Pohjoinen konsortio akuutin tyypin A aortanleikkaus-2 (NORCAAD-2)

Tutkimusprojektisuunnitelma

Norcaad - Pohjoismainen konsortio akuutin tyypin A aortan leikkauksen pohjoismaisen monikeskuksen tutkimus riskitekijöistä, kirurgisesta hoidosta ja tuloksista akuutissa tyypin Aortan leikkauksessa

Tausta -akuutti tyypin A aortan leikkaus (ATAAD) on merkittävä verisuonikatastrofi. Kokonaistason esiintyvyys on 2-3/100 000/vuosi, mutta todennäköisesti korkeampi diagnosoimattomien tapausten vuoksi, ja varmasti korkeampi tietyssä iässä (60-65 vuotta ja sitä enemmän) ja riskiryhmiä (esim. sidekudosairaus, kuten Marfanin oireyhtymä). Noin 70%: n kohdalla tapaushyödyllisyysaste on samanlainen kuin esimerkiksi repeytynyt vatsan aortan aneurysma. Pitkäaikainen patogeeninen tapahtuma on nousevan aortan endoteelin, ns. Sisäänpääsyn kyyneleen häiriö (kun se sijaitsee kaaressa tai laskevassa aortassa, leikkausta kutsutaan yleensä tyypiksi B, eikä tätä muotoa keskustella tarkemmin). Tästä merkinnästä repeämästä verenkiertoleikkaus stressi leikkaa aortan seinäkerrokset, aiheuttaen voimakasta kipua, mutta myös tappavan uhan repeämä- ja tamponadiriskillä, elintärkeiden aortan haarojen malperfuusiolla sekä aortan venttiilin toimintahäiriöillä regurgitaatiolla ja sydämen epäonnistumisella. Riskitekijöistä on kuitenkin vähän tiedossa. Hypertensio on yleistä tässä potilasryhmässä. Joidenkin sydän- ja verisuonien poikkeavuuksien, kuten bicuspid-aortan venttiilin, aortan kaarin poikkeavuuksien tai aortan koarktion, uskotaan lisäävän riskiä, ​​samoin kuin olemassa oleva nouseva aortan aneurysman tai tunnettujen aortan leikkausten tai aneurysmat. Huonon ennusteen perusteella on yleistä yksimielisyyttä siitä, että Ataad hoidetaan kirurgisesti nousevan aortan korjauksella (siirteen korvaaminen). Tiedot tukevat, että tämä hoito annetaan mahdollisimman pian, kun kuolleisuus kasvaa tunnin kuluttua ATAAD: ssa. Jopa kirurgisen terapian kanssa, varhaiset (30 päivän tai sairaalan sisäiset) kuolleisuus lähestyy 20% ja vakavat komplikaatiot (aivohalvaus, munuaisten ja hengitysvajeiden vajaatoiminta, monijärjestelmän elinten vajaatoiminta) ovat huomattavia 10-20%: n esiintyvyyttä. Varhaisten eloonjääneiden pitkäaikaiset tulokset ovat hyväksyttäviä, tosin normaalia. Erityisesti uudelleentarkastelun ja uudelleenoperaation tarve, joka johtuu joko paikallisista tai etä-aortan olosuhteista, jatkuu tai esiintyy jopa kauan ensisijaisen leikkauksen jälkeen, mikä edellyttää usein elinikäistä valvontaa.

Yleiskatsaus: Tietovaukot huolimatta laajasta Ataadia Samanaikaisesti hoitomuodot kehittyvät ja valinnaisen aortan leikkauksen onnistuneet käsitteet toteutetaan myös ATAAD: n hoidossa, ja niiden vastaavat roolit ovat edelleen määritettävissä.

Bicuspid-aortan venttiiliä (BAV) katsotaan, että se mainittiin, kuten mainittiin, kuten ATAAD-potilailla on liian edustettuna; Sen esiintyvyyden arvioidaan olevan 1-2% väestössä ja usein 5-15% ATAAD-tapaussarjassa. Kuitenkin hyvin vähän yksityiskohtia tiedetään siitä, mitkä alatyypit (Sievers-luokituksen mukaan) ovat yleisempiä ja jos ne liittyvät aortan juuren ja/tai nousevan aortan tai venttiilin toimintahäiriöön (ja jos niin, niin, yleisemmin stenoosi tai regurgaatio) dilaation pre-dilataatioon? On osoitettu, että nouseva aortan halkaisija sinänsä ei ole hyvä ennustaja Ataadille. Siksi tutkitaan muita radiologisia havaintoja ATAAD -riskin ennustamiseksi. Aortan kaaren haarautuvat poikkeavuudet ovat yksi sellainen ominaisuus, jossa erityiset aortan kaarihaarat vaikuttavat vallitsevalta. Tällaiset riskimerkit voivat olla tärkeitä ennaltaehkäisevän aortan leikkauksen päätöksentekoprosessissa valituilla potilailla.

Preoperatiiviset komplikaatiot, tällä hetkellä ensisijainen differentiaalidiagnoosi, ts. Akuutti sepelvaltimo -oireyhtymä (ACS), aiheuttaa ongelman, koska se valtuuttaa varhaisen ja voimakkaan antitromboottisen ja verihiutaleiden vastaisen hoidon, joka puolestaan ​​voi olla haitallinen kirurgisesta näkökulmasta. ACS: n diagnoosi tehdään yhä useammin sairaalan edeltävässä ympäristössä, mikä puolestaan ​​lisää väärän diagnoosin ja hoidon riskiä. Tämän ongelman tarkkaa suuruutta ei tunneta, eikä sen nettovaikutus kirurgisissa tuloksissa; Selviytyminen, mutta myös verenvuotokomplikaatiot, verensiirtovaatimukset ja hemostaattisten aineiden tarve.

Yleensä malperfuusio-oireyhtymät, ts. Leikkauksen aiheuttamasta valtimoiden kompromissista johtuvien pääte-iskemian, tiedetään lisäävän kuolleisuutta ja sairastuvuutta. Onneksi jotkut variantit ovat harvinaisia, esim. Sepelvaltimo ja suolen malperfuusio. Siksi heidän optimaalinen hallinta on vähemmän hahmoteltu. Alaryhmä evätään jopa leikkaus, jos sitä pidetään turhina. Olisi kuitenkin tärkeää tarjota aina kirurginen hoito, jos se tarjoaa potentiaalisen selviytymishyödyn.

Yleisimmät ja konservatiivisimmat kirurgiset toimenpiteet on korvata nouseva aorta verisuoniproteesilla sepelvaltimoiden yläpuolella kaarisuonien alapuolelle. Jos käsitellään mahdollisia tappavia ATAAD -komplikaatioita (repeämä, tamponadi, aortan regurgitaatio, sepelvaltimo tai distaalinen malperfuusio), se on riittävä, ja se antaa alhaisimman mahdollisen kirurgisen riskin. Useissa tapauksissa se voi kuitenkin olla riittämätön, esimerkiksi silloin, kun aortan regurgitaatio on vaikeaa, aortan juuria tai kaaria laajennettu tai intimaalinen kyynel jatkuu kaarin kautta tai taustalla oleva sidekudostauti, joka julistaa myöhäiset komplikaatiot konservatiivisilla lähestymistavoilla. Tällaiset tapaukset voivat pakottaa laajempia ja monimutkaisempia kirurgisia toimenpiteitä aortan venttiilin, juuri- ja kaarikorvausten tai korjausten muunnelmilla. Ajan myötä tällaisista toimenpiteistä on ilmoitettu toteutettavissa, ja yhä enemmän kokemusta valinnaisissa olosuhteissa niitä suositellaan useammin myös ensisijaisina ATAAD -menettelyinä - mahdollisten myöhäisten komplikaatioiden ja uudelleentoimintojen välttämiseksi.

Sydän-keuhkojen koneen kanssa kehon ulkopuolisen verenkierron (ECC) kehon ulkopuoliset kierto-näkökohdat ovat ATAAD: n valtimojärjestelmän kannattaminen ja ECC: n suorittaminen tarkemmin: hypoterminen verenkierto (HCA) vai ei? Jos on, missä lämpötilassa; Keho (ydin) ja aivot? Ja avustaa mikä aivojen perfuusio? Lukuisia tekniikoita ilmoitetaan usein samanlaisista, mutta joskus ristiriitaisista tuloksista. Sovelletaan ECC: n perustamisen perustantaperiaatteet, ECC: n aiheuttaman malperfuusion välttäminen sekä ECC: hen liittyvän embolisen ja hypofperfuusioriskin minimointi, mutta ei asianmukaisia ​​toimenpiteitä niiden saavuttamiseksi.

Leikkauksen jälkeinen kurssi Potilaalla, joka selvisi ATAAD: n ja ATAAD -leikkauksen, on edelleen suuri riski kärsiä vakavista komplikaatioista, vrt. edellä. Mitä toimenpiteitä tällaisten komplikaatioiden estämiseksi ja hoitamiseksi on tutkittava tarkemmin, koska ne ovat yleisiä, ja koska myöhäinen selviytyminen voi olla tyydyttävää, jos indeksin sairaalan ajan hoidetaan. Tarvitaan parempaa ymmärrystä potilaille ja sukulaisille riittävästi ennustamiseksi, terveydenhuollon resursseille. Esimerkiksi, eroaako embolinen aivohalvaus vesistöalueen aivohalvauksesta näissä näkökohdissa? Mitkä potilaat palauttavat munuaisten toiminnan akuutin munuaisvaurion jälkeen ja missä määrin? Mitkä tekijät vaikuttavat kriittiseen sairauteen polymyopatiaan/neuropatiaan ja miten se vaikuttaa myöhäisiin tuloksiin?

Myöhäiset tulokset Mitkä (pääasiassa kirurgiset) tekijät vaikuttavat myöhäiseen uudelleenoperaatioon? Varhaisessa vaiheessa (pseudoaneurysma, juuren dilataatio, aortan regurgitaatio) ja myöhässä (aneurysman muodostuminen)? Kuinka kauan näiden olosuhteiden on tapahduttava? Kuinka endovaskulaariset korjaustekniikat vaikuttavat toissijaisen toimenpiteen tuloksiin? Nämä ja vastaavat kysymykset ovat erittäin tärkeitä ATAAD: n eloonjääneille, koska merkittävä osa heistä saattaa päätyä sinne.

Tämä lyhyt yhteenveto toimii myös esimerkkeinä Norcaadin käsittelemistä tutkimuskysymyksistä. Jokaista lueteltuja tietokokoelmia tutkitaan erillisinä subjekteina; Jokaisella on tutkimushypoteesit vastaamaan tai selkeää tutkimuskysymyksiä.

Ataad -kliinisen tutkimuksen olosuhteet Ataad ei ole kohtuudella ole koskaan satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen kohteena. Jako kirurgiseen hoitoon tai ei mahdotonta. Jako erilaisille kirurgisille toimenpiteille on mahdotonta. Jako ECC: n eri muodoihin on mahdotonta. Pienet yksityiskohdat, kuten erilaisten farmakologisten aineiden käyttö, voisivat olla mahdollisia ja niitä on jopa tutkittu, mutta ilman vaikutusta hallintaan. Monet potilaat eivät koskaan pysty antamaan tietoista suostumusta, heillä on liian paljon kipua, he ovat henkisesti otettuja, tajuttomia tai useammin on kiitettävä leikkaukseen ilman tarpeetonta, puhumattakaan mahdollisesti vaarallisesta viivästyksestä. Tässä mielessä ATAAD-käytäntö ei koskaan ole todella todistepohjaista [8]. Yhden keskuksen tapaussarjat ovat varakkaita. Erityisten kirurgisten toimenpiteiden, ECC -ohjelmien tai muiden hoitoa koskevien näkökohtien tulokset raportoidaan; Yhä useammin erittäin hyviä tuloksia melkein ajatteli mahdotonta vain kymmenen vuotta sitten. Mutta heillä ei ole huomattavia tutkimuspopulaatioita, riittäviä kontrolliryhmiä ja ennen kaikkea yleistettävyyttä, koska ne perustuvat usein sivustokohtaisiin ainutlaatuisiin olosuhteisiin, kuten ympäri vuorokauden aortan joukkueet, hybridi tai sviitit, kotitekoiset verisuoni- ja endovaskulaariset laitteet. Lisäksi julkaisupoikkeama säilyy, negatiivisten tulosten ollessa harvemmin ilmoitettu. Suuret tutkimuspopulaatiot, jotka on kerätty mahdollisimman lyhyen ja viimeaikaisen aikakehyksen aikana (nykyisten käytäntöjen heijastamiseksi) "reaalimaailmassa" ja huolellisella seurannassa palvelisivat parasta mahdollista perustaa. Paras vaihtoehto olisi monikeskustutkimukset verrattavissa olevassa homogeenisessa populaatiossa ja terveydenhuollon järjestelmässä. Norcaad on juuri se [9].

Norcaad

Norcaad on lyhenne pohjoismaisesta konsortiolle akuutin tyypin Aortan leikkauksen suhteen. Tarkoituksena on luoda yhteinen, monikeskus, monikansallinen, nykyaikainen ja kasvava tietokanta laajennetulla seurannassa, jotta yllä olevassa lueteltuissa luetelluissa aukkoissa on mahdollisimman hyvä kliininen tieto, jolla on tällä hetkellä mahdollista. Norcaad sisältää 19 keskuksia kaikista pohjoismaista:

Tanska Aarhus, Kööpenhamina, Odense Finland Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku Islanti Reykjavik Norja Bergen, Oslo, Trondheim Ruotsi Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Tukholm, Umeå, UPSEN -keskuksessa (LUMCEBRO) ja LUMCEBRO). Yhteensä 20 osallistuvalle keskukselle.

Arviolta 450 ATAAD-tapausta (alue 5-50 yksikköä kohti) suoritetaan vuosittain yhdessä (tähän mennessä tuntemattoman) ATAAD-kirurgisten ehdokkaiden lukumäärän kanssa, jota hallittiin ei-operatiivisesti. Perioperatiiviset tekniikat pysyvät käsittelevien kirurgien harkinnan mukaan jokaisessa yksikössä; yhdessä luomalla edustava näkemys nykyisestä käytännöstä. Useita kliinisiä ja demografisia muuttujia, joista monia erityisesti ei ole saatavana muissa tutkimuksissa, on kerätty yhteiseen, erilliseen, online-tietokantaan. Tietokannan kuvakaappaukset on esitetty alla havainnollistamaan.

Norcaadin tavoitteena on sisällyttää kaikki peräkkäiset ATAAD -potilaat, jotka esiteltiin osallistumiskeskuksille 1. tammikuuta 2000 lähtien ja eteenpäin. Muita kuin 18 -vuotiaita ei sovelleta poissulkemiskriteerejä (mikä käytännössä on erittäin harvinaista). Väestö-, kliiniset, tutkimukset, sisäiset ja postoperatiiviset sekä seuranta- ja selviytymistilan tiedot kerätään vähintään 2500 potilaalle, ja sisällyttämisen päättäessä jopa 5000 potilasta tekee Norcaadista maailmojen suurimman monikansallisen monikeskus ATAAD-tietokannan.

Tilastolliset menetelmät Muuttuvat tyypit sisältävät jatkuvia, kaksitahoisia, kategorisia ja ordinaalisia tietoja sekä päivämääriä ajankohtaisten tapahtumien analyyseille. Analysoitavaksi käytetään vakiotilastollisia menetelmiä, mukaan lukien kaksivaiheinen ja monimuuttuja -analyysi logistisen regression avulla. Ryhmävertailut tehdään käyttämällä parametrisia ja ei-parametrisia testejä sopivina, jotka perustuvat yksilöllisesti määriteltyihin tutkimushypoteesiin. Aikariippuvaisissa analyyseissä käytetään Kaplan-Meier-menetelmiä eloonjäämisen arvioimiseksi, ryhmävertailujen log-rank-testejä ja COX: n suhteellisia vaaran analyysiä vaarasuhteille. Kilpailevat riskit otetaan huomioon tarvittaessa. Lisätietojen etsintää käyttämällä esimerkiksi taipumuspistemenetelmiä, kun se on riittävä. Tilastolliset analyysit suoritetaan yhteistyössä biostatistien kanssa.

Kliiniset vaikutukset

• Prognostisten tekijöiden parannettu karakterisointi edistää kirurgisten ehdokkaiden valintaa ja tunnistaa ei-ehdokkaat lisääntyneellä tarkkuudella; tärkeätä Ataad -potilaille, heidän sukulaisilleen ja terveydenhuollon resurssien allokoinnille.
• Ei-halkaisijapohjaisten kuvantamiskriteerien tunnistaminen (BAV-alatyyppi, kaarin poikkeamat) voivat muuttaa indikaatioita ennaltaehkäisevälle aortan leikkaukselle, dramaattisesti vähentyneiden riskien kanssa.
• Yksityiskohtainen arviointi erilaisten intraoperatiivisten toimenpiteiden ansioista lyhyellä ja pitkällä aikavälillä on välttämätöntä ymmärtää, kun erilaisia ​​kirurgisia ratkaisuja on osoitettu, yksilöllisen hoidon perimmäinen tavoite tulosten optimoimiseksi.
• Erityisten erittäin korkeiden riskien karakterisointi potilasryhmät voivat vaikuttaa hoidon alueelliseen, aortan keskuksien luomiseen ja vastaaviin terveydenhuoltojärjestelmien mukautuksiin
• Todellista pitkäaikaista seurantaa tarvitaan pitkäaikaisten tulosten havaitsemiseksi: eloonjääminen, mutta myös väliaikainen sairastuvuus ja uudelleentarkastelujen tarve, endovaskulaarinen tai avoin kirurginen, puolestaan ​​instrumentaali päättää valvontapituudesta ja väliajoista.

Yhteenvetona voidaan todeta, että NorcCAD -tietoilla ja havainnoilla voi monella tapaa olla merkittävä vaikutus ATAAD -hallinnan moniin tärkeisiin näkökohtiin ja siirtää sitä kohti harjoittelua kiinteän kliinisen tiedon perusteella. Pohjois -Amerikan ja Euroopan nykyiset ohjeet päivitetään ja Norcaad pyrkii tarjoamaan uusia tietoja näiden ohjeiden parantamiseksi.