免疫耐性誘導（ITI）におけるさまざまなFVIII用量と頻度を血友病の中でアドバイスして阻害剤を備えた少年（研究を開始）

1. 研究の目的と有意性凝固因子VIII（FVIII）は、止血系に固有の経路の複雑な多領域糖タンパク質であり、重要な補因子です。 血友病A（HA）は、凝固タンパク質FVIIIをコードするF8遺伝子の欠陥による機能的FVIIIの欠陥を特徴とするX連鎖出血障害です。 男性のHAの有病率は約1/5000です。 HA患者の約40％は重度です（FVIII活性<0.01 IU/mL）。 凝固障害のため、これらの患者は自発的な出血を経験したり、外傷後の止血を達成するのが困難であり、子供の頃から再発性出血エピソードに苦しんでいるため、特に膝、肘、足首で関節障害につながります。 少数の場合には、重度の頭蓋内出血が発生する可能性があり、致命的かもしれません[1]。 現在、最も免疫原性治療タンパク質の1つである外因性FVIII濃縮物の予防的静脈内注入は、重度のHAのゴールドスタンダード療法です[2]。 したがって、治療的外因性FVIIIの注入後、患者はFVIII抗原に対する免疫系の適応免疫応答のため、FVIIIに対する中和抗体として定義される阻害剤を発症します。 中和抗体は、個人の25〜40％で発生し、70％が深刻な危険を伴う高速阻害剤である[3、4]。 したがって、患者は止血の困難を経験し、治療コストが大幅に増加し[5、6]、生活の質の低下、および合併症の罹患率と死亡率の増加[7、8]を経験する可能性があります。 二胞性抗体（emicizumab）などの非因子薬物はFVIII阻害剤によって干渉されず、阻害剤の存在下でも出血を効果的に防ぐことができますが、FVIIIは重度の外傷性出血の治療または手術中の支援療法として最適な止血薬のままです。 バイパス剤の有効性は不確実なままであり、RFVIIAには半減期が短く、高コストがかかり、APCCとエメルシズマブの組み合わせは血栓性微小血管障害のリスクがあります[9]。 HAの患者は生涯を通じて重度の出血や外科的事象を経験する可能性があるため、阻害剤の生成は、血友病治療における主要な障壁および最も難しい問題のままです。 阻害剤患者がITIの試験を受けるべきであるというコンセンサスがありました[10]。 阻害剤は通常、FVIII補充療法の最初の50件の暴露日[11]、特に最初の20暴露日[12]、および乳児期および小児期のFVIII補充療法後6か月から2年以内に発生します。 したがって、阻害剤形成の予防と阻害剤のクリアランスは、小児血友病の包括的な管理における重要な問題です。 阻害剤クリアランス療法の根底にあるプロセスを徹底的に理解することは、阻害剤の効果的な予防と管理のための重要な基盤として機能します。
2. 阻害剤陽性血友病患者で産生されるFVIIIに対する中国および国際的な研究抗体の概要は、外因性凝固因子因子に迅速に結合し、それらを除去または不活性化することができます。 FVIIIタンパク質は、重鎖（A1-A1-A2-A2-Bドメイン）と非共有結合を介した軽鎖（A3-A3-C1-C2ドメイン）で構成される2332アミノ酸で構成されています。 末梢血循環には不活性な形で存在し、プロテアーゼによって加水分解および切断され、A2、A3、C1ドメインと機能部位が曝露されます。 活性化因子IX（FIX）を伴う複合体の形成を可能にし、その後、活性化されたFVIII（FVIIIA）を生成します。 FVIIIAのライトチェーンC1およびC2ドメインは、血小板および/またはVon Willebrand因子（VWF）の表面にある負に帯電したリン脂質に結合し、止血機能の条件を生成します[13]。 大きな分子構造、不安定な立体構造、およびFVIIIの多数の潜在的な抗原エピトープのため、血友病患者の免疫系によって生成される抗体はさまざまです。 現在の研究により、FVIIIの凝固機能を妨げる阻害剤はポリクローナルであり、重鎖のA2ドメインと軽鎖のA3、C1、およびC2ドメインを含むFVIIIの異なるドメインを標的とすることができることが確認されています[14]。 阻害剤が標的とするFVIIIエピトープは、患者によって異なる場合も、同じ患者の時点でも異なる場合があります[15]。 以前の研究者は、ELISAによる抗HA阻害剤患者の血漿中のFVIII抗体のIgGサブタイプを検出し、FVIIIに対する抗体反応がサブタイプに関係なくであることを発見しました。 その中で、IgG4とIgG1は最も豊富な顕著なサブタイプでした。 IgG1は主に一時的な、非中和的、低電荷阻害剤でしたが、IgG4はほとんど持続的な高親和性高速阻害剤でした[16]。 したがって、FVIII抗体はIgGによって概念的に支配されており、IgG4は高速阻害剤に関連しています。 阻害剤の生産プロセス中に、各IgサブタイプとELISAによるFVIIIによる各Igサブタイプの結合を検出する研究もあります。また、少量の過渡的なIgMおよびIgAは、IgMとIGAが役割を果たしているが、IgMとIGAが役割を果たしていることを示唆する、過渡および低電力阻害剤に関連するFVIIIへの特定の結合能力があることが知られています。 阻害剤の縦方向追跡により、持続性阻害剤の患者では、IgG1抗体が最初に検出され、その後IgG3の出現、次に最も高い親和性IgG4抗体が続くことがわかりました。 したがって、IgG1抗体は非中和または一時的なFVIII阻害剤に関連していると考えられており、中和能力があるかどうかはFVIIIの結合エピトープに関連すると推測されています。 IgG1抗体に基づくIgG3抗体の出現は、常に阻害剤に対する高親和性および持続性IgG4抗体と関連しています[18]。 阻害剤クリアランスにおけるさまざまなIgGサブタイプの役割はまだ調査されていません。

FVIIIの頻繁な静脈内注射による免疫耐性誘導（ITI）は、阻害剤を排除し、外因性FVIIIの止血効果を回復する唯一の実証済みの戦略です[12]。 現在、ITIレジメンには、主に高用量（FVIII 200 IU/kg/QD）、中用量（FVIII 100 IU/kg/QD）、低用量（FVIII 50IU/kg/tiw-qod）の3つの投与タイプが含まれています[19]。 ITIの全体的な成功率は41％から91％の範囲です[20-23]。 第一選択療法から極端なハイチター阻害剤を使用しても、補助免疫抑制剤療法が成功の可能性を高める可能性がある場合があります。 免疫抑制剤には、抗CD20モノクローナル抗体（リツキシマブ）、ステロイド、ラパマイシン、およびマイコフェノール酸モフェチルが含まれます。 その中で、Bリンパ球を枯渇させるリツキシマブ（プレ-B細胞から成熟B細胞まで）がガイドライン時に好ましい選択として推奨されます。[24] 救助ITIと組み合わせたリツキシマブは、阻害剤根絶率が60％〜70％であることを示しています。[25-27] 私たちのセンターは、以前に低用量ITIの治療戦略をリツキシマブと組み合わせて、HAの高速阻害剤を根絶しました（ITI開始前に5 bu以上）。 子どもの35.7％が低用量ITIレジメンのみを受け、ITIに対して不十分な反応を示した人の64.3％がリツキシマブ（ITI-ISレジメン）との併用療法を受けたことが示されています。 単一の低用量ITIの患者の成功率は95％でしたが、ITI-ISレジメンを受けている患者の場合、リツキシマブの1サイクル後の成功率は52.6％でした。 したがって、私たちのサイトでのリツキシマブ治療のラウンドと組み合わせた低用量ITIの全体的な成功率は67.9％でした[28]。 フォローアップとセカンドライン療法の開発、特にリツキシマブの複数サイクルの開発により、ITIの成功率は、リツキシマブ治療の2番目のサイクル後の67.1％に増加し、3番目のサイクル（未発表データ）の69.7％に増加することがわかりました。 以前のレポートと組み合わせて、低用量ITIとリツキシマブを組み合わせて高速阻害剤をクリアするという全体的な成功率を80％に増やすことができます。

ITI処理におけるFVIII用量と頻度の調査のために、ITIレジストリによって開始された国際的な多施設、無作為化、前向き、および制御された研究では、高用量（FVIII 200 IU/kg.QD）と低用量（FVIII 50 IU/kg.tiW）の「Paveable Prugnisis」の領域を比較しました。 3年間のフォローアップ中、高用量および低用量コホートの成功率は約70％でした。 高用量群は、阻害剤のより速いクリアランスと正常なFVIII薬物動態の回復を示しましたが、低用量群は出血エピソードの約3倍でした。 したがって、エビデンスに基づいたITIデータは、高用量ITIを支持します。 私たちの中央では、中用量のITIと免疫抑制剤と組み合わせた中用量が投与されます。

ただし、高用量、中程度、低用量、低用量の利用可能性にもかかわらず、FVIIIによるITI処理は継続的でなければなりません。 FVIII用量の範囲と有効性の関係は、阻害剤の根絶における困難の層別化に関して不明のままです。 ITIの臨床結果は、年齢[29]、阻害剤診断からITI [22、30、31]、F8遺伝子型[32]、阻害剤[33-35]などのさまざまな要因の影響を受けます。 それにもかかわらず、ITIの結果予測は依然として複雑な課題であり、ITI治療は依然として不正確です。 免疫遺伝子多型のかなりの努力[36]、HLAタイプ、阻害剤産生のリスクにおけるF8変異の正確なタイピング[37]が調査されていますが、ITI治療におけるそれらの役割はまだ調査されていません。 非凝固因子を使用した予防は出血エピソードを大幅に減少させますが、止血能力は「軽度の血友病」レベルでFVIIIと比較して活動を維持し、非常に競争力のあるスポーツ、外傷、または大手術の要求を満たすことができないため、制限されます。 さらに、非凝固因子の使用は、従来の阻害剤検査に干渉し、検出の難易度とコストを増加させ、子どものコンプライアンスが低くなり、ITI併用療法を受けた子どもたちのフォローアップ頻度が低くなります。 したがって、非凝固因子療法下でのITI治療に対する患者のリスクを特定し、異なるFVIII投与頻度の下で異なるリスク患者にITIの結果と必要な期間の正確な予測のモデルを確立し、阻害剤患者の個別化されたレジメンによる正確な治療を達成することがより必要です。

リツキシマブなどの免疫抑制剤と組み合わせると、阻害剤を持つ小児の約20％がまだ阻害剤を正常に透明にすることはできません。 リツキシマブは主に末梢血B細胞（> 90％）を枯渇させるため、記憶B細胞、血漿細胞、T細胞には影響しません[38]。 抗CD38ヒト免疫グロブリン（IG）G1κモノクローナル抗体であるダラトゥムマブは、多発性骨髄腫で優れた治療効果を示しています[39]。 抗体産生血漿細胞の細胞毒性とアポトーシスを引き起こすユニークな能力を備えているダラツムマブは、免疫介在性疾患の治療において広範囲にわたる可能性があります[40]。 HA阻害剤の中で、ダラツムマブによるFVIII阻害剤の迅速なクリアランスが報告されています[41]。 非常に高い力価（> 200 buまたは1000 bu> 1000 bu）を備えた耐火性FVIII阻害剤に関して、ダラツムマブの有効性、安全性、長期的な有効性は依然としてさらなる調査が必要です。

ITIが成功した後、阻害剤の再発のリスクがあります。 2013年のコホート研究とレジストリからの報告によると、ITI治療の成功後の再発のリスクは0〜12.5％の範囲です[42]。 北米の免疫耐性レジストリ（NAITR）は、A15年の追跡期間中にITIの再発率が約15％であると報告しました[43]。 Grifols ITIの研究では、9.1年の追跡調査中に再発率は6.8％でした[44]。 I-ITIの1年間のフォローアップで、再発率は13％でした[34]。 私たちのセンターでの以前の研究では、ITIが成功した後の11.4％の再発率が示されました。FVIIIが急速に減少したか、予防が不規則または中断されたときに再発が発生し、ITI用量または不規則な予防が急速に減少すると再発のリスクがあることを示しています[28]。 非凝固因子予防の発生により、ITI治療が成功した小児のFVIII予防の中止につながりました。 一部の子供は阻害剤の再発をしたことが報告されています（Capdevilla Haemoph 2021、Doshl Haemoph 2021、Hassan Haemoph 2021）。 ただし、ITIが成功した後の阻害剤再発に関する好ましい結果については確立された予測因子はありません。FVIII固有のT細胞とB細胞の検出は、関連する提案を提供する可能性があります。

要約すると、HAの子供、阻害剤の存在に関係なく、血友病A患者の現在の予防治療が有利な結果をもたらす可能性があります。 FVIIIに対する耐性を維持し、FVIII注入を通じて止血を達成することは、長期的な利益をもたらします。 ITI治療は、阻害剤を根絶し、FVIII免疫耐性を達成する唯一の経路です。 現在、ITI治療は不正確なままです。 患者の臨床的特性を統合することにより、F8変異、免疫遺伝子多型、HLAタイプ、ITI治療のための患者予後の同定を達成することができます。 さらに、ITIの結果の正確な予測のモデルと、異なるリスクレベルの患者のさまざまなFVIII用量頻度の下での阻害剤クリアランスを成​​功させるために必要な時間を確立することは、重要な理論的および実際的な利点があります。 この研究では、難治性患者に効果的な治療戦略を提供し、ITIを成功させた後の再発の早期警告指標を探求し、再発のリスクが高い子供に予防提案を提供し、最終的にすべての子供が効果的な止血とBLEEDの予防接種に長期的にアクセスできるという目標を達成できるように、再発の成功後の再発の早期警告指標を探索するための耐衝撃性FVIII阻害剤の根絶方法も調査します。