Consórcio Nórdico para Dissecção Aórtica Aguda Tipo A (NORCAAD-2)

Plano de projeto de pesquisa

NORCAAD - Consórcio Nórdico para Dissecção Aórtica Aguda Tipo A Estudo Nórdico de Fatores de Risco, Tratamento Cirúrgico e Resultados no Tipo Agudo Aórtico Dissecção aórtica

Antecedentes Tipo agudo aórtico Dissecção aórtica (ATAAD) é um desastre vascular importante. A incidência geral é citada em 2-3/100.000/ano, mas provavelmente mais alta devido a casos não diagnosticados e certamente maior em idade específica (60 a 65 anos ou mais) e grupos de risco (por exemplo. doença do tecido conjuntivo como a síndrome de Marfan). Em cerca de 70%, a taxa de fatalidade de caso está em pé de igualdade com, por exemplo, aneurisma aórtica abdominal rompido. O evento patogênico incitador é uma interrupção do endotélio aórtico ascendente, a chamada lágrima de entrada (quando localizada no arco ou aorta descendente, a dissecção é geralmente chamada de tipo B, e esse formulário não será discutido mais adiante). A partir desta lágrima de entrada, o estresse de cisalhamento da corrente sanguínea disseca as camadas da parede aórtica, produzindo dor intensa, mas também uma ameaça letal com risco de ruptura e tamponamento, malperfusão de ramos vitais aórticos e disfunção válvica aórtica com regurgitação e insuficiência cardíaca. Pouco, no entanto, se sabe sobre fatores de risco. A hipertensão é comum nesse grupo de pacientes. Pensa-se que algumas anormalidades cardiovasculares, como válvula aórtica da bicúspide, anomalias de arco aórtico ou coarctação aórtica, aumentando o risco, assim como um aneurisma aorta ascendente preexistente ou casos conhecidos de dissecção aorta ou aneurisma entre os primeiros diários. Com base no mau prognóstico, há consenso geral de que Ataad é tratado cirurgicamente, com reparo (substituição do enxerto) da aorta ascendente. Os dados apóiam que esse tratamento é fornecido o mais rápido possível, à medida que a mortalidade aumenta a cada hora no Ataad. Mesmo com a terapia cirúrgica, a mortalidade precoce (de 30 dias ou hospitalar) se aproxima de 20% e complicações graves (AVC, insuficiência renal e respiratória, falha de órgão multissistema) permanecem com prevalência substancial de 10 a 20% cada. Os resultados de longo prazo para sobreviventes precoces são aceitáveis, embora não normais. Especificamente, a necessidade de reintervenção e reoperação devido a condições aórticas locais ou remotas, persiste ou ocorrem até muito tempo após a cirurgia primária, necessitando de vigilância geralmente ao longo da vida.

Visão geral: lacunas de conhecimento, apesar de uma vasta literatura sobre Ataad, muitos aspectos permanecem pouco compreendidos e/ou controversos, e há muito poucos problemas caracterizados por amplo consenso. Paralelamente, as modalidades de tratamento evoluem e os conceitos bem -sucedidos da cirurgia aórtica eletiva são implementados também no manejo de Ataad e seus respectivos papéis ainda precisam ser determinados.

Fatores de risco e condições predisponentes, conforme mencionado, a válvula aórtica bicúspide (BAV) é considerada super-representada em pacientes com Ataad; Sua prevalência é estimada em 1-2% em uma população em geral e geralmente 5-15% em séries de casos Ataad. No entanto, muito poucos detalhes são conhecidos sobre quais subtipos (de acordo com a classificação dos Sievers) são mais comuns e se estão associados à dilatação pré-ATAAD da raiz aórtica e/ou da aorta ascendente ou com uma disfunção válvula (e, nesse caso, mais comumente estenose ou regurgitação). Foi demonstrado que o diâmetro da aorta ascendente por si só não é um bom preditor de Ataad. Portanto, outros achados radiológicos são explorados para prever o risco de ataad. As anomalias de ramificação do arco aórtico são uma dessas características, onde os padrões específicos de ramificação do arco aórtico parecem prevalentes. Tais marcadores de risco podem ser importantes no processo de tomada de decisão para cirurgia aórtica profilática em pacientes selecionados.

Atualmente, as complicações pré -operatórias, o diagnóstico diferencial primário, isto é, a síndrome coronariana aguda (ACS), representa um problema, pois exige a terapia antitrombótica e antiplaquetária precoce e poderosa, que por sua vez pode ser prejudicial do ponto de vista cirúrgico. O diagnóstico de SCA é cada vez mais realizado no cenário pré -hospitalar, por sua vez, aumentando o risco de diagnóstico e tratamento incorreto. A magnitude exata desse problema não é conhecida, nem seu efeito líquido nos resultados cirúrgicos; Sobrevivência, mas também complicações sangradas, requisitos de transfusão e necessidade de agentes hemostáticos.

Em geral, as síndromes de malperfusão, isto é, isquemia do órgão final causadas por compromisso arterial devido à dissecção, são conhecidas por aumentar a mortalidade e a morbidade. Felizmente, algumas variantes são frequentes, por exemplo. Malperfusão coronariana e intestinal. Portanto, seu gerenciamento ideal é menos bem descrito. Um subconjunto será negado a cirurgia, se considerado inútil. Seria importante, no entanto, sempre oferecer tratamento cirúrgico se oferecer um potencial benefício de sobrevivência.

Os procedimentos cirúrgicos mais comuns e mais conservadores são substituir a aorta ascendente por uma prótese vascular acima dos orifícios coronarianos para abaixo dos vasos do arco. Se abordar as possíveis complicações letais de ataad (ruptura, tamponamento, regurgitação aórtica, malperfusão coronariana ou distal), é adequado e confere menor risco cirúrgico possível. No entanto, em vários casos, pode ser insuficiente, por exemplo, quando a regurgitação aórtica é grave, a raiz ou o arco aórtico dilatou ou a ruptura íntima continua através do arco, ou há uma doença do tecido conjuntivo subjacente anunciando as complicações tardias com abordagens conservadoras. Tais instâncias podem forçar procedimentos cirúrgicos mais extensos e complexos, com variantes de substituições ou reparos de válvula aórtica, raiz e arco. Com o tempo, esses procedimentos foram relatados viáveis ​​e, com uma experiência crescente em ambientes eletivos, eles também são mais frequentemente defendidos como procedimentos primários do ATAAD - para evitar possíveis complicações e reoperações tardias.

Aspectos de circulação extracorpórea da circulação extracorpórea (ECC) com a máquina do coração-pulmão incluem como canular o sistema arterial em Ataad e como executar o ECC, mais especificamente: parada circulatória hipotérmica (HCA) ou não? Nesse caso, a que temperatura; corpo (núcleo) e cérebro? E auxiliado por qual forma de perfusão cerebral? Inúmeras técnicas são relatadas com resultados muitas vezes semelhantes, mas às vezes contraditórios. Os princípios básicos de velocidade do estabelecimento de ECC, prevenção de malperfusão induzida por ECC e uma minimização de riscos de embólicos e hipofusion relacionados ao ECC são acordados, mas não as medidas apropriadas para alcançá-las.

Curso pós -operatório Um paciente sobrevivendo à cirurgia Ataad e Ataad permanece em grande risco de sofrer complicações graves, cf. acima. Que etapas são necessárias para prevenir e tratar essas complicações precisam ser exploradas ainda mais, uma vez que são comuns e, como a sobrevivência tardia pode ser satisfatória, se o período hospitalar do índice for gerenciado. É necessário um entendimento maior para prognóstico adequadamente, informar pacientes e parentes e alocar recursos de assistência médica. Por exemplo, o derrame embólico é diferente do derrame na bacia hidrográfico nesses aspectos? Quais pacientes recuperarão a função renal após lesão renal aguda e até que ponto? Quais fatores contribuem para a doença crítica polimiopatia/neuropatia e como isso afeta os resultados tardios?

Os resultados tardios, quais fatores (principalmente cirúrgicos) contribuem para a reoperação tardia? Em um início (pseudoaneurisma, dilatação radicular, regurgitação aórtica) e tardio (formação de aneurisma)? Quanto tempo essas condições precisam ocorrer? Como as técnicas de reparo endovascular afetam os resultados do procedimento secundário? Essas e questões semelhantes são de extrema importância para os sobreviventes de Ataad, uma vez que uma proporção significativa deles pode acabar lá.

Este breve resumo também serve como exemplos das questões de pesquisa abordadas por Norcaad. Cada uma das lacunas de conhecimento listadas será investigada como sub -estudos separados; Cada um com hipóteses de estudo para testar ou questões explícitas de pesquisa a serem respondidas.

As condições para a pesquisa clínica de Ataad Ataad, razoavelmente, nunca serão objeto de um estudo controlado randomizado. A alocação ao tratamento cirúrgico ou não é impossível. A alocação para diferentes procedimentos cirúrgicos é impossível. A alocação para diferentes modos de ECC é impossível. Detalhes menores, como o uso de diferentes agentes farmacológicos, podem ser possíveis e até foram estudados, mas sem impacto no gerenciamento. Muitos pacientes nunca seriam capazes de dar consentimento informado, sofrem muita dor, devem ser obtidos mentalmente, inconscientes ou, mais frequentemente, precisam ser levados às pressas para a cirurgia sem desnecessário, muito menos perigoso, atraso. Nesse sentido, a prática de Ataad nunca será verdadeiramente baseada em evidências [8]. As séries de casos de centro único são ricos. Resultados de procedimentos cirúrgicos específicos, regimes ECC ou outros aspectos de gerenciamento são relatados; Cada vez mais, com resultados muito bons, quase pensados ​​impossíveis de apenas uma década atrás. Mas eles carecem de populações de estudo consideráveis, grupos de controle adequados e, acima de tudo, generalização, pois geralmente são baseados em condições únicas específicas do local, como equipes aórticas ao redor do rock, híbrido ou suítes, dispositivos vasculares e endovasculares caseiros. Além disso, o viés de publicação permanecerá, com resultados negativos relatados com menos frequência. As grandes populações de estudo acumuladas durante o período mais curto e recente possível (para refletir verdadeiramente as práticas atuais) nas condições do "mundo real" e com o acompanhamento meticuloso serviriam a melhor base possível. Estudos multicêntricos realizados em uma população comparativamente homogênea e o sistema de saúde seriam a melhor opção. Norcaad é exatamente isso [9].

Norcaad

Norcaad é um acrônimo para o consórcio nórdico para dissecção aórtica aguda do tipo A. O objetivo é criar um banco de dados comum, multicêntrico, multinacional, contemporâneo e crescente com acompanhamento estendido, para preencher as lacunas de conhecimento listadas acima, entre outras, com dados clínicos tão bons quanto possível. Norcaad incluirá 19 centros de todos os países nórdicos:

DENMARK Aarhus, Copenhagen, Odense FINLAND Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku ICELAND Reykjavik NORWAY Bergen, Oslo, Trondheim SWEDEN Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala, Örebro AND, as an associate member, The Leiden University Medical Centre (LUMC) para um total de 20 centros participantes.

Estima-se que 450 casos de Ataad (intervalo de 5-50 por unidade) são realizados anualmente, juntamente com um número (até agora desconhecido) de candidatos cirúrgicos da Ataad gerenciados não operacionais. Técnicas perioperatórias permanecem a critério dos cirurgiões de tratamento em cada unidade; Juntos, criando uma visão representativa da prática atual. Várias variáveis ​​clínicas e demográficas, das quais muitos não estão disponíveis em outros estudos, são coletados em um banco de dados comum, dedicado e on-line. As capturas de tela do banco de dados são mostradas abaixo para ilustrar.

A Norcaad pretende incluir todos os pacientes consecutivos da ATAAD apresentados aos centros participantes desde 1º de janeiro de 2000 e em diante. Nenhum critério de exclusão será aplicado além de idade> 18 anos (que na prática é extremamente rara). Os dados demográficos, clínicos, de exame, intra e pós-operatórios e de acompanhamento e status de sobrevivência serão coletados para pelo menos 2500 pacientes e, no término da inclusão, até 5000 pacientes, fazendo Norcaad nas maiores dados de dados multicêntricos multicêntricos do mundo.

Métodos estatísticos Os tipos de variáveis ​​incluem dados contínuos, dicotômicos, categóricos e ordinais, bem como datas para análises de eventos relacionados ao tempo. Métodos estatísticos padrão são empregados para análise, incluindo análise bivariada e multivariável usando regressão logística. As comparações de grupo são feitas usando os testes paramétricos e não paramétricos como adequados, com base em hipóteses de estudo especificadas individualmente. As análises dependentes do tempo empregam métodos de Kaplan-Meier para estimativa de sobrevivência, testes de log-rank para comparações de grupo e análise de riscos proporcionais de Cox para taxas de risco. Os riscos concorrentes são contabilizados quando aplicável. Mais exploração de dados usando, por exemplo, métodos de pontuação de propensão são usados ​​quando adequados. As análises estatísticas são realizadas em colaboração com os bioestatísticos.

Implicações clínicas

• A caracterização aprimorada de fatores prognósticos contribuirá para melhorar a seleção de candidatos cirúrgicos e identificar não candidatos com maior precisão; De importância para os que sofrem de Ataad, seus parentes e para a alocação de recursos de saúde.
• A identificação de critérios de imagem não baseados em diâmetro (subtipo BAV, anomalias de arco) pode alterar indicações para cirurgia aórtica profilática, com riscos dramaticamente reduzidos.
• A avaliação detalhada dos méritos de diferentes procedimentos intraoperatórios em perspectiva de curto e longo prazo é essencial para entender quando diferentes soluções cirúrgicas são indicadas, com um objetivo final do tratamento individualizado para otimizar os resultados.
• Caracterização de grupos de pacientes de risco muito alto específicos podem contribuir para a regionalização dos cuidados, criação de centros aórticos e adaptações similares do sistema de saúde
• É necessário um verdadeiro acompanhamento a longo prazo para detectar resultados a longo prazo: sobrevivência, mas também a morbidade intercurrent e a necessidade de reintervenções, endovasculares ou cirúrgicas abertas, por sua vez, instrumental para decidir sobre o comprimento e os intervalos da vigilância.

Para resumir, os dados e as descobertas da NORCCAD podem, de várias maneiras, ter um impacto significativo em muitos aspectos cruciais do gerenciamento da Ataad e movê -los em direção à prática com base em dados clínicos sólidos. As diretrizes atuais, norte -americanas e européias, serão atualizadas e a Norcaad pretende fornecer novos dados para melhorar essas diretrizes.