Noordse consortium voor acuut type A aorta dissectie-2 (NORCAAD-2)

Onderzoeksprojectplan

NORAAD - Noordse consortium voor acute type A aortale dissectie Noordse multicenter -studie van risicofactoren, chirurgische behandeling en resultaten bij acute type A -aortadissectie

Achtergrond Acute Type A Aort -dissectie (ATAAD) is een belangrijke vasculaire ramp. De totale incidentie wordt geciteerd op 2-3/100.000/jaar maar waarschijnlijk hoger vanwege niet-gediagnosticeerde gevallen, en zeker hoger in specifieke leeftijd (60-65 jaar en ouder) en risicogroepen (bijv. Bindweefselziekte zoals het Marfan -syndroom). Met ongeveer 70%is case-fatality-tarief op gelijke voet met bijvoorbeeld gescheurde buika-aorta-aneurysma. De aanzetten tot pathogene gebeurtenis is een verstoring van het stijgende aorta-endotheel, een zogenaamde instapscheur (wanneer het zich in de boog of dalende aorta bevindt, wordt de dissectie in het algemeen type B genoemd en deze vorm zal niet verder worden besproken). Uit deze ingang scheurt schuifspanning van de bloedbaan de aortale wandlagen ontleden, waardoor intense pijn wordt geproduceerd, maar ook een dodelijke bedreiging met het risico op breuk en tamponade, malperfusie van vitale aorta -takken en aortaklepdisfunctie met regurgitatie en hartfalen. Er is echter weinig bekend over risicofactoren. Hypertensie is gebruikelijk in deze patiëntengroep. Sommige cardiovasculaire afwijkingen zoals bicuspide aortaklep, aortabooganomalieën of aorta-coarctatie wordt verondersteld het risico te verhogen, evenals een reeds bestaande oplopende aorta-aneurysma of bekende gevallen van aortale dissectie of aneurysma bij de eerste van de eerste degelijke familieleden. Op basis van de slechte prognose is er algemene consensus dat Ataad chirurgisch wordt behandeld, met reparatie (transplantaatvervanging) van de stijgende aorta. Gegevens ondersteunen dat deze behandeling zo snel mogelijk wordt gegeven, naarmate de sterfte toeneemt met het uur in Ataad. Zelfs met chirurgische therapie benadert de vroege (30-daagse of in-ziekenhuis) mortaliteit 20% en ernstige complicaties (beroerte, nier- en ademhalingsinsufficiëntie, multisystem orgaanfalen) blijven elk een prevalentie van 10-20% elk. Langdurige resultaten voor vroege overlevenden zijn acceptabel, hoewel niet normaal. Specifiek, de behoefte aan herinterventie en heroperatie vanwege lokale of afgelegen aorta, blijft bestaan ​​of komen zelfs lang na de primaire chirurgie op, waardoor vaak levenslange surveillance nodig is.

Overzicht: Kennishiaten Ondanks een enorme literatuur over Ataad, blijven veel aspecten slecht begrepen en/of controversieel, en er zijn zeer weinig kwesties die worden gekenmerkt door een brede consensus. Tegelijkertijd evolueren behandelingsmodaliteiten en worden succesvolle concepten van de electieve aortagrikie geïmplementeerd, ook bij het beheer van Ataad en hun respectieve rollen moeten nog worden bepaald.

Risicofactoren en predisponerende aandoeningen Zoals vermeld, wordt bicuspide aortaklep (BAV) beschouwd als oververtegenwoordigd bij ATAAD-patiënten; De prevalentie ervan wordt geschat op 1-2% in een algemene bevolking en vaak 5-15% in ATAAD Case Series. Er is echter zeer weinig details bekend over welke subtypen (volgens de sievers-classificatie) vaker voorkomen en of de wordt geassocieerd met pre-ataad-dilatatie van de aorta-wortel en/of oplopende aorta of met een klepdisfunctie (en zo, meer algemeen stenose of regurgitatie?). Er is aangetoond dat op zichzelf stijgende aorta -diameter geen goede voorspeller is van Ataad. Daarom worden andere radiologische bevindingen onderzocht om het ATAAD -risico te voorspellen. Aorta -boogvertakkingafwijkingen zijn zo'n kenmerk, waar specifieke aorta -boogtakpatronen veel voorkomen. Dergelijke risicomarkers kunnen belangrijk zijn in het besluitvormingsproces voor profylactische aorta-chirurgie bij geselecteerde patiënten.

Preoperatieve complicaties Momenteel vormt de primaire differentiële diagnose, d.w.z. acuut coronair syndroom (ACS), een probleem, omdat het vroege en krachtige antitrombotische en antiplatelet -therapie verplicht, die op zijn beurt vanuit een chirurgisch oogpunt schadelijk kan zijn. De diagnose van ACS wordt in toenemende mate vaak gemaakt in de pre -ziekenhuisomgeving, waardoor het risico op verkeerde diagnose en -behandeling wordt vergroot. De exacte omvang van dit probleem is niet bekend, noch is het netto -effect in chirurgische resultaten; Overleving, maar ook bloedingscomplicaties, transfusievereisten en behoefte aan hemostatische middelen.

Over het algemeen zijn malperfusiesyndromen, d.w.z. eindorgan ischemie veroorzaakt door arterieel compromis als gevolg van de dissectie, bekend om de mortaliteit en morbiditeit te verhogen. Gelukkig zijn sommige varianten zeldzaam, bijv. Coronaire en darmmalperfusie. Daarom is hun optimale management minder goed uiteengezet. Een subset zal zelfs een operatie worden geweigerd, indien zinloos beschouwd. Het zou echter van belang zijn om altijd chirurgische behandeling te bieden als het een potentieel overlevingsvoordeel biedt.

Chirurgische procedures die het meest voorkomen en het meest conservatief, is om de stijgende aorta te vervangen door een vasculaire prothese van boven de coronaire openingen naar onder de boogschepen. Als u de potentiële dodelijke ATAAD -complicaties (breuk, tamponade, aorta -regurgitatie, coronaire of distale malperfusie) aanpakt, is dit voldoende en verleent het het laagst mogelijke chirurgisch risico. In verschillende gevallen kan het echter onvoldoende zijn, bijvoorbeeld wanneer de aorta -regurgitatie ernstig is, de aortwortel- of boogverwijdt, of de intimale traan door de boog doorgaat, of er is een onderliggende bindweefselziekte die late complicaties aanmeldt met conservatieve benaderingen. Dergelijke instanties kunnen uitgebreidere en complexe chirurgische procedures dwingen, met varianten van aortaklep, wortel- en boogvervangingen of reparaties. In de loop van de tijd zijn dergelijke procedures haalbaar gemeld en met groeiende ervaring in electieve omgevingen worden ze vaker ook bepleit als primaire ATAAD -procedures - om mogelijke late complicaties en heroperaties te voorkomen.

Extracorporale circulatieaspecten van extracorporale circulatie (ECC) met de hartlongmachine omvatten hoe het arteriële systeem in ATAAD kan worden gecanuleerd en hoe ECC moet worden uitgevoerd, meer specifiek: hypothermische bloedsomloop (HCA) of niet? Zo ja, bij welke temperatuur; Lichaam (kern) en hersenen? En geholpen door welke vorm van cerebrale perfusie? Talrijke technieken worden gerapporteerd met vaak vergelijkbare, maar soms tegenstrijdige resultaten. De basisprincipes van snelheid van het vaststellen van ECC, het vermijden van ECC-geïnduceerde malperfusie en een minimalisatie van embolisch en hypofperfusierisico gerelateerd aan ECC zijn overeengekomen, maar niet de juiste maatregelen om ze te bereiken.

Postoperatieve cursus Een patiënt die overleeft Ataad en ATAAD -operatie blijft een groot risico op ernstige complicaties, vgl. boven. Welke stappen nodig zijn om dergelijke complicaties te voorkomen en te behandelen, moeten verder worden onderzocht, omdat ze gebruikelijk zijn, en aangezien de late overleving kan voldoen, als de index ziekenhuisperiode wordt beheerd. Een groter begrip is nodig om adequaat prognose te geven, patiënten en familieleden te informeren en middelen voor gezondheidszorg toegewezen. Is de embolische beroerte bijvoorbeeld in deze aspecten anders dan een stroomgebied? Welke patiënten zullen de nierfunctie herstellen na acuut nierletsel, en in welke mate? Welke factoren dragen bij aan kritieke ziekte polymyopathie/neuropathie en hoe beïnvloedt dit late resultaten?

Late resultaten Welke (voornamelijk chirurgische) factoren dragen bij aan late heroperatie? In een vroege (pseudoaneurysma, wortel dilatatie, aorta regurgitatie) en laat (aneurysma -vorming)? Hoe lang moeten deze voorwaarden plaatsvinden? Hoe beïnvloeden endovasculaire reparatietechnieken de resultaten van secundaire procedure? Deze en soortgelijke vragen zijn van het grootste belang voor de overlevenden van Ataad, omdat daar een aanzienlijk deel van hen zou kunnen eindigen.

Deze korte samenvatting dient ook als voorbeelden van de onderzoeksproblemen die door NorcAAD worden aangepakt. Elk van de vermelde kennislacunes zal worden onderzocht als afzonderlijke substudies; Elk met studiehypothesen om te testen of expliciete onderzoeksvragen die moeten worden beantwoord.

Voorwaarden voor ATAAD Clinical Research Ataad zullen redelijkerwijs nooit het onderwerp zijn van een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Toewijzing aan chirurgische behandeling of niet is onmogelijk. Allocatie aan verschillende chirurgische procedures is onmogelijk. Toewijzing aan verschillende Modi of ECC is onmogelijk. Kleine details, zoals het gebruik van verschillende farmacologische middelen, kunnen mogelijk zijn en zijn zelfs bestudeerd, maar zonder impact op het management. Veel patiënten zouden nooit geïnformeerde toestemming kunnen geven, ze hebben te veel pijn, ze zijn om mentaal te hebben geslagen, onbewust of, vaker, naar een operatie moeten worden gebracht zonder onnodige, laat staan ​​potentieel gevaarlijke, vertraging. In die zin zal de Ataad-praktijk nooit echt evidence-based zijn [8]. Single Center Case Series zijn welvarend. De resultaten van specifieke chirurgische procedures, ECC -regimes of andere managementaspecten worden gerapporteerd; In toenemende mate vonden zeer goede resultaten bijna een decennium geleden bijna onmogelijk. Maar ze missen aanzienlijke studiepopulaties, adequate controlegroepen en vooral generaliseerbaarheid, omdat ze vaak gebaseerd zijn op locatiespecifieke unieke omstandigheden zoals rond de klok in aorta-teams, hybride of suites, zelfgemaakte vasculaire en endovasculaire apparaten. Bovendien zal publicatiebias blijven, met negatieve resultaten minder vaak gerapporteerd. Grote studiepopulaties zijn opgebouwd tijdens zo kort en recent mogelijk tijdsbestek (om de huidige praktijken echt weer te geven) in "echte wereld" -omstandigheden en met zorgvuldige follow-up zou de best mogelijke basis dienen. Multicenter-studies uitgevoerd in een vergelijkbaar homogene populatie en gezondheidszorg-systeem zouden de beste optie zijn. Norcaad is precies dat [9].

Norcadaad

NORAAD is een acroniem voor Noordse consortium voor acute type A aortadissectie. Het doel is om een ​​gemeenschappelijke, multicenter, multinationale, hedendaagse en groeiende database te creëren met uitgebreide follow-up, om de bovengenoemde vermelde, onder andere kennislacunes met zo goede klinische gegevens in te vullen als op dit moment mogelijk. NORAAD zal 19 centra uit alle Noordse landen omvatten:

DENMARK Aarhus, Copenhagen, Odense FINLAND Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku ICELAND Reykjavik NORWAY Bergen, Oslo, Trondheim SWEDEN Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå, Uppsala, Örebro AND, as an associate member, The Leiden University Medical Centre (LUMC) voor in totaal 20 deelnemende centra.

Naar schatting 450 ATAAD-gevallen (bereik 5-50 per eenheid) worden jaarlijks uitgevoerd, samen met een (tot nu toe onbekend) aantal ATAAD-chirurgische kandidaten die niet operatief worden beheerd. Perioperatieve technieken blijven naar goeddunken van de behandelingenchirurgen bij elke eenheid; Samen creëren een representatief beeld van de huidige praktijk. Een aantal klinische en demografische variabelen, waarvan vele met name niet beschikbaar zijn in andere studies, worden verzameld in een gemeenschappelijke, toegewijde, online database. Database -screenshots worden hieronder weergegeven om te illustreren.

Norcaad wil alle opeenvolgende ATAAD -patiënten opnemen die sinds 1 januari 2000 en verder worden gepresenteerd aan deelnemende centra. Er zullen geen uitsluitingscriteria worden toegepast, behalve de leeftijd> 18 jaar (wat in de praktijk buitengewoon zeldzaam is). Demografisch, klinisch, onderzoek, intra- en postoperatieve evenals follow-up- en overlevingsstatusgegevens zullen worden verzameld voor ten minste 2500 patiënten en, bij het beëindigen van inclusie, tot 5000 patiënten, waardoor NORCAAD van 's werelds grootste multinationale multicenter ATAD-databases wordt gemaakt.

Statistische methoden variabele typen omvatten continue, dichotome, categorische en ordinale gegevens, evenals datums voor analyses van tijdgerelateerde gebeurtenissen. Standaard statistische methoden worden gebruikt voor analyse, inclusief bivariate en multivariabele analyse met behulp van logistieke regressie. Groepsvergelijkingen worden gemaakt met behulp van parametrische en niet-parametrische tests als geschikt, op basis van individueel gespecificeerde studiehypothesen. Tijdafhankelijke analyses maken gebruik van Kaplan-Meier-methoden voor het schatten van overleving, log-rank-tests voor groepsvergelijkingen en COX-analyse van proportionele gevaren voor hazardratio's. Concurrerende risico's worden verantwoordelijk voor toepassing. Verdere gegevensverkenning met behulp van bijvoorbeeld propensity -scoremethoden worden gebruikt wanneer voldoende. Statistische analyses worden uitgevoerd in samenwerking met biostatistici.

Klinische implicaties

• Verbeterde karakterisering van prognostische factoren zal bijdragen aan een verbeterde selectie van chirurgische kandidaten en niet-candidaten identificeren met verhoogde nauwkeurigheid; van belang voor ATAAD -patiënten, hun familieleden en toewijzing van hulpbronnen voor gezondheidszorg.
• Identificatie van niet-diameter gebaseerde beeldvormingscriteria (BAV-subtype, boogafwijkingen) kan indicaties voor profylactische aorta-chirurgie veranderen, met dramatisch verminderde risico's.
• Gedetailleerde evaluatie van verdiensten van verschillende intraoperatieve procedures in korte en lange termijn perspectief is essentieel om te begrijpen wanneer verschillende chirurgische oplossingen worden aangegeven, met een uiteindelijke doel van geïndividualiseerde behandeling om de resultaten te optimaliseren.
• Karakterisering van specifieke zeer hoge risicopatiëntgroepen kan bijdragen aan regionalisering van zorg, het creëren van aortacentra en soortgelijke aanpassingen van het gezondheidszorgsysteem
• Echte follow-up op lange termijn is nodig om de resultaten op lange termijn te detecteren: overleving maar ook intercurrent morbiditeit en behoefte aan herinterventies, endovasculair of open chirurgisch, op zijn beurt instrumenteel om te beslissen over bewakingslengte en intervallen.

Samenvattend kunnen gegevens en bevindingen van NORCCAD op verschillende manieren aanzienlijk hebben op veel cruciale aspecten van ATAAD -management en het verplaatsen naar de praktijk op basis van solide klinische gegevens. De huidige richtlijnen, Noord -Amerikaans en Europees, zullen worden bijgewerkt en NORAAD wil nieuwe gegevens verstrekken om die richtlijnen te verbeteren.