Konsorcjum nordyckie dla ostrej wycięcia aorty-2 typu A (NORCAAD-2)

Plan projektu badawczego

NORCAAD - Konsorcjum Nordyckie dla ostrej wycięcia aorty typu A Nordic Multententer Badanie czynników ryzyka, leczenie chirurgiczne i wyniki w ostrej sekcji aorty typu A

Tło ostre rozwarstwienie aorty (ATAAD) jest główną katastrofą naczyniową. Ogólna częstość występowania jest cytowana na 2-3/100 000 rocznie, ale prawdopodobnie wyższa z powodu nierozpoznanych przypadków, a na pewno wyższa w określonym wieku (60–65 lat) i grupach ryzyka (np. Choroba tkanki łącznej, taka jak zespół Marfana). Przy około 70%wskaźnik tłuszczu jest na równi z na przykład pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Podżegającym zdarzeniem patogennym jest zakłócenie rosnącego śródbłonka aorty, tak zwana łza wejściowa (gdy znajduje się w łuku lub zstępująca aorta, rozwarstwienie jest ogólnie określane jako typ B, a formularz ten nie będzie dalej omawiany). Od tej łzy wjazdu stres ścinania krwioobiegu wyróżnia warstwy ściany aorty, powodując intensywny ból, ale także śmiertelne zagrożenie z ryzykiem pęknięcia i tamponady, malperowaniem istotnych gałęzi aorty oraz dysfunkcji zaworu iiorty z niedostatkiem i niewydolnością serca. Jednak niewiele wiadomo na temat czynników ryzyka. Nadciśnienie tętnicze jest powszechne w tej grupie pacjentów. Uważa się, że niektóre nieprawidłowości sercowo-naczyniowe, takie jak dwulakowa zastawka aortalna, anomalie łuku aorty lub koarctation aorty, podobnie jak istniejący wstępny tętniak aorty lub znany przypadki rozcięcia aorty lub tętniaku wśród pierwszego stopnia. Na podstawie złego rokowania istnieje ogólny konsensus, że Ataad jest leczony chirurgicznie, z naprawą (wymiana przeszczepu) aorty rosnącej. Dane potwierdzają, że to leczenie jest podawane jak najszybciej, wraz ze wzrostem śmiertelności o godzinę w Ataad. Nawet przy terapii chirurgicznej wczesna (30-dniowa lub szpitalna) śmiertelność zbliża się o 20% i ciężkie powikłania (udar, niewydolność nerek i oddechu, niewydolność narządów wielosystemowych) przy znacznym rozpowszechnieniu 10-20%. Długoterminowe wyniki dla wczesnych ocalałych są dopuszczalne, choć nie są normalne. W szczególności potrzeba ponownej interwencji i ponownej operacji ze względu na lokalne lub odległe warunki aorty, utrzymuje się lub występuje nawet długo po pierwotnej operacji, co wymaga często nadzoru przez całe życie.

Przegląd: luki w wiedzy Pomimo ogromnej literatury na temat Ataad, wiele aspektów pozostaje słabo zrozumianych i/lub kontrowersyjnych, a istnieje bardzo niewiele problemów charakteryzujących się szerokim konsensusem. Równolegle ewoluują metody leczenia i udane pojęcia z planowej operacji aorty są również wdrażane w leczeniu ATAAD, a ich odpowiednie role pozostają do ustalenia.

Czynniki ryzyka i warunki predysponujące, jak wspomniano, zastawki aorty bikuspid (BAV) są uważane za nadmiernie reprezentowane u pacjentów z Ataad; Jego rozpowszechnienie szacuje się na 1-2% w populacji ogólnej i często 5-15% w seriach przypadków ATAAD. Jednak bardzo niewiele szczegółów wiadomo o tym, jakie podtypy (zgodnie z klasyfikacją Sieversa) są częściej powszechne, a czy są powiązane z rozszerzeniem przed ATAAD korzenia aorty i/lub aorty wstępnej lub z dysfunkcją zastawki (a jeśli tak, częściej zwęzi lub regurga?). Wykazano, że sama w sobie średnica aorty nie jest dobrym predyktorem Ataad. Dlatego badane są inne wyniki radiologiczne, aby przewidzieć ryzyko ATAAD. Anomalie rozgałęziania łuku aorty są jedną z takich funkcji, w której wydają się powszechne wzory gałęzi łuków aorty. Takie markery ryzyka mogą być ważne w procesie decyzyjnym dla profilaktycznej operacji aorty u wybranych pacjentów.

Powikłania przedoperacyjne Obecnie pierwotna diagnoza różnicowa, tj. Ostry zespół wieńcowy (ACS), stanowi problem, ponieważ nakazuje wczesną i silną terapię przeciwzakrzepową i przeciwpłytkową, która z kolei może być szkodliwa z chirurgicznego punktu widzenia. Diagnoza ACS jest coraz częściej postawiona w warunkach przedszpitalnych, z kolei zwiększając ryzyko błędnej diagnozy i leczenia. Dokładna wielkość tego problemu nie jest znana, ani jego efekt netto w wynikach chirurgicznych; Przeżycie, ale także powikłania krwawienia, wymagania dotyczące transfuzji i potrzeba środków hemostatycznych.

Zasadniczo zespoły złości, tj. Niedokrwienie narządów końcowych spowodowane kompromisem tętniczym z powodu wycięcia, są dobrze znane z powodu zwiększenia śmiertelności i zachorowalności. Na szczęście niektóre warianty są rzadkie, np. Malperfuzja wieńcowa i jelit. Dlatego ich optymalne zarządzanie jest mniej dobrze opisane. Podzbiór zostanie nawet odrzucony operacji, jeśli zostanie uznany za daremny. Należy jednak zawsze oferować leczenie chirurgiczne, jeśli oferuje potencjalne korzyści przeżycia.

Procedury chirurgiczne najczęstszymi i najbardziej konserwatywnymi jest zastąpienie aorty rosnącej protezy naczyniowej z góry naczyń wieńcowych do naczyń łukowych. Jeśli zajmuje się potencjalnymi śmiertelnymi powikłaniami ataad (pęknięcie, tamponadę, niedomykalność aorty, malperowanie wieńcowe lub dystalne) jest to odpowiednie i zapewnia najniższe możliwe ryzyko chirurgiczne. Jednak w kilku przypadkach może być niewystarczające, na przykład, gdy niedomykalność aorty jest ciężka, korzeń aorty lub łuk rozszerzono lub łza jest kontynuowana przez łuk, lub istnieje leżąca podstawowa chorobę tkanki łączącej późne powikłania związane z konserwatywnymi podejściami. Takie przypadki mogą wymusić bardziej obszerne i złożone procedury chirurgiczne, z wariantami zastawki aortalnej, wymiany korzeni i łuku lub naprawami. Z czasem takie procedury zostały uznane za wykonalne, a wraz z rosnącym doświadczeniem w ustawieniach wyborczych częściej są one również zalecane jako pierwotne procedury ATAAD - w celu uniknięcia możliwych późnych powikłań i ponownej operacji.

Ekstracyporne krążenie aspekty krążenia pozękręcowego (ECC) z maszyną do płuc serca obejmują sposób kaniulowania układu tętniczego w ATAAD i jak wykonywać ECC, a dokładniej: hipotermiczne zatrzymanie krążenia (HCA) czy nie? Jeśli tak, w jakiej temperaturze; Ciało (rdzeń) i mózg? I wspomagałeś jaką formę perfuzji mózgowej? Liczne techniki są zgłaszane z często podobnymi, ale czasami sprzecznymi wynikami. Uzgodniono podstawowe zasady szybkości ustanowienia ECC, unikanie malperfuzji indukowanej przez ECC oraz minimalizację ryzyka zatorowego i hipoferfuzji związane z ECC, ale nie odpowiednie środki do ich osiągnięcia.

Kurs pooperacyjny Pacjent, który przeżył operację Ataad i Ataad, jest bardzo narażone na poważne powikłania, por. powyżej. Jakie kroki są potrzebne, aby zapobiec takim komplikacjom i leczyć takie komplikacje, ponieważ są one powszechne, a ponieważ późne przeżycie mogą być satysfakcjonujące, jeżeli zarządzany jest okres szpitala indeksowego. Konieczne jest lepsze zrozumienie, aby odpowiednio prognozować, informować pacjentów i krewnych oraz przydzielone zasoby opieki zdrowotnej. Czy w tych aspektach udar zatorowy różni się od udaru zlewni? Którzy pacjenci odzyskają funkcję nerek po ostrym uszkodzeniu nerek i w jakim stopniu? Jakie czynniki przyczyniają się do politycznej choroby krytycznej choroby/neuropatii i jak wpływa to na późne wyniki?

Późne wyniki Co (głównie chirurgiczne) czynniki przyczyniają się do późnej reoperacji? We wczesnym (pseudoaneurysm, rozszerzenie korzeni, niedomykalność aorty) i późna (tworzenie tętniaka)? Jak długo muszą wystąpić te warunki? W jaki sposób techniki naprawy wewnątrznaczyniowej wpływają na wyniki procedury wtórnej? Te i podobne pytania mają ogromne znaczenie dla osób, które przeżyły ATAAD, ponieważ może tam skończyć znaczna część z nich.

To krótkie podsumowanie służy również jako przykłady problemów badawczych poruszonych przez Norcaad. Każda z wymienionych luk w wiedzy zostaną zbadane jako osobne subudowności; Każdy z hipotezami z badań w celu testowania lub wyraźnych pytań badawczych, na które należy odpowiedzieć.

Warunki Ataad Clinical Research Ataad nie będą rozsądnie nigdy nie będą przedmiotem randomizowanego kontrolowanego badania. Przydział na leczenie chirurgiczne, czy nie, jest niemożliwe. Przydział do różnych zabiegów chirurgicznych jest niemożliwy. Przydział do różnych trybów ECC jest niemożliwy. Drobne szczegóły, takie jak stosowanie różnych środków farmakologicznych, mogą być możliwe, a nawet zostały zbadane, ale bez wpływu na zarządzanie. Wielu pacjentów nigdy nie byłoby w stanie wyrażać świadomej zgody, odczuwają zbyt duży ból, mają oni obszyty psychicznie, nieświadomie lub, częściej, muszą zostać przewiezione do operacji bez niepotrzebnej, nie mówiąc już o potencjalnie niebezpiecznym, opóźnieniu. W tym sensie praktyka Ataad nigdy nie będzie naprawdę oparta na dowodach [8]. Serie obudowy pojedynczej środkowej są zamożne. Zgłaszane są wyniki określonych zabiegów chirurgicznych, schematów ECC lub innych aspektów zarządzania; Coraz częściej z bardzo dobrymi wynikami prawie sądzą niemożliwe zaledwie dziesięć lat temu. Brakuje im jednak znacznych populacji badawczych, odpowiednich grup kontrolnych, a przede wszystkim uogólnienia, ponieważ często są oparte na unikalnych warunkach specyficznych dla miejsca, takich jak całodobowe zespoły aorty, hybrydowe lub apartamenty, domowe urządzenia naczyniowe i wewnątrznaczyniowe. Ponadto pozostanie odchylanie publikacji, z wyników negatywnych rzadziej zgłaszanych. Duże populacje studiów naliczone podczas jak najbardziej krótkiej i niedawnej ramy czasowej (aby naprawdę odzwierciedlić obecne praktyki) w warunkach „prawdziwego”, a przy skrupulatnej obserwacji służyłaby najlepszej możliwej bazie. Wieloośrodkowe badania przeprowadzone w porównywalnie jednorodnej populacji, a system opieki zdrowotnej byłby najlepszą opcją. Norcaad jest dokładnie taki [9].

Norcaad

Norcaad jest akronimem dla konsorcjum nordyckiego do ostrej rozwarstwiania aorty typu A. Celem jest stworzenie wspólnej, wieloośrodkowej, międzynarodowej, współczesnej i rosnącej bazy danych z rozszerzoną obserwacją, wypełnienie wyżej wymienionych luk w wiedzy z tak dobrymi danymi klinicznymi. Norcaad obejmie 19 centrów ze wszystkich krajów nordyckich:

Dania Aarhus, Kopenhaga, Odense Finlandia Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku Islandia Reykjavik Norwegia Bergen, Oslo, Trondheim Sweden Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Sztokholm, Umeå, Uppsala, Örebro i jako członek Associate, LIDENINE SCORTY (LUMC) w sumie 20 uczestniczących centrów.

Szacuje się, że 450 przypadków ATAAD (zakres 5-50 na jednostkę) jest wykonywanych rocznie, wraz z (dotychczas nieznaną) liczbą kandydatów chirurgicznych Ataad zarządzanych nieoperacyjnie. Techniki okołooperacyjne pozostają według uznania chirurgów leczenia w każdej jednostce; Razem tworząc reprezentatywny pogląd na obecną praktykę. Wiele zmiennych klinicznych i demograficznych, z których wiele szczególnie nie jest dostępnych w innych badaniach, jest gromadzonych we wspólnej, dedykowanej bazie danych on-line. Zrzuty ekranu bazy danych pokazano poniżej, aby zilustrować.

Norcaad ma na celu włączenie wszystkich kolejnych pacjentów z Ataad przedstawionych do centrów uczestniczących od 1 stycznia 2000 r. I dalej. Żadne kryteria wykluczenia nie będą stosowane inne niż wiek> 18 lat (co w praktyce jest niezwykle rzadkie). Dane demograficzne, kliniczne, badania, wewnątrz- i pooperacyjne i pooperacyjne zostaną zebrane dla co najmniej 2500 pacjentów, a przy zakończeniu włączenia do 5000 pacjentów, dzięki czemu Norcaad z największych wielonarodowych baz danych wieloośrodkowych ATAAD na świecie.

Metody statystyczne typy zmienne obejmują dane ciągłe, dychotomiczne, kategoryczne i porządkowe, a także daty analiz zdarzeń związanych z czasem. Do analizy stosuje się standardowe metody statystyczne, w tym analiza dwuwymiarowa i wielowymiarowa przy użyciu regresji logistycznej. Porównania grupowe są dokonywane przy użyciu testów parametrycznych i nieparametrycznych jako odpowiednich, na podstawie indywidualnie określonych hipotez badań. Analizy zależne od czasu wykorzystują metody Kaplana-Meiera do oszacowania przeżycia, testów log-rank dla porównań grup i analizy proporcjonalnych zagrożeń Cox dla wskaźników ryzyka. Konkurencyjne ryzyko jest rozliczane w stosownych przypadkach. Dalsze eksplorację danych przy użyciu metod wyniku skłonności są stosowane w przypadku odpowiedniego. Analizy statystyczne są przeprowadzane we współpracy z Biostatistician.

Implikacje kliniczne

• Ulepszona charakterystyka czynników prognostycznych przyczyni się do poprawy wyboru kandydatów chirurgicznych i zidentyfikowania niecandidatów ze zwiększoną dokładnością; ważne dla osób cierpiących na Ataad, ich krewnych i alokacji zasobów opieki zdrowotnej.
• Identyfikacja kryteriów obrazowania opartego na liceach (podtyp BAV, anomalie łukowe) może zmieniać wskazania dotyczące profilaktycznej operacji aorty, z dramatycznie zmniejszonym ryzykiem.
• Szczegółowa ocena zalet różnych procedur śródoperacyjnych w perspektywie krótko- i długoterminowej jest niezbędna do zrozumienia, kiedy wskazane są różne rozwiązania chirurgiczne, z ostatecznym celem zindywidualizowanego leczenia w celu optymalizacji wyników.
• Charakterystyka konkretnych grup pacjentów o bardzo wysokim ryzyku może przyczynić się do regionalizacji opieki, tworzenia centrów aorty i podobnych adaptacji systemu opieki zdrowotnej
• Konieczne jest prawdziwe długoterminowe obserwacje w celu wykrycia długoterminowych wyników: przeżycia, ale także zachorowalność między prądem i potrzeba ponownego interwencji, śródbłonka lub otwartych chirurgicznych, z kolei instrumentalnych decydowania o długości i przedziałach nadzoru.

Podsumowując, dane i ustalenia Norccad mogą na kilka sposobów mieć znaczący wpływ na wiele kluczowych aspektów zarządzania ATAAD i przenieść je w kierunku praktyki w oparciu o solidne dane kliniczne. Obecne wytyczne, północnoamerykańskie i europejskie, zostaną zaktualizowane, a Norcaad ma na celu dostarczenie nowych danych w celu poprawy tych wytycznych.