Vurdering av forskjellige FVIII -doser og frekvenser i immuntoleranseinduksjon (ITI) med advate blant hemofili A gutter med hemmer (initier studie)

1. Forskningsmål og signifikans koagulasjonsfaktor VIII (FVIII) er et komplekst glykoprotein med flere domener og en kritisk kofaktor i banen iboende for det hemostatiske systemet. Hemofili A (HA) er en X-koblet blødningsforstyrrelse preget av en mangel på funksjonelt FVIII på grunn av defekter i F8-genet som koder for koagulasjonsprotein FVIII. Utbredelsen av HA hos menn er omtrent 1/5000. Cirka 40% av HA -pasientene er alvorlige (FVIII -aktivitet <0,01 IE/ml). På grunn av koagulasjonsforstyrrelser, kan disse pasientene oppleve spontan blødning eller ha vanskeligheter med å oppnå hemostase etter traumatiske skader, og lide av tilbakevendende blødningsepisoder siden barndommen, og dermed føre til leddhemming, spesielt i knærne, albuene og anklene. I et lite antall tilfeller kan alvorlig intrakraniell blødning oppstå, noe som kan være dødelig [1]. For øyeblikket er profylaktisk intravenøs infusjon av eksogene FVIII -konsentrater, et av de mest immunogene terapeutiske proteiner, gullstandardbehandlingen av alvorlig HA [2]. Derfor, etter infusjon av terapeutiske eksogene FVIII, vil pasienter utvikle hemmere, definert som nøytraliserende antistoffer mot FVIII, på grunn av immunsystemets adaptive immunrespons mot FVIII -antigener. Nøytraliserende antistoffer forekommer hos 25-40% av individer, og 70% er høye titerhemmere med alvorlige farer [3, 4], noe som fører til rask klaring og inaktivering av den eksogene FVIII, noe som følgelig resulterer i svikt i erstatningsterapi. Derfor kan pasienter oppleve vanskeligheter med hemostase, betydelig økt behandlingskostnad [5, 6], redusert livskvalitet og dramatisk økt sykelighet og dødelighet av komplikasjoner [7, 8]. Selv om ikke-faktormedisiner, som bispesifikke antistoffer (emicizumab), ikke blir forstyrret av FVIII-hemmere og kan effektivt forhindre blødning selv i nærvær av hemmere, forblir FVIII den optimale hemostatiske medikamentet enten for behandling av alvorlig traumatisk hemorrhage eller som støttebehandling under kirurgi. Effekten av omgåelse av midler er fortsatt usikker, RFVIIa innebærer korte halveringstid og høye kostnader, og kombinasjonen av APCC med emercizumab har en risiko for trombotisk mikroangiopati [9]. Siden HA -pasienter kan oppleve alvorlige blødninger og kirurgiske hendelser gjennom livet, er generering av hemmere fortsatt en viktig barriere og det mest ufravikelige problemet i hemofili -behandlingen. Det har vært en enighet om at pasienter med hemmer skal gjennomgå en studie av ITI [10]. Inhibitorer forekommer vanligvis i løpet av de første 50 eksponeringsdagene med FVIII -erstatningsterapi [11], spesielt de første 20 eksponeringsdagene [12], og mest innen 6 måneder til 2 år etter FVIII -erstatningsterapi i spedbarnsalder og barndom. Derfor er forebygging av hemmerdannelse og clearance av hemmere viktige spørsmål i den omfattende behandlingen av pediatrisk hemofili. En grundig forståelse av prosessene som ligger til grunn for hemmerklaringsterapier fungerer som et essensielt grunnlag for effektiv forebygging og håndtering av hemmere.
2. Oversikt over kinesiske og internasjonale forskningsantistoffer mot FVIII produsert hos hemofili-pasienter kan raskt binde seg til eksogene koagulasjonsfaktormidler og fjerne eller inaktivere dem. FVIII-protein består av 2332 aminosyrer, sammensatt av en tung kjede (A1-A1-A2-A2-B-domene) og en lett kjede (A3-A3-C1-C2-domene) gjennom ikke-kovalent kobling. Det eksisterer i den perifere blodsirkulasjonen i en inaktiv form, hydrolysert og spaltet med protease for å eksponere A2, A3 og C1 -domener og funksjonelle steder. Aktivering av dannelse av en kompleks med aktivert faktor IX (FIX), som deretter genererer den aktiverte formen av FVIII (FVIIIA). De lette kjedene C1 og C2 -domenene til FVIIIa binder seg til negativt ladede fosfolipider på overflaten av blodplater og/eller von Willebrand -faktor (VWF), og skaper forhold for hemostatisk funksjon [13]. På grunn av den store molekylstrukturen, ustabil konformasjon og mange potensielle antigene epitoper av FVIII, er antistoffene gitt av immunsystemet hos hemofili -pasienter varierende. Aktuelle studier har bekreftet at hemmere som forstyrrer koagulasjonsfunksjonen til FVIII er polyklonale og kan målrette mot forskjellige domener til FVIII, inkludert A2 -domenet til den tunge kjeden og A3, C1 og C2 -domenene til den lette kjeden [14]. FVIII -epitopen målrettet av hemmere kan variere mellom forskjellige pasienter og til og med på forskjellige tidspunkter hos samme pasient [15]. Tidligere forskere oppdaget IgG-undertypene av FVIII-antistoffer i plasmaet til pasienter med anti-HA-hemmere av ELISA, og fant at antistoffresponsen til FVIII var uavhengig av undertyper. Blant dem var IgG4 og IgG1 de mest utbredte undertypene. IgG1 var for det meste en forbigående, ikke-nøytraliserende og lav-titer-hemmer, mens IgG4 for det meste var en vedvarende høye affinitetshemmerhemmer [16]. Derfor er FVIII-antistoffer konseptuelt dominert av IgG, og IgG4 blir assosiert med høy-titer-hemmere. Det er også studier for å oppdage bindingen av hver Ig-undertyp med FVIII av ELISA under hemmerproduksjonsprosessen, og det har vært kjent at en liten mengde forbigående IgM og IgA har en viss bindingsevne til FVII, assosiert med en rolle-rollen som ikke er klar ( Langsgående sporing av hemmere har funnet at hos pasienter med vedvarende hemmere blir IgG1-antistoffer opprinnelig påvist, fulgt av utseendet til IgG3 og deretter de høyeste affinitetene IgG4-antistoffer. Derfor antas det at IgG1-antistoffer er assosiert med ikke-nøytraliserende eller forbigående FVIII-hemmere, og om har nøytraliserende evne spekulert i å være relatert til de bindende epitopene til FVIII. Utseendet til IgG3-antistoffer på grunnlag av IgG1-antistoffer er alltid assosiert med høy affinitet og vedvarende IgG4-antistoffer mot hemmere [18]. Rollen til forskjellige IgG -undertyper i hemmerklarering gjenstår å undersøke.

Immuntoleranseinduksjon (ITI) ved hyppig intravenøs injeksjon av FVIII er den eneste påviste strategien for å eliminere hemmere og gjenopprette den hemostatiske effekten av eksogene FVIII [12]. For tiden inkluderer ITI-regimer hovedsakelig tre doseringstyper: høy dose (FVIII 200 IE/kg/qd), middels dose (FVIII 100 IE/kg/qd) og lav dose (FVIII 50iu/kg/Tiw-qod) [19]. Den samlede suksessraten for ITI varierer fra 41% til 91% [20-23]. For de som er inaktive til førstelinjeterapi eller med ekstreme høy-titer-hemmere, kan adjuvans immunsuppressant terapi øke sannsynligheten for suksess. Immunosuppressants inkluderer anti-CD20 monoklonalt antistoff (rituximab), steroider, rapamycin og mycophenolate mofetil. Blant dem anbefales rituximab som tapper B-lymfocytter (fra pre-B-celler til modne B-celler) som det foretrukne valget ved retningslinjer. [24] Rituximab i kombinasjon med Rescue ITI viser en utryddelsesgrad på 60%-70%. [25-27] Senteret vårt har tidligere foreslått en behandlingsstrategi for lavdose ITI kombinert med rituximab for å utrydde høye titerhemmere av HA (≥5 BU før ITI-initiering). Det har vist at 35,7% av barna fikk den lave dose ITI-regimet alene, og 64,3% av de som viste dårlig respons på ITI fikk kombinasjonsbehandling med rituximab (ITI-IS-regime). Suksessraten for pasienter med enkelt lavdose ITI var 95%, mens for de som fikk ITI-er regime, var suksessraten etter en syklus av rituximab 52,6%. Derfor var den totale suksessraten for lavdose ITI kombinert med en runde med rituximab-behandling på nettstedet vårt 67,9% [28]. Med oppfølging og utvikling av andrelinjeterapi, spesielt flere sykluser av rituximab, fant vi at ITI suksessrate ble økt til 67,1% etter den andre syklusen med rituximab-behandling og 69,7% etter den tredje syklusen (upubliserte data). Kombinert med våre tidligere rapporter, kan den samlede suksessraten for å rydde høye titerinhibitorer via lavdose ITI kombinert med rituximab økes til 80%.

For utforskning av FVIII-dose og frekvens i ITI-behandling, sammenlignet et internasjonalt multisenter, randomisert, prospektiv og kontrollert studie initiert av et ITI-register effektiviteten og sikkerheten til høy dose (Fvii 200 IU/kg.qd) og lavdose (Fvii 50 IU/kg.tiw) i pasienter i pasienter med pasienter med "kg.ti). Under 3-års oppfølging var suksessraten for høydose- og lavdosekohorter omtrent 70%. Høydosegruppen viste raskere clearance av hemmer og restaurering av normal FVIII-farmakokinetikk, mens lavdosegruppen hadde omtrent tre ganger høyere blødningsepisoder. Derfor favoriserer evidensbaserte ITI-data høydose ITI. I vårt sentrum administreres middels dose ITI, så vel som middels dose kombinert med immunsuppressive midler.

Til tross for tilgjengeligheten av høye, middels og lave doser, bør ITI -behandling med FVIII imidlertid være kontinuerlig. Forholdet mellom området for FVIII -dose og effekt er fortsatt uklart når det gjelder stratifisering av vanskeligheter med utryddelse av hemmer. Kliniske utfall av ITI påvirkes av forskjellige faktorer, inkludert alder [29], tid fra hemmerdiagnose til ITI [22, 30, 31], F8-genotype [32] og hemmertitere [33-35]. Likevel er resultatforutsigelse av ITI en kompleks utfordring, og ITI -behandling er fremdeles upresis. Selv om betydelig innsats for immungen -polymorfismer [36], HLA -typer, er presis typing av F8 -mutasjoner [37] i risikoen for hemmerproduksjon blitt undersøkt, gjenstår deres rolle i ITI -behandling å bli undersøkt. Selv om profylakse ved bruk av ikke-koagulasjonsfaktorer reduserer blødningsepisodene betydelig, er den hemostatiske evnen begrenset, da den bare kan opprettholde aktivitet i forhold til FVIII på et "mild hemofili" -nivå og ikke kan oppfylle kravene til svært konkurransedyktige idrett, traumer eller større kirurgi. I tillegg forstyrrer bruken av ikke-koagulasjonsfaktor med konvensjonell hemmertesting, noe som øker vanskeligheten og kostnadene for deteksjon, noe Derfor er det mer nødvendig å identifisere risikoen for pasienter for ITI-behandling under ikke-koagulasjonsfaktorbehandling, og etablere en modell for nøyaktig prediksjon av ITI-utfall og nødvendig varighet for forskjellige risikopasienter under forskjellige FVIII-doseringsfrekvenser, for å oppnå presis behandling med individualiserte regimer for inhibitorpasienter.

Det er fremdeles omtrent 20% av barn med hemmere kan ikke lykkes med å klare hemmere selv når de kombineres med immunsuppressiva som rituximab. Siden rituximab hovedsakelig tapper perifere blod B -celler (> 90%), har det ingen effekt på hukommelses -B -celler, plasmaceller og T -celler [38]. Daratumumab, et anti-CD38 humant immunoglobulin (Ig) G1κ monoklonalt antistoff, har vist utmerket terapeutisk effekt ved multippelt myelom [39]. Med unik evne til å utløse cytotoksisitet og apoptose av antistoffproduserende plasmaceller, har daratumumab bredspektret potensial i behandlingen av immunmedierte sykdommer [40]. Blant HA -hemmere er det rapportert om rask klaring av FVIII -hemmere med daratumumab [41]. Når det gjelder ildfaste FVIII-hemmere, med eksepsjonelt høye titere (> 200 BU eller til og med> 1000 BU), krever effektiviteten, sikkerheten og langsiktig effekt av daratumumab fortsatt videre undersøkelse.

Det er en risiko for gjentakelse av hemmer etter vellykket ITI. I følge kohortstudier og rapporter fra registeret i 2013 varierer risikoen for tilbakefall etter vellykket ITI -behandling fra 0 til 12,5% [42]. Det nordamerikanske immuntoleransregisteret (NAITR) rapporterte at gjentakelsesraten for ITI var omtrent 15% i løpet av A15-års oppfølgingsperiode [43]. I Grifols ITI-studie var tilbakefallshastigheten 6,8% under en 9,1-årig oppfølging [44]. Ved ett års oppfølging av I-ITI var gjentakelsesraten 13% [34]. Tidligere studier i vårt senter viste en gjentakelseshastighet på 11,4% etter vellykket ITI, med tilbakefall som skjedde når FVIII -dose raskt reduserte eller profylakse var uregelmessig eller avbrutt, noe som indikerer at det er en risiko for tilbakefall med raskt redusert ITI -dose eller uregelmessig profylakse [28]. Utviklingen av ikke-koagulasjonsfaktor profylakse har ført til seponering av FVIII-profylakse hos barn med vellykket ITI-behandling. Det har rapportert at noen barn hadde tilbakefall av hemmere (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Imidlertid er det ikke veletablerte prediktorer for gunstige utfall angående gjentakelse av hemmer Etter vellykket ITI, kan deteksjon av FVIII-spesifikke T-celler og B-celler gi relevante forslag.

Oppsummert kan barn med HA, nåværende forebyggende behandlinger for hemofili A -pasienter, uavhengig av tilstedeværelse av hemmere, gi gunstige utfall. Å opprettholde toleranse for FVIII og oppnå hemostase gjennom FVIII-infusjon gir langsiktige fordeler. ITI -behandling er den eneste veien for å utrydde hemmere og oppnå FVIII immuntoleranse. Foreløpig er ITI -behandlingen upresis. Ved å integrere kliniske egenskaper hos pasienter, kan F8 -mutasjoner, immungen -polymorfismer, HLA -typer, identifisering av pasientprognose for ITI -behandling oppnås. I tillegg er det å etablere modeller for presis prediksjon av ITI -utfall og tiden som kreves for vellykket hemmerklarering under forskjellige FVIII -dosefrekvenser for pasienter med forskjellige risikonivåer, av signifikante teoretiske og praktiske fordeler. Denne studien vil også utforske utryddingsmetoden for ildfaste FVIII-hemmere for å gi effektive behandlingsstrategier for ildfaste pasienter, utforske indikatorer for tidlig advarsel om tilbakefall etter vellykket ITI, og gi profylakseforslag til barn med høy risiko for tilbakefall, for å til slutt oppnå målet at alle barn kan ha langvarig tilgang til effektiv hemostase og blødning via FV-en.