급성 타입 A 대동맥 해부 2를위한 북유럽 컨소시엄 (NORCAAD-2)

연구 프로젝트 계획

NORCAAD- 급성 유형 A 대동맥 해부에 대한 북유럽 컨소시엄 위험 인자, 외과 적 치료 및 급성 유형 A 대동맥 해부 결과에 대한 북유럽 다기관 연구

배경 급성 유형 A 대동맥 해부 (ATAAD)는 주요 혈관 재난입니다. 전체 발생률은 2-3/100.000/년에 인용되지만 진단되지 않은 사례로 인해 더 높으며 특정 연령 (60-65 세 이상) 및 위험 그룹 (예 : Marfan 증후군과 같은 결합 조직 질환). 약 70%에서, 사례 치명적 비율은 예를 들어 복부 대동맥 동맥류와 동등합니다. 유능한 병원성 사건은 소위 진입 찢어짐 (아치 또는 하강 대동맥에 위치한 경우 해부는 일반적으로 B 형이라고 지칭 되며이 형태는 더 이상 논의되지 않을 것임)입니다. 이 진입 파열로부터 혈류의 전단 응력은 대동맥 벽층을 해부하여 강렬한 통증뿐만 아니라 파열 및 탬포 나드의 위험, 중요한 대동맥 나뭇 가지의 영상 및 대동맥 밸브 기능 장애 역사 및 심부전과의 치명적인 위협을 생성합니다. 그러나 위험 요인에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 이 환자 그룹에서는 고혈압이 일반적입니다. bicuspid 대동맥 판막, 대동맥 아치 이상 또는 대동맥 대동맥과 같은 일부 심혈관 이상은 기존의 상승하는 대동맥 동맥류 또는 1 차 친척들 사이에서 기존의 상승 대동맥 동맥류 또는 알려진 경우와 마찬가지로 위험을 증가시키는 것으로 생각됩니다. 열악한 예후에 기초하여, ATAAD가 오름차순 대동맥의 수리 (이식 교체)와 함께 외과 적으로 치료한다는 일반적인 합의가있다. 데이터는 ATAAD의 시간에 의해 사망률이 증가함에 따라이 치료가 가능한 빨리 제공됨을 뒷받침합니다. 외과 적 요법에도 불구하고 조기 (30 일 또는 병원 내) 사망률은 20%, 심한 합병증 (뇌졸중, 신장 및 호흡기 부족, 다중 시스템 장기 장애)은 각각 10-20% 유병률을 유지합니다. 초기 생존자에 대한 장기 결과는 정상이 아니지만 허용됩니다. 구체적으로, 국소 또는 원격 대동맥 조건으로 인해 재 해석 및 재수술이 필요하며, 1 차 수술 후에도 지속되거나 발생하며, 종종 평생 감시가 필요합니다.

개요 : 지식 격차 ATAAD에 대한 방대한 문헌에도 불구하고 많은 측면은 잘 이해되지 않고 논란의 여지가 없으며 광범위한 합의로 특징 지어지는 문제는 거의 없습니다. 동시에, 치료 방식이 진화하고 선택적 대동맥 수술로부터의 성공적인 개념은 ATAAD 관리에서도 시행되며 각각의 역할은 여전히 ​​결정되어야한다.

위험 요인 및 소인 조건에 따르면, BICUSPID 대동맥 판막 (BAV)은 ATAAD 환자에서 과도하게 대표되는 것으로 간주됩니다. 유병률은 일반 인구에서 1-2%, ATAAD 사례 시리즈에서는 5-15%로 추정됩니다. 그러나, Sievers 분류에 따른 하위 유형에 대한 세부 사항은 거의 알려져 있지 않으며 대동맥 뿌리의 사전 타사 팽창 및/또는 오름차순 대동맥 또는 밸브 기능 장애와 관련이 있는지에 대한 세부 사항은 거의 알려져 있지 않습니다. 오름차순 대동맥 직경 자체는 ATAAD의 좋은 예측 인자가 아니라는 것이 밝혀졌습니다. 따라서 ATAAD 위험을 예측하기 위해 다른 방사선 학적 발견이 탐구됩니다. 대동맥 아치 분기 이상은 그러한 특징 중 하나이며, 특정 대동맥 아치 가지 패턴이 널리 퍼져있는 것처럼 보입니다. 이러한 위험 마커는 선택된 환자의 예방 대동맥 수술의 의사 결정 과정에서 중요 할 수 있습니다.

수술 전 합병증 현재, 1 차 감별 진단, 즉 급성 관상 동맥 증후군 (ACS)은 초기의 강력한 항 혈전 성 및 항 혈소판 요법을 의무화하기 때문에 수술 적 관점에서 해칠 수 있기 때문에 문제가 발생합니다. 병원 전 환경에서 ACS 진단이 점점 더 자주 이루어지면서 오진 및 치료의 위험이 증가합니다. 이 문제의 정확한 규모는 알려지지 않았으며 외과 적 결과에서의 순 효과도 없습니다. 생존뿐만 아니라 출혈 합병증, 수혈 요구 사항 및 지혈 제에 대한 필요성.

일반적으로, 해부로 인한 동맥 손상으로 인한 말단 형성 증후군, 즉 실행성 허혈은 사망률과 이환율을 증가시키는 것으로 잘 알려져있다. 다행히도 일부 변형은 드물다. 관상 동맥 및 장내 불쾌감. 따라서 최적의 관리는 잘 설명되지 않습니다. 헛된 것으로 간주되면 서브 세트는 수술이 거부됩니다. 그러나 잠재적 인 생존 혜택을 제공하는 경우 항상 외과 적 치료를 제공하는 것이 중요합니다.

가장 흔하고 가장 보수적 인 수술 절차는 오름차순 대동맥을 관상 동맥 오리피스 위에서 아치 용기 아래로 혈관 보철물로 대체하는 것입니다. 잠재적 인 치명적인 ATAAD 합병증 (파열, 탐포 나이드, 대동맥 역류, 관상 동맥 또는 원위 영상)을 다루는 경우 적절하고 가능한 가장 낮은 수술 위험에 부응합니다. 그러나, 예를 들어, 대동맥 역류가 심해 지거나 대동맥 뿌리 또는 아치가 확장되거나 강한 눈물이 아치를 통해 계속되거나 보수적 인 접근법으로 늦은 합병증을 예고하는 근본적인 결합 조직 질환이 있습니다. 이러한 사례는 대동맥 판막, 뿌리 및 아치 교체 또는 수리의 변형으로보다 광범위하고 복잡한 외과 적 절차를 강요 할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 그러한 절차는 실현 가능성이보고되었으며, 선택적 환경에서의 경험이 높아짐에 따라, 가능한 늦은 합병증과 재 수술을 피하기 위해 일차 ATAAD 절차로 더 자주 옹호됩니다.

심장 박동 기계를 사용한 과도 외계 순환 (ECC)의 외형 순환 측면에는 ATAAD에서 동맥 시스템을 통과하는 방법과보다 구체적으로 ECC를 수행하는 방법 : 저체온 순환 정지 (HCA)? 그렇다면 온도에서; 몸 (핵심)과 뇌? 그리고 어떤 형태의 뇌 관류에 의해 도움을 받았습니까? 수많은 기술이 종종 유사하지만 때로는 모순되는 결과로보고됩니다. ECC 확립 속도의 기본 원리, ECC- 유도 된 오류의 회피 및 ECC와 관련된 색전 및 저류 융합 위험의 최소화는 합의되지만이를 도달하기위한 적절한 조치는 아닙니다.

수술 후 과정 ATAAD 및 ATAAD 수술을 살아 남은 환자는 심각한 합병증을 겪을 위험이 크게 남아 있습니다. 위에. 그러한 합병증을 예방하고 치료하는 데 필요한 단계는 일반적이기 때문에 더 탐구해야하며, 지수 병원 기간이 관리되면 생존이 늦어 질 수 있습니다. 적절하게 예후, 환자와 친척에게 알리고 의료 자원을 할당하려면 더 큰 이해가 필요합니다. 예를 들어, 이러한 측면에서 유역 뇌졸중과 다른 형태입니까? 급성 신장 손상 후 어느 환자가 신장 기능을 회복 할 것인가, 어느 정도까지? 중요한 질병 다형성 병리/신경 병증에 어떤 요인이 기여하고 그것이 늦은 결과에 어떤 영향을 미칩니 까?

늦은 결과 (주로 외과 적) 요인이 늦은 재수술에 어떤 영향을 미칩니 까? 초기 (유사 분열, 뿌리 확장, 대동맥 역류) 및 늦게 (동맥류 형성)에서? 이러한 조건이 얼마나 오래 발생해야합니까? 혈관 혈관 수리 기술은 2 차 절차의 결과에 어떤 영향을 미칩니 까? ATAAD의 생존자에게는 이러한 질문과 유사한 질문이 가장 중요합니다. 왜냐하면 그 중 상당 부분이 끝날 수 있기 때문입니다.

이 간단한 요약은 또한 Norcaad가 다루는 연구 문제의 사례로도 사용됩니다. 상장 된 각 지식 격차는 별도의 변전소로 조사 될 것입니다. 각각 연구 가설을 가진 연구 가설을 테스트하거나 명시적인 연구 질문에 대한 답변을 제공합니다.

ATAAD 임상 연구 ATAAD 조건은 합리적으로 무작위 대조 시험의 대상이되지 않을 것입니다. 외과 적 치료에 대한 할당은 불가능합니다. 다른 수술 절차에 대한 할당은 불가능합니다. ECC의 다른 모드에 대한 할당은 불가능합니다. 다른 약리학 적 제제의 사용과 같은 사소한 세부 사항은 가능하고 연구되었지만 관리에 영향을 미치지 않았습니다. 많은 환자들은 결코 사전 동의를 할 수없고, 너무 많은 고통을 겪고, 정신적으로 둔감하거나, 무의식적이거나, 더 자주, 불필요하지 않고 수술로 돌진해야합니다. 이런 의미에서, ATAAD 실습은 결코 진정한 증거에 근거하지 않을 것이다 [8]. 단일 센터 케이스 시리즈는 풍요 로움입니다. 특정 수술 절차, ECC 요법 또는 기타 관리 측면의 결과 가보고됩니다. 10 년 전에는 거의 불가능하다고 생각하는 매우 좋은 결과로 점점 더 자주 발생합니다. 그러나 그들은 상당한 규모의 학습 인구, 적절한 통제 그룹 및 무엇보다도 일반화가 부족하여 종종 24 시간 내내 대동맥 팀, 하이브리드 또는 스위트, 집에서 만든 혈관 및 혈관 혈관 장치와 같은 현장 별 독특한 조건을 기반으로하기 때문입니다. 또한, 출판 편향은 남아 있으며, 부정적인 결과는 덜 자주보고 될 것입니다. "실제"조건에서 가능한 한 짧고 최근의 시간 프레임 (현재 관행을 실제로 반영하기 위해)과 세심한 후속 조치를 취하면 최상의 연구 개체수가 가능한 최선의 기반을 제공 할 수 있습니다. 비교적 균질 한 인구와 건강 관리 시스템에서 수행 된 다기관 연구가 최선의 선택이 될 것입니다. Norcaad는 정확히 [9]입니다.

Norcaad

NORCAAD는 급성 유형 A 대동맥 해부를위한 북유럽 컨소시엄의 약어입니다. 목적은 추적 관찰이 확장 된 공통의 다기관, 다국적, 현대 및 성장 데이터베이스를 만들어 현재 가능한 한 우수한 임상 데이터로 위에 나열된 지식 격차를 메우기 위해 추적 관찰을 제공하는 것입니다. NORCAAD에는 모든 북유럽 국가의 19 개 센터가 포함됩니다.

덴마크 Aarhus, Copenhagen, Odense Finland Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku Iceland Reykjavik Norway Bergen, Oslo, Trondheim Sweden Gothenburg, Karlskrona, Linköping, Lund, Stockholm, Uppsala, eliden University Center, 동료, 동료, 그리고, 링크, Lund, Lund, Stockholm, Uppsala. 총 20 개의 참여 센터의 경우 (LUMC).

약 450 개의 ATAAD 사례 (단위당 5-50 범위)가 매년 (지금까지 알려지지 않은) ATAAD 수술 후보자가 비 수술로 관리되는 수업과 함께 수행됩니다. 수술 전 기술은 각 단위의 치료 외과 의사의 재량에 따라 남아 있습니다. 함께 현재 실습에 대한 대표적인 견해를 만들어냅니다. 다른 연구에서는 일반적으로 이용할 수없는 많은 임상 및 인구 통계 변수가 일반적이고 전용 온라인 데이터베이스에서 수집됩니다. 데이터베이스 스크린 샷은 아래에 표시되어 있습니다.

NORCAAD는 2000 년 1 월 1 일부터 참여 센터에 제시된 모든 연속 ATAAD 환자를 포함하는 것을 목표로합니다. 배제 기준은> 18 세 이외의 다른 사람이 없습니다 (실제로는 매우 드물다). 인구 통계, 임상, 검사, 수술 내 및 수술 후 및 생존 상태 데이터는 최소 2500 명의 환자를 위해 수집 될 것이며, 포용이 종료되면 최대 5000 명의 환자가 세계 최대의 다국적 다기관 ATAAD 데이터베이스를 사용하여 NORCAAD를 만들 것입니다.

통계적 방법 변수 유형에는 연속, 이분법, 범주 및 서수 데이터와 시간 관련 이벤트 분석 날짜가 포함됩니다. 로지스틱 회귀를 사용한 이변 량 및 다변량 분석을 포함한 표준 통계 방법이 분석을 위해 사용됩니다. 그룹 비교는 개별적으로 지정된 연구 가설을 기반으로 파라 메트릭 및 비모수 적 테스트를 적합한 것으로 사용하여 이루어집니다. 시간 의존적 분석은 생존 추정, 그룹 비교를위한 로그 순위 테스트 및 위험 비율에 대한 COX 비례 위험 분석을위한 Kaplan-Meier 방법을 사용합니다. 경쟁 위험은 해당되는 경우 설명됩니다. 예를 들어 성향 점수 방법을 사용한 추가 데이터 탐색은 적절한 경우 사용됩니다. 통계 분석은 생물 역사 학자들과 협력하여 수행됩니다.

임상 적 의미

• 예후 인자의 개선 된 특성화는 수술 후보의 개선 된 선택에 기여하고 정확도가 증가하지 않는 비 후단계를 식별 할 것이다. ATAAD 환자, 친척 및 건강 관리 자원 할당에 중요한.
• 비자기 기반 이미징 기준 (BAV 서브 타입, 아치 이상)의 식별은 예방 대동맥 수술에 대한 적응증을 변경하여 위험이 크게 줄어 듭니다.
• 단기 및 장기적 관점에서 다양한 수술 중 절차의 장점에 대한 상세한 평가는 다른 수술 솔루션이 표시 될 때 이해하는 데 필수적이며, 결과를 최적화하기위한 개별 치료의 궁극적 인 목표와 함께 필수적입니다.
• 특정 매우 높은 위험 환자 그룹의 특성화는 치료의 지역화, 대동맥 센터 생성 및 유사한 의료 시스템 적응에 기여할 수 있습니다.
• 장기 결과를 감지하기 위해서는 진정한 장기 추적 관찰이 필요합니다. 생존뿐만 ​​아니라 이환율과 회복, 내 혈관 또는 개방형 수술이 필요합니다.

요약하면, NORCCAD 데이터와 결과는 여러 가지면에서 ATAAD 관리의 많은 중요한 측면에 중대한 영향을 미칠 수 있으며 견고한 임상 데이터를 기반으로 실습으로 이동할 수 있습니다. 북미 및 유럽의 현재 지침이 업데이트되고 Norcaad는 이러한 지침을 개선하기위한 새로운 데이터를 제공하는 것을 목표로합니다.