Consorcio nórdico para disección aórtica de tipo A agudo-2 (NORCAAD-2)

Plan de proyecto de investigación

NORCAAD - Consorcio nórdico para el estudio multicéntrico nórdico de disección aórtica aguda de tipo A de factores de riesgo, tratamiento quirúrgico y resultados en disección aórtica aguda A aguda A

Antecedentes La disección aórtica aguda de tipo A (ATAAD) es un gran desastre vascular. La incidencia general se cita a 2-3/100.000/año, pero probablemente sea mayor debido a casos no diagnosticados, y ciertamente mayor en edad específica (60-65 años y más) y grupos de riesgo (por ejemplo. Enfermedad del tejido conectivo como el síndrome de Marfan). Con alrededor del 70%, la tasa de funcionalidad de casos está a la par, por ejemplo, el aneurisma aórtico abdominal ruptado. El evento patogénico incitante es una interrupción del endotelio aórtico ascendente, una llamada rotura de entrada (cuando se encuentra en el arco o aorta descendente, la disección generalmente se conoce como tipo B, y esta forma no se discutirá más a fondo). A partir de esta rotura de la entrada, el estrés cortante del torrente sanguíneo disecciona las capas de la pared aórtica, produciendo un dolor intenso, pero también una amenaza letal con riesgo de ruptura y tamponesa, malperfusión de ramas aórticas vitales y disfunción de la válvula aórtica con regurgitación e insuficiencia cardíaca. Poco, sin embargo, se sabe sobre los factores de riesgo. La hipertensión es común en este grupo de pacientes. Se cree que algunas anormalidades cardiovasculares, como la válvula aórtica bicúspide, las anomalías del arco aórtico o la coartación aórtica aumentan el riesgo, al igual que un aneurisma aórtico ascendente preexistente o casos conocidos de disección aórtica o aneurisma entre los parientes de primer grado. Según el mal pronóstico, existe un consenso general de que ATAAD se trata quirúrgicamente, con reparación (reemplazo del injerto) de la aorta ascendente. Los datos respaldan que este tratamiento se proporciona lo antes posible, a medida que la mortalidad aumenta por hora en ATAAD. Incluso con la terapia quirúrgica, la mortalidad temprana (30 días o en el hospital) se acerca al 20% y las complicaciones graves (accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y respiratoria, insuficiencia orgánica multisistema) permanecen con una prevalencia sustancial del 10-20% cada una. Los resultados a largo plazo para los primeros sobrevivientes son aceptables, aunque no son normales. Específicamente, la necesidad de reintervención y reoperación debido a afecciones aórticas locales o remotas, persiste o ocurre incluso mucho después de la cirugía primaria, lo que requiere una vigilancia a menudo de por vida.

Descripción general: las brechas de conocimiento a pesar de una vasta literatura sobre ATAAD, muchos aspectos siguen siendo poco conocidos y/o controvertidos, y hay muy pocos problemas caracterizados por un amplio consenso. Paralelamente, las modalidades de tratamiento evolucionan y los conceptos exitosos de la cirugía aórtica electiva también se implementan en el manejo de ATAAD y sus respectivos roles aún no se han determinado.

Factores de riesgo y condiciones predisponentes Como se mencionó, la válvula aórtica bicúspide (BAV) se considera sobrerrepresentada en pacientes con ATAAD; Su prevalencia se estima en 1-2% en una población general y a menudo del 5-15% en la serie de casos ATAAD. Sin embargo, se saben muy poco detalles sobre qué subtipos (según la clasificación de los sievers) son más comunes y si están asociados con la dilatación previa a la acataad de la raíz aórtica y/o la aorta ascendente o con una disfunción de la válvula (y si es así, ¿con más frecuencia la estenosis o la regurgitación?). Se ha demostrado que el diámetro aórtico ascendente por sí solo no es un buen predictor de ATAAD. Por lo tanto, se exploran otros hallazgos radiológicos para predecir el riesgo de ATAAD. Las anomalías de ramificación de arco aórtico son una de esas características, donde los patrones específicos de rama de arco aórtico parecen frecuentes. Dichos marcadores de riesgo podrían ser importantes en el proceso de toma de decisiones para la cirugía aórtica profiláctica en pacientes seleccionados.

Actualmente, las complicaciones preoperatorias, el diagnóstico diferencial primario, es decir, el síndrome coronario agudo (ACS), plantea un problema, ya que exige la terapia antitrombótica y antiplaquetaria temprana y potente, que a su vez puede ser perjudicial desde un punto de vista quirúrgico. El diagnóstico de ACS se realiza cada vez más en el entorno prehospitalario, lo que a su vez aumenta el riesgo de diagnóstico erróneo y tratamiento. Se desconoce la magnitud exacta de este problema, ni su efecto neto en los resultados quirúrgicos; supervivencia, pero también complicaciones hemorrágicas, requisitos de transfusión y necesidad de agentes hemostáticos.

En general, los síndromes de malperfusión, es decir, la isquemia de órganos finales causados ​​por el compromiso arterial debido a la disección, se sabe que aumenta la mortalidad y la morbilidad. Afortunadamente, algunas variantes son poco frecuentes, por ejemplo. Malperfusión coronaria e intestinal. Por lo tanto, su gestión óptima está menos describida. Incluso se negará un subconjunto de cirugía, si se considerará inútil. Sin embargo, sería importante ofrecer un tratamiento quirúrgico siempre si ofrece un posible beneficio de supervivencia.

Los procedimientos quirúrgicos más comunes, y más conservadores, es reemplazar la aorta ascendente con una prótesis vascular desde arriba de los orificios coronarios hasta debajo de los barcos de arco. Si aborda las posibles complicaciones letales de ATAAD (ruptura, tamponio, regurgitación aórtica, malperfusión coronaria o distal) es adecuada y confiere un riesgo quirúrgico más bajo posible. Sin embargo, en varios casos puede ser insuficiente, por ejemplo, cuando la regurgitación aórtica es grave, la raíz aórtica o el arco dilatado, o la rotura intimal continúa a través del arco, o hay una enfermedad del tejido conectivo subyacente que anuncia complicaciones tardías con enfoques conservadores. Dichas instancias pueden forzar procedimientos quirúrgicos más extensos y complejos, con variantes de la válvula aórtica, la raíz y los reemplazos o reparaciones de arco. Con el tiempo, tales procedimientos se han informado factibles, y con una experiencia creciente en entornos electivos, también se defienden con mayor frecuencia como procedimientos primarios de ATAAD, para evitar posibles complicaciones y reoperaciones tardías.

Los aspectos de circulación extracorpórea de la circulación extracorpórea (ECC) con la máquina del corazón-pulmón incluyen cómo canular el sistema arterial en ATAAD y cómo realizar ECC, más específicamente:: paro circulatorio hipotérmico (HCA) o no? Si es así, a qué temperatura; Cuerpo (núcleo) y cerebro? Y ayudado por qué forma de perfusión cerebral? Se informan numerosas técnicas con resultados a menudo similares, pero a veces contradictorios. Se acordan los principios básicos de velocidad de establecer ECC, evitar la malperfusión inducida por el ECC y una minimización del riesgo de embolia e hipofperfusión relacionado con el ECC, pero no las medidas apropiadas para llegar a ellos.

Curso postoperatorio Un paciente que sobrevive a la cirugía ATAAD y ATAAD sigue siendo un gran riesgo de sufrir complicaciones graves, cf. arriba. Los pasos se necesitan para prevenir y tratar tales complicaciones deben explorarse más a fondo, ya que son comunes, y dado que la supervivencia tardía puede ser satisfactoria, si se maneja el período de hospital índice. Se necesita una mayor comprensión para pronunciar adecuadamente, informar a los pacientes y familiares, y asignar recursos de atención médica. Por ejemplo, ¿es diferente el accidente cerebrovascular del accidente cerebrovascular de cuenca en estos aspectos? ¿Qué pacientes recuperarán la función renal después de una lesión renal aguda y hasta qué punto? ¿Qué factores contribuyen a la polimiopatía/neuropatía de enfermedades críticas y cómo afecta los resultados tardíos?

Resultados tardíos ¿Qué factores (principalmente quirúrgicos) contribuyen a la reoperación tardía? ¿En un temprano (pseudoaneurisma, dilatación de la raíz, regurgitación aórtica) y tardía (formación de aneurisma)? ¿Cuánto tiempo deben ocurrir estas condiciones? ¿Cómo afectan las técnicas de reparación endovascular los resultados del procedimiento secundario? Estas y preguntas similares son de suma importancia para los sobrevivientes de ATAAD, ya que una proporción significativa de ellas podría terminar allí.

Este breve resumen también sirve como ejemplos de los problemas de investigación abordados por Norcaad. Cada una de las brechas de conocimiento enumeradas se investigará como subestudios separados; Cada uno con hipótesis de estudio para probar o preguntas explícitas de investigación para ser respondidas.

Las condiciones para la investigación clínica ATAAD ATAAD, razonablemente, nunca serán sujetos de un ensayo controlado aleatorio. La asignación al tratamiento quirúrgico o no es imposible. La asignación a diferentes procedimientos quirúrgicos es imposible. La asignación a diferentes modos de ECC es imposible. Los detalles menores, como el uso de diferentes agentes farmacológicos, podrían ser posibles e incluso se han estudiado, pero sin impacto en la gestión. Muchos pacientes nunca podrían dar su consentimiento informado, tienen demasiado dolor, deben ser obtenidos mentalmente, inconscientes o, con mayor frecuencia, ser apresurados a la cirugía sin un retraso innecesario, y mucho menos potencialmente peligroso. En este sentido, la práctica de ATAAD nunca estará verdaderamente basada en evidencia [8]. Las series de casos de un solo centro son ricos. Se informan resultados de procedimientos quirúrgicos específicos, regímenes ECC u otros aspectos de gestión; Cada vez más a menudo con muy buenos resultados casi se pensan imposibles hace solo una década. Pero carecen de poblaciones de estudio considerables, grupos de control adecuados y, sobre todo, la generalización, ya que a menudo se basan en condiciones únicas específicas del sitio, como equipos aórticos durante las 24, híbridos o suites, dispositivos vasculares y endovasculares caseros. Además, el sesgo de publicación permanecerá, con resultados negativos con menos frecuencia reportados. Las grandes poblaciones de estudio acumularon durante el período de tiempo lo más corto y reciente posible (para reflejar realmente las prácticas actuales) en las condiciones del "mundo real" y con un seguimiento meticuloso serviría a la mejor base posible. Los estudios multicéntricos realizados en una población comparablemente homogénea y el sistema de atención médica serían la mejor opción. Norcaad es exactamente eso [9].

Norcaad

Norcaad es un acrónimo del consorcio nórdico para la disección aórtica aguda tipo A. El propósito es crear una base de datos común, multicéntrica, multinacional, contemporánea y en crecimiento con un seguimiento extendido, para completar las brechas de conocimiento mencionadas, entre otros, con la mayor cantidad de datos clínicos como sea posible. NORCAAD incluirá 19 centros de todos los países nórdicos:

DENMARK Aarhus, Copenhagen, Odense FINLAND Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku ICELAND Reykjavik NORWAY Bergen, Oslo, Trondheim SWEDEN Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala, Örebro AND, as an associate member, The Leiden University Medical Centre (LUMC) para un total de 20 centros participantes.

Se estima que 450 casos ATAAD (rango 5-50 por unidad) se realizan anualmente, junto con un número (hasta ahora desconocido) de candidatos quirúrgicos ATAAD administrados no operativamente. Las técnicas perioperatorias permanecen a discreción de los cirujanos tratantes en cada unidad; Juntos creando una visión representativa de la práctica actual. Una serie de variables clínicas y demográficas, de las cuales muchas no están disponibles en otros estudios, se recopilan en una base de datos común, dedicada y en línea. Las capturas de pantalla de la base de datos se muestran a continuación para ilustrar.

Norcaad tiene como objetivo incluir a todos los pacientes con ATAAD consecutivos presentados a los centros participantes desde el 1 de enero de 2000 y en adelante. No se aplicarán criterios de exclusión más que la edad> 18 años (que en la práctica es extremadamente raro). Los datos demográficos, clínicos, de examen, intra y postoperatorios, así como los datos del estado de seguimiento y supervivencia, se recopilarán para al menos 2500 pacientes y, al finalizar la inclusión, hasta 5000 pacientes, lo que hace que Norcaad de las bases de datos multinacionales multinacionales más grandes del mundo.

Métodos estadísticos Los tipos variables incluyen datos continuos, dicotómicos, categóricos y ordinales, así como fechas para los análisis de eventos relacionados con el tiempo. Se emplean métodos estadísticos estándar para el análisis, incluido el análisis bivariado y multivariable utilizando regresión logística. Las comparaciones de grupos se realizan utilizando pruebas paramétricas y no paramétricas como adecuadas, basadas en hipótesis de estudio especificadas individualmente. Los análisis dependientes del tiempo emplean métodos de Kaplan-Meier para la estimación de la supervivencia, las pruebas de log-rank para las comparaciones grupales y el análisis de riesgos proporcionales de Cox para las relaciones de riesgo. Los riesgos competitivos se tienen en cuenta cuando corresponde. La exploración de datos adicional utilizando, por ejemplo, se utilizan métodos de puntuación de propensión cuando es adecuado. Los análisis estadísticos se realizan en colaboración con bioestadísticos.

Implicaciones clínicas

• La caracterización mejorada de los factores pronósticos contribuirá a una mejor selección de candidatos quirúrgicos e identificará no frandidatos con mayor precisión; de importancia para los pacientes con ataad, sus familiares y para la asignación de recursos de atención médica.
• La identificación de los criterios de imagen no basados ​​en diámetros (subtipo BAV, anomalías de arco) puede alterar las indicaciones de la cirugía aórtica profiláctica, con riesgos dramáticamente reducidos.
• La evaluación detallada de los méritos de diferentes procedimientos intraoperatorios en la perspectiva a corto y largo plazo es esencial para comprender cuándo se indican diferentes soluciones quirúrgicas, con un objetivo final de tratamiento individualizado para optimizar los resultados.
• La caracterización de grupos de pacientes específicos de muy alto riesgo puede contribuir a la regionalización de la atención, la creación de centros aórticos y adaptaciones similares del sistema de atención médica
• Se necesita un verdadero seguimiento a largo plazo para detectar resultados a largo plazo: supervivencia pero también morbilidad intercurrente y necesidad de reinterventiones, quirúrgico endovascular o abierto, a su vez instrumental para decidir sobre la longitud e intervalos de vigilancia.

Para resumir, los datos y los hallazgos de Norccad pueden tener un impacto significativo en muchos aspectos cruciales del manejo de ATAAD y moverlo hacia la práctica basada en datos clínicos sólidos. Las pautas actuales, norteamericanas y europeas, se actualizarán y Norcaad tiene como objetivo proporcionar nuevos datos para mejorar esas pautas.