Nordic Consortium for akut type A aorta dissektion-2 (NORCAAD-2)

Forskningsprojektplan

Norcaad - Nordic Consortium for akut type A -dissektion Nordisk multicenterundersøgelse af risikofaktorer, kirurgisk behandling og resultater i akut type A -dissektion

Baggrund Akut type Aorta -dissektion (ATAAD) er en vigtig vaskulær katastrofe. Den samlede forekomst er citeret på 2-3/100.000/år, men sandsynligvis højere på grund af udiagnostiserede tilfælde og bestemt højere i specifik alder (60-65 år og op) og risikogrupper (f.eks. Bindvævssygdom såsom Marfan -syndrom). Ved omkring 70%er casedatalitetsraten på niveau med for eksempel brudt abdominal aorta-aneurisme. Den inciterende patogene begivenhed er en forstyrrelse af det stigende aorta-endotel, en såkaldt indgangs tåre (når den er placeret i buen eller faldende aorta, kaldes dissektionen generelt type B, og denne form vil ikke blive diskuteret yderligere). Fra denne indgang tårer forskydningsspændingen af ​​blodbanen aorta -væglagene, der producerer intens smerte, men også en dødelig trussel med risiko for brud og tamponade, malperfusion af vitale aortabrene og aortaventildysfunktion med regurgitation og hjertesvigt. Lidt er dog kendt om risikofaktorer. Hypertension er almindelig i denne patientgruppe. Nogle kardiovaskulære abnormiteter, såsom bicuspid aortaventil, aorta-bue-afvigelser eller aorta-coarctation, menes at øge risikoen, ligesom en allerede eksisterende stigende aorta-aneurisme eller kendte tilfælde af aorta-dissektion eller aneurysm blandt førstegraders relæcer. Baseret på den dårlige prognose er der generel enighed om, at ATAAD behandles kirurgisk med reparation (podudskiftning) af den stigende aorta. Data understøtter, at denne behandling gives så hurtigt som muligt, når dødeligheden stiger i timen i ATAAD. Selv med kirurgisk terapi nærmer sig tidlig (30-dages eller på hospitalet) dødelighed 20% og alvorlige komplikationer (slagtilfælde, nyre- og respiratorisk insufficiens, multisystemorganisation) forbliver på betydelig 10-20% udbredelse hver. Langsigtede resultater for tidlige overlevende er acceptable, omend ikke normale. Specifikt behov for genintervention og reoperation på grund af lokale eller fjerntliggende aortaforhold, vedvarer eller forekommer selv længe efter primær kirurgi, hvilket ofte kræver livslang overvågning.

Oversigt: Videnhuller På trods af en enorm litteratur om ATAAD forbliver mange aspekter dårligt forståede og/eller kontroversielle, og der er meget få spørgsmål, der er kendetegnet ved bred konsensus. Parallelt gennemføres behandlingsmetoder, der udvikler sig, og succesrige koncepter fra elektiv aorta -kirurgi implementeres også i forvaltningen af ​​ATAAD, og ​​deres respektive roller skal stadig bestemmes.

Risikofaktorer og disponerende betingelser Som nævnt betragtes Bicuspid Aorta Valve (BAV) som overrepræsenteret hos ATAAD-patienter; Dens forekomst anslås til 1-2% i en generel befolkning og ofte 5-15% i ATAAD-case-serien. Imidlertid vides meget lidt detaljer om, hvilke undertyper (ifølge SIEVERS-klassificeringen) er mere almindelige, og hvis de er forbundet med pre-ATAAD-dilatation af aorta-rod og/eller stigende aorta eller med en ventildysfunktion (og i bekræftende fald mere almindeligt stenose eller regurgitation?). Det er vist, at stigende aorta -diameter i sig selv ikke er en god forudsigelse af ATAAD. Derfor undersøges andre radiologiske fund for at forudsige ATAAD -risiko. Aorta -bueforgreningsanomalier er en sådan funktion, hvor specifikke aorta -bue grenmønstre synes at være fremherskende. Sådanne risikomarkører kan være vigtige i beslutningsprocessen for profylaktisk aorta-kirurgi hos udvalgte patienter.

Preoperative komplikationer i øjeblikket, den primære differentielle diagnose, dvs. akut koronar syndrom (ACS), udgør et problem, da det kræver tidligt og kraftfuldt antitrombotisk og antiplateletterapi, hvilket igen kan være skadeligt fra et kirurgisk synspunkt. Diagnose af ACS foretages i stigende grad ofte i indstillingen før hospitalet, hvilket øger risikoen for fejldiagnose og -behandling. Den nøjagtige størrelse af dette problem vides ikke, og dets nettoeffekt er heller ikke i kirurgiske resultater; Overlevelse, men også blødning af komplikationer, transfusionskrav og behov for hæmostatiske midler.

Generelt er malperfusionssyndromer, dvs. slutorganischæmi forårsaget af arterielt kompromis på grund af dissektionen, velkendte for at øge dødeligheden og sygeligheden. Heldigvis er nogle varianter sjældne, f.eks. Koronar og tarmmalperfusion. Derfor er deres optimale ledelse mindre beskrevet. En undergruppe vil endda blive nægtet kirurgi, hvis den anses for meningsløs. Det ville dog være af betydning at altid tilbyde kirurgisk behandling, hvis det giver en potentiel overlevelsesydelse.

Kirurgiske procedurer mest almindelige og mest konservative er at erstatte den stigende aorta med en vaskulær protese oven over koronariske åbninger til under buefartøjerne. Hvis man adresserer de potentielle dødelige ATAAD -komplikationer (brud, tamponade, aorta -regurgitation, koronar eller distal malperfusion), er det tilstrækkeligt og giver lavest mulig kirurgisk risiko. I flere tilfælde kan det imidlertid være utilstrækkeligt, for eksempel når aorta -regurgitation er alvorlig, den aorta -rod eller bue udvidet, eller den intimale tåre fortsætter gennem buen, eller der er en underliggende bindevævssygdom, der heraldede sene komplikationer med konservative tilgange. Sådanne tilfælde kan tvinge mere omfattende og komplekse kirurgiske procedurer med varianter af aortaventil, rod og bueudskiftninger eller reparationer. Over tid er sådanne procedurer rapporteret gennemførlige, og med voksende erfaring med valgfrie indstillinger fremmes de oftere også som primære ATAAD -procedurer - for at undgå mulige sene komplikationer og reoperationer.

Ekstrakorporeale cirkulationsaspekter af ekstrakorporeal cirkulation (ECC) med hjertelungemaskinen inkluderer, hvordan man kanulerer arteriel system i ATAAD og hvordan man udfører ECC, mere specifikt: hypotermisk cirkulationsstop (HCA) eller ej? I så fald ved hvilken temperatur; krop (kerne) og hjerne? Og hjulpet med hvilken form for cerebral perfusion? Talrige teknikker rapporteres med ofte lignende, men undertiden modstridende resultater. De grundlæggende principper for hastigheden ved at etablere ECC, undgåelse af ECC-induceret malperfusion og en minimering af embolisk og hypofperfusionsrisiko relateret til ECC er aftalt, men ikke de passende foranstaltninger til at nå dem.

Postoperativt kursus En patient, der overlever ATAAD og ATAAD -kirurgi, forbliver i stor risiko for at lide alvorlige komplikationer, jf. Stk. over. Hvilke trin er nødvendige for at forhindre og behandle sådanne komplikationer skal undersøges yderligere, da de er almindelige, og da sen overlevelse muligvis er tilfredsstillende, hvis indekshospitalperioden styres. En større forståelse er nødvendig for at prognose, informere patienter og pårørende tilstrækkeligt og tildelte sundhedsvæsenets ressourcer. F.eks. Er embolisk slagtilfælde, der er forskellig fra slagtilfælde i disse aspekter? Hvilke patienter vil genvinde nyrefunktion efter akut nyreskade og i hvilket omfang? Hvilke faktorer bidrager til kritisk sygdom polymyopati/neuropati, og hvordan påvirker det sene resultater?

Sidste resultater Hvilke (hovedsageligt kirurgiske) faktorer bidrager til sen reoperation? I en tidlig (pseudoaneurysm, roddilatation, aorta -regurgitation) og sent (aneurisme dannelse)? Hvor længe skal disse forhold forekomme? Hvordan påvirker endovaskulære reparationsteknikker resultater af sekundær procedure? Disse og lignende spørgsmål er yderst vigtige for de overlevende fra Ataad, da en betydelig del af dem muligvis ender der.

Denne korte resume fungerer også som eksempler på de forskningsspørgsmål, der er behandlet af Norcaad. Hver af de anførte videnhuller undersøges som separate substudies; Hver med undersøgelseshypoteser for at teste eller eksplicitte forskningsspørgsmål, der skal besvares.

Betingelser for ATAAD -klinisk forskning ATAAD vil med rimelighed aldrig være genstand for et randomiseret kontrolleret forsøg. Tildeling til kirurgisk behandling eller ej er umulig. Tildeling til forskellige kirurgiske procedurer er umulig. Tildeling til forskellige former for ECC er umulig. Mindre detaljer, såsom anvendelse af forskellige farmakologiske midler, kunne være mulig og er endda blevet undersøgt, men uden indflydelse på styringen. Mange patienter ville aldrig være i stand til at give informeret samtykke, de har for meget smerter, de er at mentalt obtunded, ubevidst eller oftere skal skyndes til operation uden unødvendig, så meget mindre potentielt farlig, forsinkelse. I denne forstand vil ATAAD-praksis aldrig være virkelig evidensbaseret [8]. Enkelt center -case -serie er velhavende. Resultater af specifikke kirurgiske procedurer, ECC -regimer eller andre ledelsesaspekter rapporteres; I stigende grad ofte med meget gode resultater tænkte næsten umuligt for kun et årti siden. Men de mangler betydelige undersøgelsespopulationer, tilstrækkelige kontrolgrupper og frem for alt generaliserbarhed, da de ofte er baseret på stedspecifikke unikke forhold, såsom døgnet rundt aortateam, hybrid eller suiter, hjemmelavede vaskulære og endovaskulære enheder. Derudover forbliver publikationsbias med negative resultater mindre hyppigt rapporteret. Store undersøgelsespopulationer, der er påløbet i så kort og nyere tidsramme som muligt (for virkelig at afspejle den aktuelle praksis) under "virkelige verden" -forhold og med omhyggelig opfølgning, ville tjene den bedst mulige base. Multicenterundersøgelser udført i en sammenlignelig homogen population og sundhedsvæsenet ville være den bedste mulighed. Norcaad er netop det [9].

Norcaad

Norcaad er et akronym for Nordic Consortium for akut type A -aorta -dissektion. Formålet er at skabe et almindeligt, multicenter, multinationalt, moderne og voksende database med udvidet opfølgning for at udfylde ovenstående anførte, blandt andet videnhuller med så gode kliniske data som i øjeblikket. Norcaad vil omfatte 19 centre fra alle nordiske lande:

Danmark Aarhus, København, Odense Finland Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku Island Reykjavik Norge Bergen, Oslo, Trondheim Sverige Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeår, Uppsala, Örebro og, som et associeret medlem, Lund Medlemmer (LUMC) for i alt 20 deltagende centre.

Anslået 450 ATAAD-sager (rækkevidde 5-50 pr. Enhed) udføres årligt sammen med et (hidtil ukendt) antal ATAAD-kirurgiske kandidater, der administreres ikke-operativt. Perioperative teknikker forbliver efter de behandlende kirurgers skøn på hver enhed; sammen skaber et repræsentativt syn på den aktuelle praksis. En række kliniske og demografiske variabler, hvoraf mange især ikke er tilgængelige i andre undersøgelser, indsamles i en fælles, dedikeret, online database. Databaseskærmbilleder er vist nedenfor for at illustrere.

Norcaad sigter mod at inkludere alle på hinanden følgende ATAAD -patienter, der blev præsenteret for deltagende centre siden 1. januar 2000 og fremover. Ingen ekskluderingskriterier vil blive anvendt bortset fra alder> 18 år (som i praksis er meget sjælden). Demografiske, kliniske, undersøgelser, intra- og postoperative såvel som opfølgnings- og overlevelsesstatusdata indsamles for mindst 2500 patienter og ved afslutningen af ​​inkludering op til 5000 patienter, hvilket gør Norcaad på verdens største multinationale multicenter ATAAD-databaser.

Statistiske metoder Variable typer inkluderer kontinuerlige, dikotome, kategoriske og ordinære data samt datoer for analyser af tidsrelaterede begivenheder. Standardstatistiske metoder anvendes til analyse, herunder bivariat og multivariabel analyse ved hjælp af logistisk regression. Gruppesammenligninger foretages ved hjælp af parametriske og ikke-parametriske tests som egnede, baseret på individuelt specificerede undersøgelseshypoteser. Tidafhængige analyser anvender Kaplan-Meier-metoder til estimering af overlevelse, log-rank-tests til gruppesammenligninger og COX-proportional farer for fare for fareforhold. Konkurrerende risici redegøres for, når det er relevant. Yderligere dataudforskning ved hjælp af for eksempel tilbøjelighedsscore -metoder bruges, når de er tilstrækkelige. Statistiske analyser udføres i samarbejde med biostatistikere.

Kliniske implikationer

• Forbedret karakterisering af prognostiske faktorer vil bidrage til forbedret udvælgelse af kirurgiske kandidater og identificere ikke-candidater med øget nøjagtighed; Af betydning for ATAAD -syge, deres pårørende og tildeling af sundhedsvæsenet.
• Identifikation af ikke-diameterbaserede billeddannelseskriterier (BAV-undertype, bueanomalier) kan ændre indikationer for profylaktisk aorta-kirurgi med dramatisk reducerede risici.
• Detaljeret evaluering af fordele ved forskellige intraoperative procedurer i kort og langsigtet perspektiv er afgørende for at forstå, hvornår forskellige kirurgiske løsninger er indikeret, med et endeligt mål om individualiseret behandling for at optimere resultaterne.
• Karakterisering af specifikke meget høje risikopatientgrupper kan bidrage til regionalisering af pleje, oprettelse af aortacentre og lignende tilpasninger af sundhedsvæsenet
• Ægte langvarige opfølgning er nødvendig for at detektere langsigtede resultater: overlevelse, men også intercurrent morbiditet og behov for genindstillinger, endovaskulære eller åbne kirurgiske, til gengæld instrumental til at beslutte om overvågningslængde og intervaller.

For at opsummere kan NorCCAD -data og fund på flere måder have betydelig indflydelse på mange afgørende aspekter af ATAAD -styring og flytte dem mod praksis baseret på solide kliniske data. Nuværende retningslinjer, nordamerikansk og europæisk, opdateres, og Norcaad sigter mod at give nye data for at forbedre disse retningslinjer.