Hodnocení různých dávek a frekvencí FVIII v indukci imunitní tolerance (ITI) s poradenstvím mezi hemofilií chlapci s inhibitorem (zahájená studie)

1. Cíl výzkumu a významnost koagulačního faktoru VIII (FVIII) je složitý glykoprotein s více doménami a kritický kofaktor v dráze vlastní k hemostatickému systému. Hemofilie A (HA) je porucha krvácení vázaná na X charakterizovaná nedostatkem funkčního FVIII v důsledku defektů v genu F8 kódujícím koagulační protein FVIII. Prevalence HA u mužů je přibližně 1/5000. Asi 40% HA pacientů je závažných (aktivita FVIII <0,01 IU/ml). V důsledku poruch koagulace mohou tito pacienti dojít k spontánnímu krvácení nebo mít potíže s dosažením hemostázy po traumatických zraněních a trpí opakujícími se epizodami krvácení od dětství, což vede k postižení kloubů, zejména v kolenou, loktech a kovářích. V malém počtu případů může dojít k závažnému intrakraniálnímu krvácení, což může být fatální [1]. V současné době je profylaktická intravenózní infuze exogenních koncentrací FVIII, jednoho z nejvíce imunogenních terapeutických proteinů, zlaté standardní terapie těžké HA [2]. Po infúzi terapeutického exogenního FVIII se proto pacienti vyvinou inhibitory, definované jako neutralizující protilátky proti FVIII, v důsledku adaptivní imunitní odpovědi imunitního systému na FVIII antigeny. Neutralizační protilátky se vyskytují u 25-40% jedinců a 70% jsou inhibitory s vysokým titrem s vážnými riziky [3, 4], což vede k rychlému čištění a inaktivaci exogenního FVIII, což následně vede k selhání substituční terapie. Pacienti tedy mohou mít potíže s hemostázou, výrazně zvýšené náklady na léčbu [5, 6], sníženou kvalitu života a dramaticky zvýšená morbidita a úmrtnost komplikací [7, 8]. Ačkoli nefaktorové léky, jako jsou bispecifické protilátky (emicizumab), nejsou narušeny inhibitory FVIII a mohou účinně zabránit krvácení i v přítomnosti inhibitorů, FVIII zůstává optimálním hemostatickým lékem buď pro léčbu závažného traumatického hemirage nebo jako podpůrné terapie. Účinnost obtokových látek zůstává nejistá, RFVIIA zahrnuje krátký poločas a vysoké náklady a kombinace APCC s emercizumabem má riziko trombotické mikroangiopatie [9]. Vzhledem k tomu, že pacienti s HA ​​mohou po celý život zažít vážné krvácení a chirurgické události, zůstává generování inhibitorů hlavní bariérou a nejvíce neřešitelnějším problémem při léčbě hemofilie. Došlo ke shodě, že pacienti s inhibitorem by měli podstoupit studii ITI [10]. Inhibitory se obvykle vyskytují během prvních 50 expozičních dnů substituční terapie FVIII [11], zejména v prvních 20 expozičních dnech [12], a většinou do 6 měsíců až 2 let po substituční terapii FVIII v dětství a dětství. Proto je prevence tvorby inhibitorů a clearance inhibitorů důležitými problémy při komplexní léčbě pediatrické hemofilie. Důkladné porozumění procesů, které jsou základem terapií clearance inhibitorů, slouží jako základní základ pro účinnou prevenci a léčbu inhibitorů.
2. Přehled čínských a mezinárodních výzkumných protilátek proti FVIII produkovaným u pacientů s inhibitorem pozitivním na hemofilii se může rychle vázat na exogenní činidla koagulačního faktoru a odstranit nebo inaktivovat. Protein FVIII se skládá z 2332 aminokyselin, složených z těžkého řetězce (domény A1-A2-A2-B) a lehkého řetězce (domény A3-A3-C1-C2) prostřednictvím nekovalentní vazby. Existuje v periferním krevním oběhu v neaktivní podobě, hydrolyzován a štěpen proteázou, aby vystavil domény A2, A3 a C1 a funkční místa. Povolení tvorby komplexu s aktivovaným faktorem IX (fix), který následně generuje aktivovanou formu FVIII (FVIIIA). Domény lehkého řetězce C1 a C2 FVIIIA se vážou na negativně nabité fosfolipidy na povrchu krevních destiček a/nebo von Willebrandova faktoru (VWF), což vytváří podmínky pro hemostatickou funkci [13]. V důsledku velké molekulární struktury jsou nestabilní konformace a četné potenciální antigenní epitopy FVIII, protilátky poskytované imunitním systémem pacientů s hemofilií variabilní. Současné studie potvrdily, že inhibitory interferují s koagulační funkcí FVIII jsou polyklonální a mohou cílit na různé domény FVIII, včetně domény A2 těžkého řetězce a domén A3, C1 a C2 v lehkém řetězci [14]. Epitop FVIII zaměřený inhibitory se může lišit u různých pacientů a dokonce v různých časových bodech u stejného pacienta [15]. Předchozí vědci detekovali podtypy IgG protilátek FVIII v plazmě u pacientů s anti-HA inhibitory pomocí ELISA a zjistili, že protilátková odpověď na FVIII byla bez ohledu na podtypy. Mezi nimi byly IgG4 a IgG1 nejhojnějšími prominentními podtypy. IgG1 byl většinou přechodným, neutralizujícím a nízkonárodním inhibitorem, zatímco IgG4 byl většinou přetrvávající vysokoafinitní inhibitorem s vysokou afinitou [16]. Proto jsou protilátky FVIII koncepčně dominují IgG, přičemž IgG4 je spojeno s inhibitory s vysokým titrem. Existují také studie pro detekci vazby každého Ig podtypů s FVIII pomocí ELISA během procesu inhibitoru a bylo známo, že malé množství přechodného IgM a IgA má určitou vazbu na FVIII, spojené s přechodným a nízkým žítovými inhibitory, což také naznačuje, že IgM a IgM také nejsou v infibitorovém procesu, nejedná se o čistotou roli. Dlouhodobé sledování inhibitorů zjistilo, že u pacientů s přetrvávajícími inhibitory jsou původně detekovány protilátky IgG1, následované výskytem IgG3 a poté nejvyšší afinitní protilátky IgG4. Předpokládá se proto, že protilátky IgG1 jsou spojeny s neutralizujícími nebo přechodnými inhibitory FVIII a zda je mít neutralizační schopnost spekulována tak, že souvisí s vazebnými epitopy FVIII. Vzhled protilátek IgG3 na základě protilátek IgG1 je vždy spojen s vysoce afinitními a trvalými protilátkami IgG4 proti inhibitorům [18]. Role různých podtypů IgG v clearance inhibitoru je třeba zkoumat.

Indukce imunitní tolerance (ITI) častým intravenózní injekcí FVIII je jedinou prokázanou strategií, která eliminuje inhibitory a obnoví hemostatický účinek exogenního FVIII [12]. V současné době zahrnují režimy ITI hlavně tři typy dávkování: vysoká dávka (FVIII 200 IU/KG/QD), střední dávka (FVIII 100 IU/KG/QD) a nízká dávka (FVIII 50IU/KG/TIW-QOD) [19]. Celková úspěšnost ITI se pohybuje od 41% do 91% [20-23]. Pro ty, kteří neaktivní až po terapii první linie nebo s extrémními inhibitory s vysokým titrem, může adjuvantní imunosupresivní terapie zvýšit pravděpodobnost úspěchu. Imunosupresivy zahrnují monoklonální protilátku Anti-CD20 (rituximab), steroidy, rapamycin a mykofenolát mofetil. Mezi nimi se jako preferovaná volba podle pokynů doporučuje rituximab, který vyčerpává lymfocyty (od pre-B buněk na zralé B buňky). [24] Rituximab v kombinaci s záchrannou ITI ukazuje míru eradikace inhibitoru 60%-70%. [25-27] Naše centrum dříve navrhlo léčebnou strategii nízkodávkové ITI kombinované s rituximabem za účelem vymýcení inhibitorů HA s vysokým titrem HA (≥5 BU před zahájením ITI). Ukázalo se, že 35,7% dětí dostalo samotný režim nízkodávkového ITI a 64,3% těch, kteří vykazovali špatnou reakci na ITI, dostalo kombinované terapii s rituximabem (ITI-IS režim). Míra úspěšnosti pacientů s jedinou nízkou dávkou ITI byla 95%, zatímco u pacientů, kteří dostávali režim ITI-IS, byla úspěšnost po jednom cyklu rituximabu 52,6%. Celková míra úspěšnosti nízké dávky ITI kombinovaná s kola léčby rituximabem na našem místě byla 67,9% [28]. S sledováním a vývojem terapie druhé linie, zejména více cyklů rituximabu, jsme zjistili, že úspěšnost ITI byla zvýšena na 67,1% po druhém cyklu léčby rituximabem a 69,7% po třetím cyklu (nepublikovaná data). V kombinaci s našimi předchozími zprávami může být celková míra úspěšnosti clearingu inhibitorů s vysokým titrem prostřednictvím nízkodávkové ITI v kombinaci s rituximabem zvýšena na 80%.

Pro zkoumání dávky a frekvence FVIII v léčbě ITI se mezinárodní multicentrická, randomizovaná, prospektivní a kontrolovaná studie iniciovaná registrem ITI porovnávala účinnost a bezpečnost vysokých dávek (FVIII 200 IU/KG.QD) a FVIII 50 IU/KG.TIW) u pacientů s „výhodnou“. Během tříletého sledování byla míra úspěšnosti vysokodávných a nízkodávkových kohort přibližně 70%. Skupina s vysokou dávkou vykazovala rychlejší čištění inhibitoru a obnovení normální farmakokinetiky FVIII, zatímco skupina s nízkou dávkou měla přibližně třikrát vyšší epizody krvácení. Data založená na důkazech proto upřednostňují vysokou dávkovou ITI. V našem středu se podává střední dávka ITI, jakož i střední dávka v kombinaci s imunosupresivními látkami.

I přes dostupnost vysokých, středních a nízkých dávek by však měla být ošetření ITI s FVIII kontinuální. Vztah mezi rozsahem dávky a účinnosti FVIII zůstává nejasný, pokud jde o stratifikaci obtížnosti při eradikaci inhibitoru. Klinické výsledky ITI jsou ovlivněny různými faktory, včetně věku [29], času od diagnostiky inhibitoru po ITI [22, 30, 31], genotyp F8 [32] a titry inhibitorů [33-35]. Nicméně predikce výsledku ITI zůstává komplexní výzvou a léčba ITI je stále nepřesná. Ačkoli bylo prozkoumáno značné úsilí polymorfismů imunitního genu [36], typů HLA, přesné typizace mutací F8 [37] s rizikem produkce inhibitoru, jejich role v léčbě ITI zůstává zkoumána. Ačkoli profylaxe s použitím nekoagulačních faktorů významně snižuje epizody krvácení, hemostatická schopnost je omezena, protože může udržovat aktivitu pouze ve vztahu k FVIII na „mírné hemofilii“ a nemůže splnit požadavky vysoce konkurenceschopných sportů, traumatu nebo hlavní chirurgie. Navíc použití nekoagulačního faktoru promíchá s konvenčním testováním inhibitorů, zvyšuje obtížnosti a nákladů na detekci, což má za následek nízkou soulad a různé následné frekvence u dětí, které dostávaly kombinované terapii ITI, což nevede k tvorbě rychlé a stabilní imunitní tolerance FVIII imunitního tolerance, což dosahuje dosažení cíle obnovy FVIII. Proto je nutné identifikovat riziko pacientů pro léčbu ITI při léčbě nekoagulačního faktoru a stanovit model pro přesnou predikci výsledků ITI a potřebné trvání pro různé rizikové pacienty za různých frekvencí dávkování FVIII, aby se dosáhlo přesné léčby individualizovanými režimy u pacientů s inhibitorem.

Stále existuje asi 20% dětí s inhibitory nemůže být úspěšně jasné inhibitory, i když jsou kombinovány s imunosupresivami, jako je rituximab. Vzhledem k tomu, že rituximab hlavně vyčerpává B buňky periferní krve (> 90%), nemá žádný účinek na paměťové B buňky, plazmatické buňky a T buňky [38]. Daratumumab, anti-CD38 lidský imunoglobulin (IG) G1K monoklonální protilátka, prokázala vynikající terapeutickou účinnost u mnohočetného myelomu [39]. S jedinečnou schopností vyvolat cytotoxicitu a apoptózu plazmatických buněk produkujících protilátku má Daratumumab při léčbě imunitně zprostředkovaných onemocnění [40]. Mezi inhibitory HA byla hlášena rychlá clearance inhibitorů FVIII s daratumumabem [41]. Pokud jde o refrakterní inhibitory FVIII, s mimořádně vysokými titry (> 200 BU nebo dokonce> 1000 BU), účinnost, bezpečnost a dlouhodobá účinnost daratumumabu stále vyžaduje další zkoumání.

Po úspěšné ITI existuje riziko recidivy inhibitoru. Podle kohortových studií a zpráv z registru v roce 2013 se riziko relapsu po úspěšné léčbě ITI pohybuje od 0 do 12,5% [42]. Severoamerický registr imunitní tolerance (NAITR) uvedl, že míra recidivy ITI byla přibližně 15% během období sledování A15 let [43]. Ve studii Grifols ITI byla míra recidivy 6,8% během 9,1letého sledování [44]. Při jednoročním sledování I-ITI byla míra recidivy 13% [34]. Předchozí studie v našem centru ukázaly míru recidivy 11,4% po úspěšném ITI, přičemž recidiva došlo, když byla dávka FVIII rychle snížena nebo profylaxe nepravidelná nebo přerušená, což naznačuje, že existuje riziko recidivy s rychle sníženou dávkou ITI nebo nepravidelnou prophylaxi [28]. Vývoj profylaxe nekoagulačního faktoru vedl k přerušení profylaxe FVIII u dětí s úspěšnou léčbou ITI. Uvádí, že některé děti měly relaps inhibitorů (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Neexistují však dobře zavedené prediktory pro příznivé výsledky týkající se recidivy inhibitoru po úspěšném ITI, detekce T buněk a B buněk může poskytnout relevantní návrhy.

Stručně řečeno, děti s HA, současná preventivní léčba pacientů s hemofilií A, bez ohledu na přítomnost inhibitorů, mohou přinést příznivé výsledky. Udržování tolerance vůči FVIII a dosažení hemostázy prostřednictvím infuze FVIII nabízí dlouhodobé výhody. Léčba ITI je jedinou cestou k eradikaci inhibitorů a dosažení imunitní tolerance FVIII. V současné době zůstává léčba ITI nepřesná. Integrací klinických charakteristik pacientů, mutací F8, imunitních polymorfismů, typu HLA, lze dosáhnout identifikace prognózy pacienta pro léčbu ITI. Kromě toho je stanovení modelů pro přesnou predikci výsledků ITI a čas potřebný pro úspěšnou clearance inhibitoru při různých frekvencích dávky FVIII u pacientů při různých úrovních rizika významné a praktické přínosy. Tato studie také prozkoumá metodu eradikace refrakterních inhibitorů FVIII, aby poskytoval účinné léčebné strategie pro refrakterní pacienty, prozkoumal ukazatele relapsu po úspěšné ITI a poskytoval profylaxi návrhy pro děti s vysokým rizikem relapsu, aby nakonec dosáhl cíle, aby se dosáhlo dlouhodobého přístupu k efektivnímu přístupu k účinné hemostazi a bleedingu prostřednictvím FVIII.