Erilaisten FVIII -annosten ja taajuuksien arviointi immuunivaiheessa induktiossa (ITI) edistävät hemofilian keskuudessa pojat, joilla on estäjä (aloita tutkimus)

1. Tutkimustavoite ja merkitsevyys hyytymiskerroin VIII (FVIII) on monimutkainen moni-domeenin glykoproteiini ja kriittinen kofaktori reitissä, joka on luontainen hemostaattiseen järjestelmään. Hemofilia A (HA) on X-kytketty verenvuotohäiriö, jolle on ominaista funktionaalisen FVIII: n puute F8-geenin vikoista, jotka koodaavat hyytymisproteiinia FVIII. HA: n esiintyvyys miehillä on noin 1/5000. Noin 40% HA -potilaista on vakavia (FVIII -aktiivisuus <0,01 IU/ml). Horagulaatiohäiriöiden vuoksi nämä potilaat voivat kokea spontaania verenvuotoa tai heillä on vaikeuksia saavuttaa hemostaasi traumaattisten vammojen jälkeen ja kärsiä toistuvista verenvuotojaksoista lapsuudesta lähtien, mikä johtaa nivelvammaisuuteen, etenkin polvissa, kyynärissä ja nilkoissa. Pienessä määrässä tapauksia voi esiintyä vakavia kallonsisäisiä verenvuotoja, jotka voivat olla tappavia [1]. Tällä hetkellä eksogeenisten FVIII -konsentraattien ennaltaehkäisevä laskimonsisäinen infuusio, joka on yksi immunogeenisimmistä terapeuttisista proteiineista, on vakavan HA: n kultastandardihoito [2]. Siksi terapeuttisten eksogeenisten FVIII -infuusion jälkeen potilailla kehittyy estäjiä, jotka määritellään neutraloiviksi vasta -aineiksi FVIII: n suhteen, mikä johtuu immuunijärjestelmän adaptiivisesta immuunivasteesta FVIII antigeeneihin. Neutraloivia vasta-aineita esiintyy 25–40%: lla yksilöistä ja 70%: lla korkean tiitterin estäjiä, joilla on vakavia vaaroja [3, 4], mikä johtaa eksogeenisen FVIII: n nopeaan puhdistumiseen ja inaktivointiin, mikä johtaa korvaushoidon epäonnistumiseen. Siksi potilailla voi olla vaikeuksia hemostaasissa, huomattavasti lisääntyneitä hoitokustannuksia [5, 6], heikentynyt elämänlaatu ja dramaattisesti lisääntynyt sairastuvuus ja komplikaatioiden kuolleisuus [7, 8]. Vaikka ei-tekijälääkkeet, kuten bispesifiset vasta-aineet (emikizumabi), eivät häiritse FVIII-estäjiä ja ne voivat tehokkaasti estää verenvuotoa jopa estäjien läsnä ollessa, FVIII on edelleen optimaalinen hemostaattinen lääke joko vakavan traumaattisen verenvuotojen tai tukevan terapian hoidossa leikkauksen aikana. Ohittavien aineiden tehokkuus on edelleen epävarma, RFVIIA sisältää lyhyen puoliintumisajan ja korkeat kustannukset, ja APCC: n yhdistelmällä emercitsumabia on tromboottisen mikroangiopatian riski [9]. Koska HA -potilaat voivat kokea vakavia verenvuotoja ja kirurgisia tapahtumia koko elämänsä ajan, estäjien luominen on edelleen merkittävä este ja hemofiliahoidon ratkaisemattoman ongelma. On ollut yksimielisyys siitä, että estäjäpotilailla on suoritettava ITI: n tutkimus [10]. Inhibiittoreita esiintyy tyypillisesti FVIII -korvaushoidon 50 ensimmäisen altistumispäivän aikana [11], etenkin 20 ensimmäisessä altistumispäivänä [12] ja enimmäkseen 6 kuukauden kuluessa 2 vuoden kuluttua FVIII -korvaushoidosta lapsuudessa ja lapsuudessa. Siksi estäjien muodostumisen estäminen ja estäjien puhdistaminen ovat tärkeitä kysymyksiä lasten hemofilian kattavassa hallinnassa. Perusteellinen ymmärtäminen estäjien puhdistusterapioiden taustalla olevista prosesseista on välttämätön perusta estäjien tehokkaalle ehkäisylle ja hallinnolle.
2. Yleiskatsaus kiinalaisista ja kansainvälisistä tutkimuksen vasta-aineista FVIII: iin, jotka on tuotettu estäjä-positiivisissa hemofiliapotilailla, voivat nopeasti sitoutua eksogeenisiin hyytymistekijän aineisiin ja poistaa ne tai inaktivoida niitä. FVIII-proteiini koostuu 2332 aminohapposta, jotka koostuvat raskasta ketjusta (A1-A1-A2-A2-B-domeenista) ja kevyestä ketjusta (A3-A3-C1-C2-domeeni) ei-kovalenttisen sidoksen kautta. Sitä on perifeerisessä verenkierrossa inaktiivisessa muodossa, hydrolysoitua ja pilkotaan proteaasialla paljastamaan A2-, A3- ja C1 -domeenit ja funktionaaliset kohdat. Kompleksin muodostumisen mahdollistaminen aktivoidun tekijän IX (FIX) kanssa, joka myöhemmin tuottaa FVIII: n aktivoidun muodon (FVIIIA). FVIIIA: n kevyen ketjun C1- ja C2 -domeenit sitoutuvat negatiivisesti varautuneisiin fosfolipideihin verihiutaleiden ja/tai von willebrand -tekijän (VWF) pinnalla luomalla olosuhteet hemostaattiseen toimintaan [13]. FVIII: n suuren molekyylirakenteen, epävakaan konformaation ja lukuisten potentiaalisten antigeenisten epitooppien vuoksi hemofiliapotilaiden immuunijärjestelmän saamat vasta -aineet ovat muuttuvia. Nykyiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että FVIII: n hyytymisfunktiota häiritsevät estäjät ovat polyklonaalisia ja voivat kohdistaa FVIII: n eri domeeneihin, mukaan lukien kevyen ketjun A2 -domeeni sekä A2 -domeeni ja A3-, C1- ja C2 -domeenit [14]. Inhibiittorien kohdistama FVIII -epitooppi voi vaihdella eri potilaiden välillä ja jopa saman potilaan eri ajankohtina [15]. Aikaisemmat tutkijat havaitsivat FVIII-vasta-aineiden IgG-alatyypit ELISA: n anti-HA-estäjien potilaiden plasmassa ja havaitsivat, että vasta-ainevaste FVIII: lle oli riippumatta alatyyppeistä. Heidän joukossaan IgG4 ja IgG1 olivat yleisimpiä näkyviä alatyyppejä. IgG1 oli enimmäkseen ohimenevä, ei-neutraloiva ja matala tiitterin estäjä, kun taas IgG4 oli enimmäkseen pysyvä korkean affiniteetin korkea tiitterin estäjä [16]. Siksi FVIII-vasta-aineet hallitsevat IgG: n käsitteellisesti, IgG4 liittyy korkean tiitterin estäjiin. On myös tutkimuksia kunkin IG-alatyyppien sitoutumisen havaitsemiseksi FVIII: lla ELISA: lla estäjien tuotantoprosessin aikana, ja on tiedossa, että pienellä määrällä ohimenevää IgM: ää ja IgA: ta on tietty sitoutumiskyky FVIII: lle, joka liittyy ohimeneviin ja matala-tiittimiin estäjiin, mikä viittaa siihen, että IGM ja IGA pelaavat myös roolia. Inhibiittorien pitkittäinen seuranta on havainnut, että potilailla, joilla on pysyviä estäjiä, IgG1-vasta-aineita havaitaan alun perin, mitä seuraa IgG3: n ja sitten korkeimman affiniteetin IgG4-vasta-aine. Siksi uskotaan, että IgG1-vasta-aineet liittyvät ei-neutraloiviin tai ohimeneviin FVIII-estäjiin ja onko neutraloiva kykynsä olevan yhteydessä liittyvän FVIII: n sitoutumisepitooppeihin. IgG3-vasta-aineiden esiintyminen IgG1-vasta-aineiden perusteella liittyy aina korkean affiniteetin ja pysyvien IgG4-vasta-aineille estäjiä vastaan ​​[18]. Eri IgG -alatyyppien rooli inhibiittorin puhdistumassa on vielä tutkittava.

Immuunivälitteen induktio (ITI) FVIII: n usein laskimonsisäisesti injektiolla on ainoa todistettu strategia estäjien poistamiseksi ja eksogeenisen FVIII: n hemostaattisen vaikutuksen palauttamiseksi [12]. Tällä hetkellä ITI-ohjelmat sisältävät pääasiassa kolme annostelutyyppiä: suuriannoksista (FVIII 200 IU/kg/QD), keskiannoksista (FVIII 100 IU/kg/QD) ja pieniannoksista (FVIII 50iu/kg/tiw-Qod) [19]. ITI: n yleinen onnistumisaste vaihtelee 41%: sta 91%: iin [20-23]. Niille, jotka ovat inaktiivisia ensisijaiseen terapiaan tai äärimmäisellä tiitterin estäjillä, adjuvantti-immunosuppressantihoito voi lisätä menestyksen todennäköisyyttä. Immunosuppressantteja ovat anti-CD20-monoklonaalinen vasta-aine (rituksimabi), steroidit, rapamysiini ja mykofenolaatti-mofetiil. Niistä rituksimabia, joka kuluttaa B-lymfosyyttejä (pre-B-soluista kypsiin B-soluihin), suositellaan edullisena valintana ohjeissa. [24] Rituksimabi yhdessä pelastus ITI: n kanssa osoittaa estäjien hävittämisaste 60%-70%. [25-27] Keskustamme on aiemmin ehdottanut pieniannoksisen ITI: n hoitostrategiaa yhdistettynä rituksimabiin HA: n korkean tiitterin estäjien poistamiseksi (≥5 BU ennen ITI: n aloittamista). Se on osoittanut, että 35,7% lapsista sai pelkästään pieniannoksisen ITI-ohjelman ja 64,3% heistä, jotka osoittivat huonoa vastetta ITI: lle, saivat yhdistelmähoitoa rituksimabilla (iti-IS-ohjelma). Potilaiden onnistumisaste, jolla oli yhden pieniannoksinen ITI, oli 95%, kun taas ITI-IS-ohjelmaa saaneilla potilailla onnistumisaste yhden rituksimabin syklin jälkeen oli 52,6%. Siksi pieniannoksisen ITI: n yleinen onnistumisaste yhdistettynä rituksimabihoidon kierrokseen sivustollamme oli 67,9% [28]. Seurannan ja toisen linjan hoidon, erityisesti monien rituksimabien syklien kehittymisen myötä havaitsimme, että ITI: n onnistumisaste nousi 67,1%: iin toisen rituksimabihoidon ja 69,7%: n jälkeen kolmannen syklin jälkeen (julkaisematon tieto). Yhdistettynä aiempiin raportteihin, korkean tiitterin estäjien puhdistamisen kokonais onnistumisaste pieniannoksisella ITI: llä yhdistettynä rituksimabiin voidaan nostaa 80%: iin.

FVIII-annoksen ja taajuuden tutkimiseksi ITI-hoidossa kansainvälinen monikeskus, satunnaistettu, tulevaisuudennäkymä ja kontrolloitu tutkimus, jonka ITI-rekisterissä aloitti suuriannoksen tehokkuutta ja turvallisuutta (FVIII 200 IU/KG.QD) ja pieniannoksista (FVIII 50 IU/KG.TIW) -ohjelmat, joilla on "suosituin prognoosi". Kolmen vuoden seurannan aikana suuriannoksisten ja pieniannoksisten kohorttien onnistumisaste oli noin 70%. Suuriannoksisella ryhmällä oli nopeampi estäjän puhdistuma ja normaalin FVIII-farmakokinetiikan palauttaminen, kun taas pieniannoksisessa ryhmässä oli noin kolme kertaa suurempi verenvuotojaksot. Siksi todisteisiin perustuvat ITI-tiedot suosivat suuriannoksisia ITI: tä. Keskustallamme annetaan keskikokoisen ITI: n sekä keskipitkän annoksen yhdistettynä immunosuppressiivisiin aineisiin.

Huolimatta korkean, keskipitkän ja pienen annoksen saatavuudesta FVIII: n ITI -hoidon tulisi kuitenkin olla jatkuvaa. FVIII -annoksen ja tehokkuuden välinen suhde on edelleen epäselvä estäjien hävittämisen vaikeuksien kerrostumisesta. ITI: n kliinisiin tuloksiin vaikuttavat erilaiset tekijät, mukaan lukien ikä [29], estäjädiagnoosista ITI: hen [22, 30, 31], F8-genotyyppiin [32] ja estäjätiittereihin [33-35]. ITI: n lopputuloksen ennustaminen on kuitenkin edelleen monimutkainen haaste, ja ITI -hoito on edelleen epätarkka. Vaikka immuunigeenien polymorfismien [36], HLA -tyyppien huomattavia ponnisteluja, F8 -mutaatioiden tarkkaa tyyppiä [37] on tutkittu estäjien tuotannon riskiin, niiden roolia ITI -hoidossa on vielä tutkittava. Vaikka profylaksia, joka käyttää ei-kaagulaatiotekijöitä, vähentää merkittävästi verenvuotojaksoja, hemostaattista kykyä on rajoitettu, koska se voi ylläpitää aktiivisuutta vain FVIII: n suhteen "lievällä hemofilian" tasolla eikä pysty vastaamaan erittäin kilpailukykyisen urheilun, trauman tai suuren leikkauksen vaatimuksiin. Lisäksi ei-kaagulaatiokertoimen käyttö häiritsee tavanomaisen estäjien testausta, lisäämällä havaitsemisen vaikeuksia ja kustannuksia, mikä johtaa alhaiseen vaatimustenmukaisuuteen ja erilaisiin seurantataajuuksiin Lasten keskuudessa, jotka saivat ITI-yhdistelmähoitoa, mikä ei edistä nopean, tehokkaan ja vakaan FVIII-immuunitoleranssin saavuttamista, joka estää FVIIIIIIIIII: n hemmeenin toleranssin saavuttamisen. Siksi on välttämätöntä tunnistaa potilaiden riski ITI-hoidossa ei-koagulaatiotekijähoidossa, määrittämällä malli ITI-tulosten tarkan ennustamiseksi ja vaaditaan kestoa eri riskipotilaille erilaisilla FVIII-annostaajuuksilla, jotta saadaan tarkka hoito yksilöllisillä ohjelmilla estäjäpotilaille.

Vielä 20% estäjistä kärsivistä lapsista ei voi olla onnistuneesti selkeitä estäjiä, vaikka ne yhdistetään immunosuppressantteihin, kuten rituksimabiin. Koska rituksimabi kuluttaa pääasiassa perifeerisiä veren B -soluja (> 90%), sillä ei ole vaikutusta muisti B -soluihin, plasmasoluihin ja T -soluihin [38]. Daratumumab, ihmisen anti-CD38-immunoglobuliini (IG) G1κ-monoklonaalinen vasta-aine, on osoittanut erinomaista terapeuttista tehokkuutta monimuotoisessa myeloomassa [39]. Daratumumabilla, jolla on ainutlaatuinen kyky laukaista vasta-aineita tuottavien plasmasolujen sytotoksisuutta ja apoptoosia, on laaja-alainen potentiaali immuunivälitteisten sairauksien hoidossa [40]. HA -estäjistä on raportoitu FVIII -estäjien nopeaa puhdistumaa [41]. Tekstinkestävien FVIII-estäjien osalta poikkeuksellisen korkeat tiitterit (> 200 bu tai jopa> 1000 bu), daratumumabin tehokkuus, turvallisuus ja pitkäaikainen teho vaativat edelleen lisätutkimuksia.

ITI: n jälkeen on olemassa estäjien uusiutumisen riski. Kohorttitutkimuksen ja rekisterin raporttien mukaan vuonna 2013 uusiutumisen riski onnistuneen ITI -hoidon jälkeen on välillä 0 - 12,5% [42]. Pohjois-Amerikan immuunien sietokykyrekisteri (NAITR) kertoi, että ITI: n toistumisaste oli noin 15% A15-vuotisen seurantajakson aikana [43]. Grifols ITI -tutkimuksessa uusiutumisaste oli 6,8% 9,1 vuoden seurannan aikana [44]. I-ITI: n yhden vuoden seurannassa toistumisaste oli 13% [34]. Aikaisemmat keskustamme tutkimukset osoittivat, että toistumisaste oli 11,4% onnistuneen ITI: n jälkeen, kun toistuminen tapahtui, kun FVIII -annos vähensi nopeasti tai ennaltaehkäisy oli epäsäännöllinen tai keskeytetty, mikä osoittaa, että toistumisriski on vähentynyt nopeasti ITI -annoksen tai epäsäännöllisen ennaltaehkäisyn kanssa [28]. Ei-kaagulaatiotekijän ennaltaehkäisyn kehittäminen on johtanut FVIII-ennaltaehkäisyn lopettamiseen lapsilla, joilla on onnistunut ITI-hoito. Se on ilmoittanut, että joillakin lapsilla on estäjien uusiutuminen (Capdevilla Hemoph 2021, Doshl Hemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). FVIII-spesifisten T-solujen ja B-solujen havaitseminen ei kuitenkaan ole vakiintuneita ennustajia, jotka koskevat inhibiittorien uusiutumista onnistuneen ITI: n jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että HA -potilaat, hemofilian nykyiset ennaltaehkäisevät hoidot A -potilaat, estäjien esiintymisestä riippumatta voi tuottaa suotuisia tuloksia. FVIII: n suvaitsevaisuuden ylläpitäminen ja hemostaasin saavuttaminen FVIII-infuusion avulla tarjoaa pitkäaikaisia ​​etuja. ITI -käsittely on ainoa reitti estäjien hävittämiseen ja FVIII -immuunien sietokyvyn saavuttamiseen. Tällä hetkellä ITI -hoito on edelleen epätarkka. Integroimalla potilaiden kliiniset ominaisuudet, F8 -mutaatiot, immuunigeenien polymorfismit, HLA -tyypit, voidaan saavuttaa potilaan ennusteen tunnistaminen ITI -hoitoon. Lisäksi mallejen perustaminen ITI -tulosten tarkan ennustamiseksi ja onnistuneeseen estäjien puhdistumiseen tarvittava aika eri FVIII -annostaajuuksilla potilaille, joilla on erilaiset riskitasot, on merkittäviä teoreettisia ja käytännöllisiä etuja. Tässä tutkimuksessa tutkitaan myös tulenkestävien FVIII-estäjien hävittämismenetelmää tehokkaiden tulenkestävien potilaiden hoitostrategioiden tarjoamiseksi, tutkitaan varhaisvaroituksen indikaattoreita uusiutumisen jälkeen onnistuneen ITI: n jälkeen ja tarjotakseen ennaltaehkäisyehdotuksia lapsille, joilla on suuri uusiutumisen riski ja viime kädessä tavoitteena, että kaikilla lapsilla voi olla pitkäaikainen pääsy tehokkaaseen hemostaasiin ja vuotamisen estämiseen FVIII: n kautta.