Северный консорциум для острого типа аорта (NORCAAD-2)

План исследовательского проекта

Норкаад - консорциум скандинавского консорциума для острой диссекции аорты Аорты скандинавский мультицентровый исследование факторов риска, хирургического лечения и результатов при острой диссекции аорты Аорта А

Фоновая острая диссекция аорты (ATAAD) является основной сосудистой катастрофой. Общая частота указана в 2-3/100.000/год, но, вероятно, выше из-за недиагностированных случаев, и, безусловно, в определенном возрасте (60-65 лет и выше) и групп риска (например. Болезнь соединительной ткани, такая как синдром Марфана). Примерно на 70%уровень лечебного положения находится на одном уровне, например, разорванную аневризму аорты брюшной полости. Подстрекательное патогенное событие представляет собой нарушение восходящего эндотелия аорты, так называемой разрывы входа (при расположенной в арке или нисходящей аорте, рассечение обычно называется типом B, и эта форма не будет обсуждаться). Начиная с этой разрывы вход, стресс сдвига кровотока анализирует слои стенки аорты, вызывая сильную боль, но также и смертельную угрозу с риском разрыва и тампонады, белферфузии жизненно важных аорт -ветвей и дисфункции аортального клапана с регургитированием и сердечной недостаточностью. Мало что, однако, известно о факторах риска. Гипертония распространена в этой группе пациентов. Считается, что некоторые сердечно-сосудистые аномалии, такие как двуспальный аортальный клапан, аномалии аорты или коарктация аорты, увеличивают риск, как и ранее существовавшая аневризма аорты или известные случаи рассечения аорты или аневризма среди родственников первой степени. Основываясь на плохом прогнозе, существует общий консенсус, что ATAAD лечится хирургическим, с восстановлением (замена трансплантата) восходящей аорты. Данные подтверждают, что это лечение дается как можно скорее, поскольку смертность увеличивается к часу в Атааде. Даже при хирургической терапии, ранняя (30-дневная или внутрибольничная) смертность приближается к 20%, а тяжелые осложнения (инсульт, почечная и дыхательная недостаточность, многосистемная недостаточность органов) остаются при существенной 10-20% распространенности. Долгосрочные результаты для ранних выживших приемлемы, хотя и не нормальные. В частности, необходимость переосмысления и повторной операции, вызванной либо местными, либо отдаленными условиями аорты, сохраняется или возникает даже долго после первичной операции, что требует частого наблюдения на протяжении всей жизни.

Обзор: Разберивания знаний, несмотря на обширную литературу по Атааду, многие аспекты остаются плохо изученными и/или противоречивыми, и существует очень мало проблем, характеризующихся широким консенсусом. Параллельно, методы лечения развиваются, и успешные концепции из плановой хирургии аорты внедряются также в лечении ATAAD, и их соответствующие роли еще предстоит определить.

Факторы риска и предрасполагающие условия, как уже упоминалось, двуспальный аортальный клапан (BAV) считается чрезмерным представленным у пациентов с ATAAD; Его распространенность оценивается в 1-2% в общей популяции и часто 5-15% в серии случаев ATAAD. Тем не менее, очень небольшая деталь известна о том, какие подтипы (в соответствии с классификацией Сиверс) более распространены, и если они связаны с дилатацией до атаада корня аорты и/или восходящей аорты или с дисфункцией клапана (и если да, чаще стеноз или регургитация?). Было показано, что возрастающий диаметр аорты сам по себе не является хорошим предиктором Атаада. Следовательно, другие радиологические данные исследуются для прогнозирования риска ATAAD. Аномалии разветвления аорты являются одной из таких особенности, где кажутся распространенными специфическими узорами ветви арочной дуги аорты. Такие маркеры риска могут быть важны в процессе принятия решений для профилактической хирургии аорты у отдельных пациентов.

Предоперационные осложнения в настоящее время, первичный дифференциальный диагноз, то есть острый коронарный синдром (ACS), создает проблему, поскольку он предписывает раннюю и мощную антитромботическую и антиплатутную терапию, которая, в свою очередь, может быть вредной с хирургической точки зрения. Диагностика ACS все чаще часто проводится в предварительных условиях, что, в свою очередь, увеличивает риск неправильной диагностики и лечения. Точная величина этой проблемы не известна, и ее чистый эффект в хирургических результатах; Выживаемость, но также кровоточащая осложнения, требования к переливанию и необходимость гемостатических агентов.

В целом, синдромы мальперфузии, то есть ишемия конечного органа, вызванную артериальным компромиссом из-за рассечения, хорошо известны, увеличивают смертность и заболеваемость. К счастью, некоторые варианты редки, например. Коронарная и кишечная бешенство. Следовательно, их оптимальное управление менее хорошо обозначено. В подмножестве даже будет отказано в операции, если он будет считаться бесполезным. Однако было бы важно всегда предлагать хирургическое лечение, если оно предлагает потенциальную выгоду для выживания.

Хирургические процедуры, наиболее распространенные и наиболее консервативные, состоит в том, чтобы заменить восходящую аорту на сосудистый протез сверху над коронарными отверстиями под сосудами арки. При обращении к потенциальным смертельным осложнениям ATAAD (разрыв, тампонада, регургитация аорты, коронарная или дистальная бешенство), он является адекватным и дает самый низкий возможный хирургический риск. Однако в некоторых случаях это может быть недостаточным, например, когда регургитация аортара является тяжелой, корень аорты или арка расширяется, или разрыв интимала продолжается через арку, или существует основная контактная болезнь ткани, проведенные поздние осложнения с консервативными подходами. Такие случаи могут привести к более обширным и сложным хирургическим процедурам с вариантами аортального клапана, корня и замены или ремонта арки. Со временем такие процедуры, как сообщалось, были выполнены, и с растущим опытом в выборных условиях они чаще выступают в качестве первичных процедур ATAAD - чтобы избежать возможных поздних осложнений и повторных операций.

Экстракорпоральные аспекты циркуляции экстракорпоральной циркуляции (ECC) с помощью сердца-легкого включают, как каннилировать артериальную систему в ATAAD и как выполнять ECC, более конкретно: гипотермическая остановка кровообращения (HCA) или нет? Если так, при какой температуре; тело (ядро) и мозг? И помог, какая форма церебральной перфузии? Сообщается о многочисленных методах с похожими, но иногда противоречивыми результатами. Основные принципы скорости установления ECC, предотвращение ECC-индуцированной вредфузии и минимизацию эмболической и гипофперфузионной риска, связанной с ECC, согласованы, но не соответствующие меры для их достижения.

Послеоперационный курс пациент, выживший, атаад и хирургический вмешательство остается подверженным большим риску страдать от тяжелых осложнений, ср. выше. Какие шаги необходимы для предотвращения и лечения таких осложнений, необходимо дополнительно изучить, поскольку они являются общими, и, поскольку позднее выживание может быть удовлетворительным, если управляется период индексной больницы. Для адекватной прогнозирования, информирования пациентов и родственников необходимо более широкое понимание, информировать пациентов и родственников, а также выделить ресурсы здравоохранения. Например, отличается ли эмболический инсульт от инсульта водосбора в этих аспектах? Какие пациенты будут восстанавливать функцию почек после острой травмы почек и в какой степени? Какие факторы способствуют критическим заболеваниям полимиопатии/невропатии и как это влияет на поздние результаты?

Поздние результаты Что (в основном хирургические) факторы способствуют поздним повторным операциям? В раннем (псевдоаонеуризме, дилатации корней, аортальной регургитации) и позднего (образование аневризмы)? Как долго должны происходить эти условия? Как методы эндоваскулярного ремонта влияют на результаты вторичной процедуры? Эти и подобные вопросы имеют первостепенное значение для выживших Атаада, поскольку там может оказаться значительная часть из них.

Это краткое изложение также служит примерами вопросов исследования, рассмотренных Norcaad. Каждый из перечисленных пробелов в знаниях будет исследована как отдельные подпадения; Каждое, у кого есть гипотезы исследования для проверки или явных вопросов исследования, которые нужно ответить.

Условия для клинических исследований ATAAD ATAAD, разумно, никогда не станут предметом рандомизированного контролируемого исследования. Распределение на хирургическое лечение или нет невозможно. Распределение на разные хирургические процедуры невозможно. Распределение по разным способам ECC невозможно. Незначительные детали, такие как использование различных фармакологических агентов, могут быть возможны и даже были изучены, но без влияния на управление. Многие пациенты никогда не смогут дать информированное согласие, они испытывают слишком большую боль, они должны психически охватить, без сознания или, чаще всего, должны быть отправлены на операцию без ненужных, не говоря уже о потенциально опасной, задержке. В этом смысле практика ATAAD никогда не будет действительно основанной на фактических данных [8]. Одиночные серии корпусов являются богатыми. Сообщаются результаты конкретных хирургических процедур, схем ECC или других аспектов управления; Все чаще с очень хорошими результатами почти не думали только десять лет назад. Но им не хватает значительных популяций исследования, адекватных контрольных групп и, прежде всего, обобщаемости, поскольку они часто основаны на конкретных уникальных условиях, таких как круглосуточные команды аорты, гибридные или люксы, домашние сосудистые и эндоваскулярные устройства. Кроме того, останется предвзятость публикации, с отрицательными результатами реже сообщается. Большие исследования исследования, начисленные как можно более короткие и недавние временные рамы (действительно отражать текущие практики) в условиях «реального мира» и с тщательным наблюдением, будут послужить наилучшей возможной базой. Многоцентровые исследования, проведенные в сравнительно однородной популяции и системе здравоохранения, были бы лучшим вариантом. Норкаад именно это [9].

Норкаад

Norcaad является аббревиатурой для скандинавского консорциума для острой рассечения аорты. Цель состоит в том, чтобы создать общую многоцентровую, многонациональную, современную и растущую базу данных с расширенным последующим наблюдением, чтобы заполнить перечисленные выше, среди прочего, пробелы в знаниях с максимально хорошими клиническими данными, насколько это возможно. Норкаад будет включать в себя 19 центров из всех стран Северной Северной линии:

Дания Аархус, Копенгаген, Оденс Финляндия Хельсинки, Куопио, Тампер, Турку Исландия Рейкьявик Норвегия Берген, Осло, Тондхейм Шведен Гетеборг, Карлскарона, Линдёпинг, Ланд, Стокгольм, Умэ, Уппсала, Эрбро и Ассоциатор Асинай -Ассоциатор, Ассоциатор Ансина. (LUMC) в общей сложности 20 участвующих центров.

По оценкам, 450 случаев ATAAD (диапазон 5-50 за единицу) выполняются ежегодно, а также (до сих пор неизвестно) численность хирургических кандидатов ATAAD, управляемых неоперативно. Периоперационные методы остаются по усмотрению обработанных хирургов в каждой единице; вместе создавая репрезентативное представление о текущей практике. Ряд клинических и демографических переменных, из которых многие не доступны в других исследованиях, собираются в общей, выделенной онлайн-базе данных. Скриншоты базы данных показаны ниже, чтобы проиллюстрировать.

Норкаад стремится включить всех последовательных пациентов с ATAAD, представленных в участвующие центры с 1 января 2000 года и далее. Критерии исключения не будут применены, кроме возраста> 18 лет (которые на практике чрезвычайно редки). Демографические, клинические, экспертизы, внутри- и послеоперационные данные, а также данные о состоянии наблюдения и статуса выживания будут собираться как минимум для 2500 пациентов, и при прекращении включения до 5000 пациентов, заставляя Норкаада крупнейших многоцентрационных многоцентровых баз данных ATAAD.

Статистические методы Типы переменных включают непрерывные, дихотомические, категориальные и порядковые данные, а также даты для анализа событий, связанных с по времени. Стандартные статистические методы используются для анализа, включая двумерный и многовариантный анализ с использованием логистической регрессии. Сравнения групп проводятся с использованием параметрических и непараметрических тестов в качестве подходящих, основанных на гипотезах индивидуально указанных исследований. В зависимости от времени анализы используются методы Каплана-Мейера для оценки выживаемости, тестов на логарифмические оценки для сравнения групп и анализ пропорциональных опасностей Кокса для соотношений опасности. Конкурирующие риски учитываются, когда это применимо. Дополнительные исследования данных с использованием, например, методы оценки склонности используются в адекватном. Статистический анализ выполняется в сотрудничестве с биостатистиками.

Клинические последствия

• Улучшенная характеристика прогностических факторов будет способствовать улучшению отбора хирургических кандидатов и выявлять некондидаты с повышенной точностью; Важно для страдающих Атаадом, их родственников и распределения ресурсов здравоохранения.
• Идентификация критериев визуализации на основе диаметров (подтип BAV, аномалии Arch) может изменять показания для профилактической хирургии аорты, с резким снижением риска.
• Подробная оценка достоинств различных интраоперационных процедур в краткосрочной и долгосрочной перспективе имеет важное значение для понимания, когда указаны различные хирургические решения, с конечной целью индивидуального лечения для оптимизации результатов.
• Характеристика специфических групп пациентов с очень высоким риском может способствовать регионализации медицинской помощи, созданию аортальных центров и аналогичной адаптации системы здравоохранения
• Истинное долгосрочное наблюдение необходимо для обнаружения долгосрочных результатов: выживаемости, но также межклеральной заболеваемости и необходимости в реинтерийных веществах, эндоваскулярной или открытой хирургической хирургии, в свою очередь, инструментально определить длину и интервалы наблюдения.

Подводя итог, данные и результаты NORCCAD могут некоторыми способами оказывать значительное влияние на многие важные аспекты управления ATAAD и перемещать их в отношении практики на основе надежных клинических данных. Текущие руководящие принципы, Северная Америка и Европейский, будут обновлены, и Norcaad стремится предоставить новые данные для улучшения этих руководящих принципов.