Skardic konsorcium pro akutní typ aortální disekce-2 (NORCAAD-2)

Plán výzkumného projektu

NORCAAD - Nordic Consortium pro akutní aortální pitva aortální pitva severství multicentrické studie rizikových faktorů, chirurgické léčby a výsledky u akutní aorty typu Aorty

Pozadí akutní aortální disekce aorty (ATAAD) je hlavní cévní katastrofa. Celkový incidence je citován ve 2-3/100 000/rok, ale pravděpodobně vyšší kvůli nediagnostikovaným případům a jistě vyšší ve specifickém věku (60-65 let a vyšší) a rizikové skupiny (např. Onemocnění pojivové tkáně, jako je syndrom Marfanů). Při přibližně 70%je míra trestné míry na stejné úrovni na stejné úrovni a například prasklé aneuryzmat břišní aorty. Podněcující patogenní událost je narušením vzestupného aortálního endotelu, tzv. Vstupní slzy (když se nachází v oblouku nebo sestupné aortě, je disekce obecně označována jako typ B a tato forma nebude dále diskutována). Z tohoto vstupního slzy smykový stres krevního řečiště rozebírá vrstvy aortálních stěn, vytváří intenzivní bolest, ale také smrtící hrozbu s rizikem prasknutí a tamponády, malperfúzí vitálních aortálních větví a dysfunkci aortální chlopně s regurgitací a srdečním selháním. O rizikových faktorech je však známo jen málo. Hypertenze je v této skupině pacientů běžná. Předpokládá se, že některé kardiovaskulární abnormality, jako je bicuspidální aortální chlopně, anomálie aortálního oblouku nebo aortální koarktace, zvyšují riziko, stejně jako již existující vzestupná aortální aneurysma nebo známé případy disekce aorty nebo aneurysmy mezi příbuznými prvního stupně. Na základě špatné prognózy existuje obecný konsenzus, že se s ataadem léčí chirurgicky, s opravou (výměnou štěpu) vzestupné aorty. Údaje podporují, že toto ošetření je dáno co nejdříve, jak se úmrtnost zvyšuje o hodinu v ATAAD. I při chirurgické terapii zůstává časná (30denní nebo nemocná) úmrtnost 20% a závažné komplikace (mrtvice, renální a respirační nedostatečnost, multisystémový orgánový selhání) zůstává při podstatné 10-20% prevalenci. Dlouhodobé výsledky pro časné přeživší jsou přijatelné, i když nejsou normální. Konkrétně potřeba reintervence a opětovného ooperace kvůli místním nebo vzdáleným aortálním podmínkám, přetrvává nebo se vyskytuje i dlouho po primární chirurgickém zákroku, což vyžaduje často celoživotní dohled.

Přehled: Mezery v znalostech Navzdory rozsáhlé literatuře o ATAADu, mnoho aspektů zůstává špatně pochopeno a/nebo kontroverzní a existuje jen velmi málo otázek charakterizovaných širokým konsensem. Paralelně se vyvíjejí způsoby léčby a úspěšné koncepty z elektivní aortální chirurgie jsou implementovány také do řízení ATAAD a jejich příslušné role je třeba určit.

Rizikové faktory a predispoziční podmínky, jak je uvedeno, je u pacientů s ATAAD považována za nadměrně zastoupenou aortální chlopně (BAV); Jeho prevalence se odhaduje na 1-2% v běžné populaci a často 5-15% v sérii ATAAD. Je však známo jen velmi málo detailů o tom, jaké podtypy (podle klasifikace Sievers) jsou běžnější a zda jsou spojeny s pre-ataadovou dilatací kořene aorty a/nebo stoupající aorty nebo s dysfunkcí ventilu (a pokud ano, častěji stenóza nebo regurgitací?). Ukázalo se, že vzestupný průměr aorty sám o sobě není dobrým prediktorem ataadu. Proto jsou zkoumány další radiologické nálezy, které předpovídají riziko ATAAD. Anomálie aortálního oblouku jsou jedním z takových rysů, kde se zdá být převládající specifické vzory větev aortálního oblouku. Takové rizikové markery by mohly být důležité v rozhodovacím procesu pro profylaktickou aortální chirurgii u vybraných pacientů.

Předoperační komplikace V současné době představuje primární diferenciální diagnóza, tj. Akutní koronární syndrom (ACS), problém, protože nařizuje včasnou a silnou antitrombotickou a antiagregační terapii, což zase může být škodlivé z chirurgického hlediska. Diagnóza ACS se stále častěji provádí v přednesitálním prostředí, což zase zvyšuje riziko nesprávné diagnózy a ošetření. Přesná velikost tohoto problému není známa ani jeho čistý účinek v chirurgických výsledcích; Přežití, ale také krvácící komplikace, požadavky na transfuzi a potřeba hemostatických látek.

Obecně jsou syndromy malperfuze, tj. Ischemie koncových orgánů způsobených arteriálním kompromisem v důsledku disekce, známé zvyšováním úmrtnosti a morbidity. Naštěstí jsou některé varianty vzácné, např. koronární a střevní malperfuze. Jejich optimální řízení je proto méně dobře nastíněno. Podskupina bude dokonce zamítnuta chirurgický zákrok, pokud bude považována za zbytečnou. Bylo by však důležité vždy nabídnout chirurgickou léčbu, pokud by nabídlo potenciální výhodu přežití.

Chirurgické zákroky nejčastější a nejvíce konzervativnější jsou nahradit vzestupnou aortu vaskulární protézou nad koronárními otvory pod obloukovými nádobami. Při řešení potenciálních smrtelných komplikací ATAAD (prasknutí, tamponade, aortální regurgitace, koronární nebo distální malperfuze) je přiměřená a propůjčuje nejnižšímu možnému chirurgickému riziku. V několika případech to však může být nedostatečné, například když je aortální regurgitace závažná, aortální kořen nebo arch dilatační, nebo intimální slza pokračuje skrz oblouk, nebo existuje základní onemocnění pojivové tkáně, která onemocní pozdní komplikace s konzervativními přístupy. Takové případy mohou vynutit rozsáhlejší a složitější chirurgické zákroky s varianty aortálních chlopní, náhradních a oblouků nebo oprav. V průběhu času byly tyto postupy hlášeny proveditelné as rostoucími zkušenostmi s volitelnými prostředími jsou častěji obhajovány jako primární postupy ATAAD - aby se zabránilo možným pozdním komplikacím a reoperacím.

Aspekty mimotělní cirkulace mimotělní cirkulace (ECC) se strojem na srdeční plice zahrnují, jak kanylovat arteriální systém v ATAAD a jak provádět ECC, konkrétněji: hypotermické zatčení oběhu (HCA) nebo ne? Pokud ano, za jakou teplotu; tělo (jádro) a mozek? A pomáhal podle které formy mozkové perfuze? Četné techniky se uvádí s často podobnými, ale někdy protichůdnými výsledky. Jsou dohodnuty základní principy rychlosti stanovení ECC, vyhýbání se malperfuzi vyvolané ECC a minimalizaci embolického a hypofperfuzního rizika souvisejícího s ECC, ale nikoli vhodnými opatřeními k jejich dosažení.

Pooperační kurz Pacienta přežívající chirurgie ATAAD a ATAAD zůstává vystavena velkému riziku utrpení závažných komplikací, srov. výše. Jaké kroky jsou zapotřebí k prevenci a léčbě takových komplikací, je třeba dále prozkoumat, protože jsou běžné a od pozdního přežití může být uspokojivé, pokud je spravováno období indexové nemocnice. K adekvátnímu prognóze, informování pacientů a příbuzných a přidělení zdravotní péče je zapotřebí větší porozumění. Například se v těchto aspektech liší embolická mrtvice od mrtvice povodí? Kteří pacienti obnoví funkci ledvin po akutním poškození ledvin a do jaké míry? Jaké faktory přispívají k polymyopatii/neuropatii kritické nemoci a jak to ovlivňuje pozdní výsledky?

Pozdní výsledky Co (hlavně chirurgické) faktory přispívají k pozdní reoperaci? V časném (pseudoaneurysma, kořenové dilataci, aortální regurgitaci) a pozdní (tvorba aneuryzmatu)? Jak dlouho musí dojít k těmto podmínkám? Jak ovlivňují techniky endovaskulární opravy výsledky sekundárního postupu? Tyto a podobné otázky jsou pro pozůstalé ATAAD nanejvýš důležité, protože tam by mohla skončit významná část z nich.

Toto stručné shrnutí také slouží jako příklady výzkumných otázek, které řeší Norcaad. Každá z uvedených mezer v znalostech bude zkoumána jako samostatné substatie; každý s hypotézami studie pro testování nebo explicitní výzkumné otázky, které je třeba odpovědět.

Podmínky pro klinický výzkum ATAAD ATAAD nebude přiměřeně nikdy předmětem randomizované kontrolované studie. Přidělení na chirurgickou léčbu nebo ne je nemožné. Přidělení na různé chirurgické zákroky je nemožné. Přidělení na různé způsoby ECC je nemožné. Mohly by být možné drobné detaily, jako je použití různých farmakologických látek, a dokonce byly studovány, ale bez dopadu na řízení. Mnoho pacientů by nikdy nebylo schopno poskytnout informovaný souhlas, mají příliš mnoho bolesti, musí být mentálně oblékáni, v bezvědomí nebo častěji musí být spěcháni k operaci bez zbytečného, ​​natož potenciálně nebezpečného, ​​zpoždění. V tomto smyslu nebude praxe ATAAD nikdy založena na důkazech [8]. Série pouzdra jednoho středu jsou bohaté. Jsou uvedeny výsledky specifických chirurgických zákroků, režimů ECC nebo jiných aspektů řízení; stále častěji s velmi dobrými výsledky téměř považovány za nemožné teprve před deseti lety. Chybí jim však značné populace studie, odpovídající kontrolní skupiny a především zobecnění, protože jsou často založeny na jedinečných podmínkách specifických pro místo, jako jsou nepřetržité aortální týmy, hybridní nebo apartmá, domácí vaskulární a endovaskulární zařízení. Kromě toho zůstane zkreslení publikace, s negativními výsledky méně často hlášené. Velké studijní populace narůstaly během co nejkratšího a nejnovějšího časového rámce (aby skutečně odrážely současné praktiky) v podmínkách „skutečného světa“ a s pečlivým sledováním by sloužily nejlepší možné základně. Nejlepší volbou by byla multicentrická studie provedená ve srovnatelně homogenní populaci a zdravotnickém systému. Norcaad je přesně to [9].

Norcaad

Norcaad je zkratka pro severské konsorcium pro akutní disekci aorty typu A. Účelem je vytvořit běžnou, multicentrickou, nadnárodní, moderní a rostoucí databázi s prodlouženým sledováním, aby vyplnila výše uvedené mezery znalostí s tak dobrými klinickými údaji, jak je v současné době možné. Norcaad bude zahrnovat 19 centrů ze všech severských zemí:

DENMARK Aarhus, Copenhagen, Odense FINLAND Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku ICELAND Reykjavik NORWAY Bergen, Oslo, Trondheim SWEDEN Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala, Örebro AND, as an associate member, The Leiden University Medical Centre (LUMC) Celkem 20 zúčastněných center.

Ročně se provádí odhadem 450 případů ATAAD (rozmezí 5-50 na jednotku), spolu s (dosud neznámým) počtem chirurgických kandidátů ATAAD, které se řídí neoperativně. Perioperační techniky zůstávají na uvážení ošetřujících chirurgů v každé jednotce; společně vytvářet reprezentativní pohled na současnou praxi. Řada klinických a demografických proměnných, z nichž mnozí nejsou dostupné v jiných studiích, se shromažďuje ve společné, vyhrazené on-line databázi. Snížení obrazovky databáze jsou uvedeny níže pro ilustraci.

Norcaad si klade za cíl zahrnout všechny po sobě jdoucí pacienty ATAAD, kteří se účastnili zúčastněných center od 1. ledna 2000 a dále. Žádná kritéria pro vyloučení nebudou použita kromě věku> 18 let (což je v praxi nesmírně vzácné). Demografické, klinické, vyšetřovací, intra- a pooperační, jakož i údaje o statusu sledování a přežití budou shromažďovány u nejméně 2500 pacientů a při ukončení začlenění až 5 000 pacientů, čímž se Norcaad na nejvyšších multicentrických multicentrických ataadských databázích.

Proměnné typy statistických metod zahrnují kontinuální, dichotomická, kategorická a ordinální data, jakož i data pro analýzy časových událostí. Pro analýzu se používají standardní statistické metody, včetně bivariační a multivariabilní analýzy pomocí logistické regrese. Srovnání skupin se provádí pomocí parametrických a neparametrických testů jako vhodného, ​​založeného na individuálně specifikovaných hypotézech studie. Analýzy závislé na čase využívají Kaplan-Meierovy metody pro odhad přežití, testy log-rank pro srovnání skupin a analýza proporcionálních rizik COX pro poměry rizik. Konkurenční rizika jsou v případě potřeby zohledněna. Další zkoumání dat pomocí například metod skóre sklonu se používá, pokud je přiměřené. Statistické analýzy se provádějí ve spolupráci s biostatistikami.

Klinické důsledky

• Zlepšená charakterizace prognostických faktorů přispěje ke zlepšení výběru chirurgických kandidátů a identifikace nekandidátů se zvýšenou přesností; je důležité pro trpící ATAAD, jejich příbuzné a pro přidělování zdravotních zdrojů.
• Identifikace zobrazovacích kritérií bez průměru (podtyp BAV, anomálie Arch) může změnit indikace pro profylaktickou aortální chirurgii s dramaticky sníženými riziky.
• Podrobné hodnocení výhod různých intraoperačních postupů v krátké a dlouhodobé perspektivě je nezbytné pochopit, kdy jsou uvedena různá chirurgická řešení, s konečným cílem individualizovaného léčby pro optimalizaci výsledků.
• Charakterizace specifických skupin s velmi vysokými riziky může přispět k regionalizaci péče, vytvoření aortálních center a podobných adaptací systému zdravotní péče
• K detekci dlouhodobých výsledků je zapotřebí skutečné dlouhodobé sledování: přežití, ale také interkurzní morbidita a potřeba opětovného intervence, endovaskulární nebo otevřená chirurgická, zase nápomocná při rozhodování o délce dohledu a intervalech.

Abychom to shrnuli, data a nálezy NorcCad mohou mít v několika ohledech významný dopad na mnoho klíčových aspektů řízení ATAAD a posunout je k praxi na základě solidních klinických údajů. Současné pokyny, severoamerické a evropské, budou aktualizovány a Norcaad si klade za cíl poskytnout nová data pro zlepšení těchto pokynů.