Evaluering af forskellige FVIII -doser og frekvenser i immuntoleranceinduktion (ITI) med Advate blandt hæmofili A -drenge med hæmmer (initier undersøgelse)

1. Forskningsmål og signifikanskoagulationsfaktor VIII (FVIII) er et komplekst glycoprotein med flere domæner og en kritisk cofaktor i vejen iboende for det hæmostatiske system. Hemophilia A (HA) er en X-bundet blødningsforstyrrelse, der er kendetegnet ved en mangel på funktionel FVIII på grund af defekter i F8-genet, der koder for koagulationsprotein FVIII. Forekomsten af ​​HA hos mænd er cirka 1/5000. Cirka 40% af HA -patienter er alvorlige (FVIII -aktivitet <0,01 IE/ml). På grund af koagulationsforstyrrelser kan disse patienter opleve spontan blødning eller have svært ved at opnå hæmostase efter traumatiske skader og lider af tilbagevendende blødningsepisoder siden barndommen og derved føre til fælles handicap, især i knæene, albuerne og ankler. I et lille antal tilfælde kan der forekomme alvorlig intrakraniel blødning, hvilket kan være dødeligt [1]. I øjeblikket er profylaktisk intravenøs infusion af eksogen FVIII -koncentrater, et af de mest immunogene terapeutiske proteiner, den guldstandardbehandling af svær HA [2]. Derfor, efter infusion af terapeutisk eksogen FVIII, vil patienter udvikle hæmmere, defineret som neutraliserende antistoffer mod FVIII, på grund af immunsystemets adaptive immunrespons på FVIII -antigener. Neutraliserende antistoffer forekommer hos 25-40% af individer, og 70% er høje-titerinhibitorer med alvorlige farer [3, 4], hvilket fører til hurtig clearance og inaktivering af den eksogene FVIII, hvilket følgelig resulterer i svigt i erstatningsterapi. Derfor kan patienter opleve vanskeligheder i hæmostase, markant øgede behandlingsomkostninger [5, 6], reduceret livskvalitet og dramatisk øget sygelighed og dødelighed af komplikationer [7, 8]. Selvom ikke-faktor medikamenter, såsom bispecifikke antistoffer (emicizumab), ikke forstyrres af FVIII-hæmmere og kan effektivt forhindre blødning, selv i nærvær af hæmmere, er FVIII stadig det optimale hæmostatiske lægemiddel enten til behandling af svær traumatisk blødning eller som understøttende terapi under operation. Effektiviteten af ​​omgåelsesmidler forbliver usikker, RFVIIA involverer kort halveringstid og høje omkostninger, og kombinationen af ​​APCC med emercizumab har en risiko for trombotisk mikroangiopati [9]. Da HA -patienter kan opleve alvorlige blødninger og kirurgiske begivenheder i hele deres liv, er genereringen af ​​hæmmere stadig en vigtig barriere og det mest ufravigelige problem i hæmofili -behandling. Der har været en konsensus om, at patienter med hæmmer skal gennemgå en undersøgelse af ITI [10]. Inhibitorer forekommer typisk inden for de første 50 eksponeringsdage af FVIII -erstatningsterapi [11], især de første 20 eksponeringsdage [12], og for det meste inden for 6 måneder til 2 år efter FVIII -erstatningsterapi i spædbarn og barndom. Derfor er forebyggelse af inhibitordannelse og clearance af hæmmere vigtige problemer i den omfattende håndtering af pædiatrisk hæmofili. En grundig forståelse af de processer, der ligger til grund for inhibitor -clearance -terapier, tjener som et væsentligt fundament for effektiv forebyggelse og håndtering af hæmmere.
2. Oversigt over kinesiske og internationale forskningsantistoffer mod FVIII produceret i inhibitor-positive hæmofili-patienter kan hurtigt binde til eksogene koagulationsfaktormidler og fjerne eller inaktiver dem. FVIII-protein består af 2332 aminosyrer, sammensat af en tung kæde (A1-A1-A2-A2-B-domæne) og en let kæde (A3-A3-C1-C2-domæne) gennem ikke-kovalent binding. Den findes i den perifere blodcirkulation i en inaktiv form, hydrolyseret og spaltet af protease for at udsætte A2-, A3- og C1 -domæner og funktionelle steder. Aktivering af dannelsen af ​​et kompleks med aktiveret faktor IX (FIX), som derefter genererer den aktiverede form for FVIII (FVIIIa). De lette kæde C1- og C2 -domæner af FVIIIa binder til negativt ladede phospholipider på overfladen af ​​blodplader og/eller von Willebrand -faktor (VWF), hvilket skaber betingelser for hæmostatisk funktion [13]. På grund af den store molekylære struktur, ustabil konformation og adskillige potentielle antigene epitoper af FVIII, er antistofferne, der er afgivet af immunsystemet hos hæmofili -patienter, varierende. Aktuelle undersøgelser har bekræftet, at hæmmere, der interfererer med koagulationsfunktion af FVIII, er polyklonale og kan målrette mod forskellige domæner af FVIII, herunder A2 -domæne i den tunge kæde og A3, C1 og C2 -domæner i lyskæden [14]. FVIII -epitopen målrettet af hæmmere kan variere mellem forskellige patienter og endda på forskellige tidspunkter hos den samme patient [15]. Tidligere forskere detekterede IgG-undertyperne af FVIII-antistoffer i plasmaet hos patienter med anti-HA-hæmmere af ELISA og fandt, at antistofresponsen på FVIII var uanset undertyper. Blandt dem var IgG4 og IgG1 de mest rigelige fremtrædende undertyper. IgG1 var for det meste en kortvarig, ikke-neutraliserende og lav-titerinhibitor, mens IgG4 for det meste var en vedvarende høj-affinitet høj-titerinhibitor [16]. Derfor domineres FVIII-antistoffer konceptuelt af IgG, hvor IgG4 er forbundet med høj-titerinhibitorer. Der er også undersøgelser til at detektere bindingen af ​​hver Ig-undertyper med FVIII ved ELISA under inhibitorproduktionsprocessen, og det har været kendt, at en lille mængde forbigående IgM og IgA har en vis bindingsevne til FVIII, der er forbundet med forbigående og lavtiterinhibitorer, hvilket antyder, at IGM og IGA også spiller en rolle i hæmmeproduktionen, selvom den specifikke rolle ikke er klar til at være klar. Langsgående sporing af inhibitorer har fundet, at hos patienter med vedvarende hæmmere detekteres IgG1-antistoffer oprindeligt, efterfulgt af udseendet af IgG3 og derefter den højeste affinitet IgG4-antistoffer. Derfor antages det, at IgG1-antistoffer er forbundet med ikke-neutraliserende eller kortvarige FVIII-hæmmere, og om har neutraliserende evne spekuleres i at være relateret til de bindingsepitoper af FVIII. Udseende af IgG3-antistoffer på basis af IgG1-antistoffer er altid forbundet med høj affinitet og vedvarende IgG4-antistoffer mod hæmmere [18]. Rollen af ​​forskellige IgG -undertyper i inhibitorafstand skal stadig undersøges.

Immuntoleranceinduktion (ITI) ved hyppig intravenøs injektion af FVIII er den eneste beviste strategi til at eliminere hæmmere og gendanne den hæmostatiske virkning af eksogen FVIII [12]. På nuværende tidspunkt inkluderer ITI-regimer hovedsageligt tre doseringstyper: høj dosis (FVIII 200 IE/kg/qd), medium dosis (FVIII 100 IU/kg/qd) og lav dosis (FVIII 50iu/kg/Tiw-QOD) [19]. Den samlede succesrate for ITI varierer fra 41% til 91% [20-23]. For dem, der er inaktive til førstelinjeterapi eller med ekstreme høje-titerinhibitorer, kan adjuvansimmunsuppressiv terapi øge sandsynligheden for succes. Immunosuppressiva inkluderer anti-CD20 monoklonalt antistof (rituximab), steroider, rapamycin og mycophenolat mofetil. Blandt dem anbefales rituximab, der udtømmer B-lymfocytter (fra pre-B-celler til modne B-celler) som det foretrukne valg efter retningslinjer. [24] Rituximab i kombination med redning ITI viser en hæmmer udryddelsesrate på 60%-70%. [25-27] Vores center har tidligere foreslået en behandlingsstrategi med lavdosis ITI kombineret med rituximab for at udrydde høj-titerinhibitorer af HA (≥5 BU før ITI-initiering). Det har vist, at 35,7% af børnene modtog det lavdosis ITI-regime alene, og 64,3% af dem, der viste dårlig respons på ITI, modtog kombinationsterapi med rituximab (ITI-IS-regime). Succesgraden for patienter med enkelt lavdosis ITI var 95%, mens for dem, der modtog ITI-IS-regime, var succesraten efter en cyklus af rituximab 52,6%. Derfor var den samlede succesrate for lavdosis ITI kombineret med en runde med rituximab-behandling på vores site 67,9% [28]. Med opfølgning og udvikling af andenliniebehandling, især flere cyklusser af rituximab, fandt vi, at ITI-succesraten blev forøget til 67,1% efter den anden cyklus af rituximab-behandling og 69,7% efter den tredje cyklus (upublicerede data). Kombineret med vores tidligere rapporter kan den samlede succesrate for at rydde høje titerinhibitorer via lavdosis ITI kombineret med rituximab øges til 80%.

Til udforskning af FVIII-dosis og hyppighed i ITI-behandling sammenlignede et internationalt multicenter, randomiseret, prospektiv og kontrolleret undersøgelse initieret af et ITI-register effektiviteten og sikkerheden ved højdosis (FVIII 200 IE/kg.qd) og lavdosis (FVIII 50 IU/kg.tiw) regimens i patienter med "FAGEMABLE PROGNOSE". Under 3-årig opfølgning var succesraten for højdosis og lavdosis-kohorter ca. 70%. Den høje dosis gruppe udviste hurtigere clearance af inhibitor og restaurering af normal FVIII-farmakokinetik, mens gruppen med lav dosis havde cirka tre gange højere blødningspisoder. Derfor favoriserer evidensbaserede ITI-data højdosis ITI. I vores center administreres mellemdosis ITI såvel som medium-dosis kombineret med immunsuppressive midler.

På trods af tilgængeligheden af ​​høje, mellemstore og lave doser bør ITI -behandling med FVIII imidlertid være kontinuerlig. Forholdet mellem området for FVIII -dosis og effektivitet forbliver uklart med hensyn til stratificering af vanskeligheder ved udryddelse af hæmmer. Kliniske resultater af ITI påvirkes af forskellige faktorer, herunder alder [29], tid fra inhibitordiagnose til ITI [22, 30, 31], F8-genotype [32] og inhibitoritere [33-35]. Ikke desto mindre forbliver resultatforudsigelse af ITI en kompleks udfordring, og ITI -behandling er stadig upræcis. Selvom en betydelig indsats af immungenpolymorfismer [36], HLA -typer, præcis indtastning af F8 -mutationer [37] i risikoen for inhibitorproduktion er blevet undersøgt, er deres rolle i ITI -behandling stadig undersøgt. Selvom profylaksen, der bruger ikke-koagulationsfaktorer, reducerer blødningspisoder markant, er den hæmostatiske evne begrænset, da den kun kan opretholde aktivitet i forhold til FVIII på et "mildt hæmofili" -niveau og kan ikke imødekomme kravene til meget konkurrencedygtige sportsgrene, traumer eller større kirurgi. Derudover modtog brugen af ​​ikke-koagulationsfaktorgrænser med konventionel inhibitor-test, hvilket øger vanskeligheden og omkostningerne ved detektion, hvilket resulterer i lav overholdelse og forskellige opfølgningsfrekvenser blandt børn blandt børn, der kombinerer terapi, hvilket ikke beformer dannelsen af ​​hurtig, effektiv og stabil FVIII-immuntolerance, hvilket forhindrer opnåelse af målet for at genoprette fviiiii-hemostatisk evne. Derfor er det mere nødvendigt at identificere risikoen for patienter for ITI-behandling under ikke-koagulationsfaktorterapi, etablere en model til nøjagtig forudsigelse af ITI-resultater og krævede varighed for patienter med forskellig risiko under forskellige FVIII-doseringsfrekvenser for at opnå nøjagtige behandling med individualiserede regimer for inhibitorpatienter.

Der er stadig ca. 20% af børn med hæmmere kan ikke med succes rydde hæmmere, selv når de kombineres med immunsuppressiva, såsom rituximab. Da rituximab hovedsageligt udtømmer perifere blod B -celler (> 90%), har det ingen virkning på hukommelses B -celler, plasmaceller og T -celler [38]. Daratumumab, et anti-CD38 humant immunoglobulin (Ig) G1κ monoklonalt antistof, har vist fremragende terapeutisk effektivitet i multiple myelomer [39]. Med unik evne til at udløse cytotoksicitet og apoptose af antistofproducerende plasmaceller har daratumumab bredspektret potentiale i behandlingen af ​​immunmedierede sygdomme [40]. Blandt HA -hæmmere er der rapporteret om hurtig clearance af FVIII -hæmmere med daratumumab [41]. Med hensyn til ildfaste FVIII-hæmmere, med usædvanligt høje titere (> 200 BU eller endda> 1000 BU), kræver effektiviteten, sikkerhed og langvarig effektivitet af daratumumab stadig yderligere undersøgelse.

Der er en risiko for gentagelse af hæmmer efter vellykket ITI. I henhold til kohortundersøgelser og rapporter fra registreringsdatabasen i 2013 varierer risikoen for tilbagefald efter vellykket ITI -behandling fra 0 til 12,5% [42]. Det nordamerikanske immuntolerance-register (NAITR) rapporterede, at gentagelsesgraden for ITI var ca. 15% i løbet af A15-år opfølgningsperiode [43]. I Grifols ITI-undersøgelse var tilbagefaldshastigheden 6,8% i løbet af en 9,1-årig opfølgning [44]. Ved et års opfølgning af I-ITI var tilbagefaldshastigheden 13% [34]. Tidligere undersøgelser i vores center viste en tilbagefaldshastighed på 11,4% efter vellykket ITI, med tilbagefald, der forekom, når FVIII -dosis hurtigt reducerede eller profylakse var uregelmæssig eller afbrudt, hvilket indikerer, at der er en risiko for tilbagefald med hurtigt nedsat ITI -dosis eller uregelmæssig profylakse [28]. Udviklingen af ​​ikke-koagulationsfaktorprofylakse har ført til seponering af FVIII-profylakse hos børn med vellykket ITI-behandling. Det har rapporteret, at nogle børn havde tilbagefald af hæmmere (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Der er dog ikke veletablerede prediktorer for gunstige resultater med hensyn til gentagelse af inhibitor efter vellykket ITI, påvisning af FVIII-specifikke T-celler og B-celler kan give relevante forslag.

Sammenfattende kan børn med HA, aktuelle forebyggende behandlinger af hæmofili, som patienter, uanset tilstedeværelsen af ​​hæmmere, give gunstige resultater. At opretholde tolerance over for FVIII og opnå hæmostase gennem FVIII-infusion giver langsigtede fordele. ITI -behandling er den eneste vej til at udrydde hæmmere og opnå FVIII -immuntolerance. I øjeblikket forbliver ITI -behandling upræcis. Ved at integrere kliniske egenskaber hos patienter kan F8 -mutationer, immungenpolymorfismer, HLA -typer, identifikation af patientprognose til ITI -behandling opnås. Derudover er etablering af modeller for præcis forudsigelse af ITI -resultater og den tid, der kræves til vellykket inhibitorafstand under forskellige FVIII -dosisfrekvenser for patienter på forskellige risikoniveauer, betydelige teoretiske og praktiske fordele. Denne undersøgelse vil også undersøge udryddelsesmetoden for ildfast FVIII-hæmmere for at tilvejebringe effektive behandlingsstrategier for ildfaste patienter, undersøge tidlige advarselsindikatorer for tilbagefald efter vellykket ITI og give profylakseforslag til børn med høj risiko for tilbagefald for i sidste ende at nå det mål, som alle børn kan have langvarig adgang til effektiv hæmostasis og blødende forebyggelse via FVII.