall for tidlige overlevende er akseptable, om enn ikke normalt. Spesielt behov for reintervensjon og reoperasjon på grunn av lokale eller eksterne aortaforhold, vedvarer eller forekommer selv lenge etter primær kirurgi, noe som nødvendiggjør ofte livslang overvåking.

Oversikt: Kunnskapshull Til tross for en enorm litteratur om ATAAD, forblir mange aspekter dårlig forstått og/eller kontroversiell, og det er veldig få spørsmål preget av bred enighet. Parallelt utvikler behandlingsmetoder og vellykkede konsepter fra valgfri aortaoperasjon også i håndteringen av ATAAD, og ​​deres respektive roller gjenstår å bestemme.

Risikofaktorer og disponerende forhold som nevnt, blir bicuspid aortaklaff (BAV) sett på som overrepresentert hos ATAAD-pasienter; Utbredelsen er estimert til 1-2% i en befolkning generelt og ofte 5-15% i ATAAD Case Series. Imidlertid er veldig lite detaljer kjent om hvilke undertyper (i henhold til Sievers-klassifiseringen) som er mer vanlig, og om de er assosiert med pre-ataad-dilatasjon av aortaroten og/eller stigende aorta eller med en ventil-dysfunksjon (og i så fall mer ofte stenose eller regurgitasjon?). Det er vist at stigende aortadiameter i seg selv ikke er en god prediktor for ATAAD. Derfor blir andre radiologiske funn undersøkt for å forutsi ATAAD -risiko. Aortabueforgrenende anomalier er en slik funksjon, der spesifikke aortabue -grenmønstre virker utbredt. Slike risikomarkører kan være viktige i beslutningsprosessen for profylaktisk aortaoperasjon hos utvalgte pasienter.

Preoperative komplikasjoner For øyeblikket utgjør den primære differensialdiagnosen, dvs. akutt koronarsyndrom (ACS), et problem, siden det krever tidlig og kraftig antitrombotisk og antiplateletbehandling, som igjen kan være skadelig fra et kirurgisk synspunkt. Diagnose av ACS blir i økende grad gjort ofte i pre -sykehusinnstillingen, noe som i sin tur øker risikoen for feildiagnose og -behandling. Den nøyaktige størrelsen på dette problemet er ikke kjent, og det er heller ikke nettoffekten i kirurgiske utfall; Overlevelse, men også blødende komplikasjoner, transfusjonskrav og behov for hemostatiske midler.

Generelt er malperfusjonssyndrom, dvs. endorgan-iskemi forårsaket av arterielt kompromiss på grunn av disseksjonen, velkjente for å øke dødeligheten og sykeligheten. Heldigvis er noen varianter sjelden, f.eks. Koronar og tarmmalperfusjon. Derfor er deres optimale styring mindre godt skissert. En undergruppe vil til og med bli nektet kirurgi, hvis det anses som nytteløst. Det vil imidlertid være av betydning å alltid tilby kirurgisk behandling hvis det gir en potensiell overlevelsesgevinst.

Kirurgiske prosedyrer som vanligste, og mest konservative, er å erstatte den stigende aorta med en vaskulær protese ovenfor over koronaravårene til under erkerne. Hvis du adresserer de potensielle dødelige ATAAD -komplikasjonene (brudd, tamponade, aortaoppstøt, koronar eller distal malperfusjon), er det tilstrekkelig, og gir lavest mulig kirurgisk risiko. Imidlertid kan det i flere tilfeller være utilstrekkelig, for eksempel når aorta -oppstøt er alvorlig, aortaroten eller buen utvidet, eller den intimale tåren fortsetter gjennom buen, eller det er en underliggende bindevevssykdom som henger sammen sene komplikasjoner med konservative tilnærminger. Slike forekomster kan tvinge mer omfattende og komplekse kirurgiske inngrep, med varianter av aortaklaff, rot- og bueutskiftninger eller reparasjoner. Over tid har slike prosedyrer blitt rapportert gjennomførbare, og med økende erfaring i valgfrie omgivelser blir de oftere også forfektet som primære ATAAD -prosedyrer - for å unngå mulige sene komplikasjoner og reoperasjoner.

Ekstrakorporeal sirkulasjonsaspekter ved ekstrakorporeal sirkulasjon (ECC) med hjerte-lungemaskinen inkluderer hvordan man kanalulere arteriesystemet i ATAAD og hvordan du utfører ECC, mer spesifikt: hypotermisk sirkulasjonsstans (HCA) eller ikke? I så fall, ved hvilken temperatur; Kropp (kjerne) og hjerne? Og hjulpet av hvilken form for cerebral perfusjon? Tallrike teknikker er rapportert med ofte like, men noen ganger motstridende utfall. De grunnleggende prinsippene for hastighet for å etablere ECC, unngå ECC-indusert malperfusjon og en minimering av embolisk og hypofperfusjonsrisiko relatert til ECC er enige om, men ikke de aktuelle tiltakene for å nå dem.

Postoperativ kurs En pasient som overlever ATAAD og ATAAD -kirurgi er fortsatt stor risiko for å lide alvorlige komplikasjoner, jfr. over. Hvilke trinn som er nødvendige for å forhindre og behandle slike komplikasjoner, må utforskes ytterligere, siden de er vanlige, og siden sen overlevelse kan være tilfredsstillende, hvis indekssykehusperioden styres. En større forståelse er nødvendig for å være tilstrekkelig prognose, informere pasienter og pårørende og tildelte ressurser i helsevesenet. Er for eksempel embolisk hjerneslag forskjellig fra vannskillet hjerneslag i disse aspektene? Hvilke pasienter vil gjenvinne nyrefunksjon etter akutt nyreskade, og i hvilken grad? Hvilke faktorer bidrar til kritisk sykdom polymyopati/nevropati, og hvordan påvirker det sene utfall?

Sene utfall Hvilke (hovedsakelig kirurgiske) faktorer bidrar til sen reoperasjon? I en tidlig (pseudoaneurysm, rotutvidelse, aorta -oppstøt) og sent (aneurisme -formasjon)? Hvor lenge må disse forholdene oppstå? Hvordan påvirker endovaskulære reparasjonsteknikker resultatene av sekundær prosedyre? Disse og lignende spørsmål er av største betydning for de overlevende fra Ataad, siden en betydelig andel av dem kan havne der.

Denne korte sammendraget fungerer også som eksempler på forskningsspørsmålene adressert av Norcaad. Hver av de listede kunnskapshullene vil bli undersøkt som separate substudier; Hver med studiehypoteser for å teste eller eksplisitte forskningsspørsmål som skal besvares.

Betingelser for ATAAD klinisk forskning ATAAD vil med rimelighet aldri bli gjenstand for en randomisert kontrollert studie. Tildeling til kirurgisk behandling eller ikke er umulig. Tildeling til forskjellige kirurgiske inngrep er umulig. Tildeling til forskjellige former for ECC er umulig. Mindre detaljer, for eksempel bruk av forskjellige farmakologiske midler, kan være mulig og har til og med blitt studert, men uten innvirkning på ledelsen. Mange pasienter vil aldri være i stand til å gi informert samtykke, de har for mye smerte, de skal mentalt støpt, bevisstløs eller oftere må hastes til kirurgi uten unødvendig, enn si potensielt farlig, forsinkelse. I denne forstand vil ATAAD-praksis aldri være virkelig evidensbasert [8]. Single Center Case Series er velstående. Resultatene av spesifikke kirurgiske inngrep, ECC -regimer eller andre styringsaspekter rapporteres; I økende grad ofte med veldig gode resultater tenkte nesten umulig for bare et tiår siden. Men de mangler betydelige studiepopulasjoner, tilstrekkelige kontrollgrupper og fremfor alt generaliserbarhet siden de ofte er basert på stedsspesifikke unike forhold som aortaklokseteam, hybrid eller suiter, hjemmelagde vaskulære og endovaskulære enheter. I tillegg vil publikasjonsskjevhet forbli, med negative utfall sjeldnere rapportert. Store studiepopulasjoner påløpt i løpet av så kort og nyere tidsramme som mulig (for å virkelig gjenspeile dagens praksis) under "virkelige verden" -forhold og med nøye oppfølging ville tjene en best mulig base. Multisenterstudier utført i et sammenlignbart homogen befolkning og helsevesenet ville være det beste alternativet. Norcaad er akkurat det [9].

Norcaad

Norcaad er et forkortelse for Nordic Consortium for aorta -disseksjon av akutt type A. Hensikten er å lage en vanlig, multisenter, multinasjonal, moderne og voksende database med utvidet oppfølging, for å fylle ut ovennevnte oppført, blant annet kunnskapshull med like gode kliniske data som for øyeblikket mulig. Norcaad vil inneholde 19 sentre fra alle nordiske land:

Danmark Aarhus, København, Odense Finland Helsingfors, Kuopio, Tampere, Turku Island Reykjavik Norge Bergen, Oslo, Trondheim Sweden Gothenburg, UMERYL, UMEPENSOLASY ASSECHOUTACE, UMEPENSOLASY ASSEMYROGROGROGROGROGROGROGROLE, UMEPROGROLAPING, UMEPROGROLAPING, UMEPROGROLAPING, UMEPROGROGROLAPING, LUNTHENIGE ASSEALIOTEN, UMEPROGROLAPING, LUNDIG, LUNDIG, LUNDS Center (LUMC) for totalt 20 deltakende sentre.

Anslagsvis 450 ATAAD-tilfeller (område 5-50 per enhet) utføres årlig, sammen med et (hittil ukjent) antall ATAAD-kirurgiske kandidater som ble administrert ikke-operativt. Perioperative teknikker forblir etter skjønn av behandlende kirurger ved hver enhet; Sammen skaper et representativt syn på dagens praksis. En rekke kliniske og demografiske variabler, hvorav mange ikke er tilgjengelige i andre studier, blir samlet i en vanlig, dedikert, online database. Databaseskjermbilder vises nedenfor for å illustrere.

Norcaad har som mål å inkludere alle påfølgende ATAAD -pasienter som ble presentert for deltakende sentre siden 1. januar 2000 og fremover. Ingen eksklusjonskriterier vil bli brukt annet enn alder> 18 år (som i praksis er overordentlig sjelden). Demografiske, kliniske, undersøkelser, intra- og postoperative samt oppfølgings- og overlevelsesstatusdata vil bli samlet inn for minst 2500 pasienter, og ved avslutning av inkludering, opptil 5000 pasienter, noe som gjør Norcaad på verdens største multinasjonale multisenter ATAAD-databaser.

Statistiske metoder Variable typer inkluderer kontinuerlige, dikotome, kategoriske og ordinære data, samt datoer for analyser av tidsrelaterte hendelser. Standard statistiske metoder brukes for analyse, inkludert bivariat og multivariabel analyse ved bruk av logistisk regresjon. Gruppesammenligninger gjøres ved bruk av parametriske og ikke-parametriske tester som egnet, basert på individuelt spesifiserte studiehypoteser. Tidsavhengige analyser bruker Kaplan-Meier-metoder for estimering av overlevelse, log-rank-tester for gruppesammenligning, og Cox proporsjonal faresanalyse for fareforhold. Konkurrerende risiko blir regnskapsført når det er aktuelt. Ytterligere datautforskning ved bruk av for eksempel tilbøyelighetspoengmetoder brukes når de er tilstrekkelige. Statistiske analyser utføres i samarbeid med biostatistikere.

Kliniske implikasjoner

• Forbedret karakterisering av prognostiske faktorer vil bidra til forbedret utvalg av kirurgiske kandidater og identifisere ikke-kandidater med økt nøyaktighet; av betydning for ATAAD -syke, deres pårørende og ressursfordeling av helsevesenet.
• Identifisering av ikke-diameterbaserte avbildningskriterier (BAV-undertype, Arch-anomalier) kan endre indikasjoner for profylaktisk aortaoperasjon, med dramatisk reduserte risikoer.
• Detaljert evaluering av fordeler med forskjellige intraoperative prosedyrer i kort og lang sikt perspektiv er avgjørende for å forstå når forskjellige kirurgiske løsninger er indikert, med et endelig mål om individualisert behandling for å optimalisere resultatene.
• Karakterisering av spesifikke høyrisiko pasientgrupper kan bidra til regionalisering av omsorg, oppretting av aortasentre og lignende helsevesenets tilpasninger
• Ekte langvarig oppfølging er nødvendig for å oppdage langsiktige utfall: overlevelse, men også mellomløpende sykelighet og behov for reintervensjoner, endovaskulær eller åpen kirurgisk, på sin side instrumental for å bestemme seg for overvåkningslengde og intervaller.

For å oppsummere, kan NorCCAD -data og funn på flere måter ha betydelig innvirkning på mange avgjørende aspekter ved ATAAD -styring og flytte dem mot praksis basert på solide kliniske data. Gjeldende retningslinjer, nordamerikansk og europeisk, vil bli oppdatert og Norcaad har som mål å gi nye data for å forbedre disse retningslinjene.