Оценка различных доз и частот FVIII в индукции иммунной толерантности (ITI) с усовершенствованием гемофилии мальчиков с ингибитором (инициативное исследование)

1. Цель исследования и значимость коагуляционного фактора VIII (FVIII) представляет собой сложный многодомен-гликопротеин и критический кофактор в пути, внутреннем по отношению к гемостатической системе. Гемофилия A (HA) представляет собой X-связанное расстройство кровотечения, характеризующееся дефицитом функционального FVIII из-за дефектов в гене F8, кодирующем коагуляционный белок FVIII. Распространенность HA у мужчин составляет приблизительно 1/5000. Около 40% пациентов с HA тяжелые (активность FVIII <0,01 МЕ/мл). Из -за нарушений коагуляции эти пациенты могут испытывать спонтанное кровотечение или испытывать трудности с достижением гемостаза после травматических травм и страдать от повторяющихся эпизодов кровотечения с детства, что приводит к инвалидности суставов, особенно в колени, локтях и локве. В небольшом количестве случаев может возникнуть тяжелое внутричерепное кровоизлияние, что может быть смертельным [1]. В настоящее время профилактическая внутривенная инфузия экзогенных концентратов FVIII, одного из наиболее иммуногенных терапевтических белков, является терапией золотым стандартом тяжелой HA [2]. Следовательно, после инфузии терапевтического экзогенного FVIII у пациентов будут развиваться ингибиторы, определяемые как нейтрализующие антитела против FVIII, из -за адаптивного иммунного ответа иммунной системы на антигены FVIII. Нейтрализующие антитела встречаются у 25-40% людей, а 70%-ингибиторы с высоким уровнем типа с серьезными опасностями [3, 4], что приводит к быстрому разрешению и инактивации экзогенного FVIII, что приводит к неспособности заместительной терапии. Следовательно, пациенты могут испытывать трудности в гемостазе, значительно увеличение стоимости лечения [5, 6], снижение качества жизни и резко повышенная заболеваемость и смертность осложнений [7, 8]. Хотя нефакторные препараты, такие как биспецифические антитела (эмицизумаб), не препятствуют ингибиторам FVIII и могут эффективно предотвратить кровоизлияние даже при наличии ингибиторов, FVIII остается оптимальным гемостатическим препаратом либо для лечения тяжелого травмирующего кровоизлияния, либо а также вспомогательной терапии. Эффективность обходных агентов остается неопределенной, rfviia включает в себя короткую период полураспада и высокую стоимость, а сочетание APCC с Emercizumab имеет риск тромботической микроангиопатии [9]. Поскольку пациенты с HA могут испытывать тяжелые кровотечения и хирургические события на протяжении всей своей жизни, генерация ингибиторов остается основным барьером и наиболее неразрешимой проблемой при лечении гемофилии. Был достигнут согласие с тем, что пациенты с ингибитором должны пройти исследование ITI [10]. Ингибиторы обычно встречаются в течение первых 50 дней воздействия заместительной терапии FVIII [11], в частности, в первые 20 дней воздействия [12] и в основном в течение 6 месяцев до 2 лет после заместительной терапии FVIII в младенчестве и детстве. Следовательно, профилактика образования ингибиторов и клиренса ингибиторов является важными вопросами комплексного лечения педиатрической гемофилии. Тщательное понимание процессов, лежащих в основе лечения очистки ингибиторов, служит важной основой для эффективной профилактики и лечения ингибиторов.
2. Обзор китайских и международных исследовательских антител против FVIII, продуцируемых у пациентов с ингибитором-позитивной гемофилией, может быстро связываться с экзогенными агентами фактора коагуляции и удалять или инактивировать их. Белок FVIII состоит из 2332 аминокислот, состоящих из тяжелой цепи (домен A1-A1-A2-A2-B) и легкой цепи (домен A3-A3-C1-C2) посредством нековалентной связи. Он существует в периферической кровообращении в неактивной форме, гидролизован и расщепляемой протеазой для обнаружения доменов A2, A3 и C1 и функциональных сайтов. Включая образование комплекса с активированным фактором IX (FIX), который впоследствии генерирует активированную форму FVIII (FVIIIA). Домены световой цепи C1 и C2 FVIIIA связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами на поверхности тромбоцитов и/или фактора фон Виллебранда (VWF), создавая условия для гемостатической функции [13]. Из -за большой молекулярной структуры, нестабильной конформации и многочисленных потенциальных антигенных эпитопов FVIII антитела, данные иммунной системой пациентов с гемофилией, являются переменными. Текущие исследования подтвердили, что ингибиторы, мешающие функции коагуляции FVIII, являются поликлональными и могут нацелиться на различные домены FVIII, включая домен A2 тяжелой цепи и домены A3, C1 и C2 в легкой цепи [14]. Эпитоп FVIII, нацеленный ингибиторами, может варьироваться среди разных пациентов и даже в разные моменты времени у одного и того же пациента [15]. Предыдущие исследователи обнаружили подтипы IgG антител FVIII в плазме пациентов с ингибиторами анти-HA с помощью ELISA и обнаружили, что ответ антител на FVIII был независимо от подтипов. Среди них IgG4 и IgG1 были самыми распространенными видными подтипами. IgG1 был в основном переходным, нететрализирующимся и низким ингибитором TITER, в то время как IgG4 был в основном постоянным ингибитором с высоким аффинтом с высоким аффинтом [16]. Следовательно, в антителах к FVIII концептуально преобладают IgG, а IgG4 связан с ингибиторами с высоким уровнем тиража. Существуют также исследования по обнаружению связывания каждого подтипа IG с FVIII с помощью ELISA во время процесса производства ингибиторов, и было известно, что небольшое количество временных IgM и IgA обладает определенной способностью связывания с FVIII, связанными с преходящими и низкими ингибиторами низкого тита, что предполагает, что IGM и IGA также играют в ролевой обработке, хотя и не являются специфическими, хотя и не являются специфическими. Продольное отслеживание ингибиторов обнаружило, что у пациентов с персистирующими ингибиторами первоначально обнаруживаются антитела IgG1, а затем появление IgG3, а затем наиболее аффинные антитела IgG4. Следовательно, считается, что антитела IgG1 связаны с нететрализационными или временными ингибиторами FVIII, и, предполагается, имеют ли нейтрализацию способность связана с связывающими эпитопами FVIII. Появление антител IgG3 на основе антител IgG1 всегда связано с высокоаффинными и постоянными антителами IgG4 против ингибиторов [18]. Роль различных подтипов IgG в очистке ингибиторов еще предстоит исследовать.

Индукция иммунной толерантности (ITI) путем частой внутривенной инъекции FVIII является единственной доказанной стратегией для устранения ингибиторов и восстановления гемостатического эффекта экзогенного FVIII [12]. В настоящее время схемы ITI в основном включают в себя три типа дозирования: высокая доза (FVIII 200 МЕ/кг/QD), среду дозы (FVIII 100 МЕ/кг/QD) и низкая доза (FVIII 50IU/кг/TIW-QOD) [19]. Общий показатель успеха ITI колеблется от 41% до 91% [20-23]. Для тех, кто неактивен к терапии первой линии или с экстремальными ингибиторами высокого тира, адъювантная иммунодепрессантная терапия может увеличить вероятность успеха. Иммунодепрессанты включают моноклональное антитело против CD20 (ритуксимаб), стероиды, рапамицин и микофенолат мофетил. Среди них ритуксимаб, который истощает В-лимфоциты (от клеток пре-В до зрелых В-клетки), рекомендуется в качестве предпочтительного выбора в соответствии с руководящими принципами. [24] Rituximab в сочетании с Rescue ITI показывает уровень уничтожения ингибитора 60%-70%. [25-27] Наш центр ранее предлагал стратегию лечения в низких дозах ITI в сочетании с ритуксимабом, чтобы искоренить ингибиторы высокого тирада HA (≥5 BU до инициации ITI). Он показал, что 35,7% детей получали только низкую дозы режима ITI, а 64,3% из тех, кто показал плохой реакцию на ITI, получали комбинированную терапию ритуксимабом (режим ITI-IS). Уровень успеха пациентов с одиночными низкими дозами ITI составлял 95%, в то время как для пациентов, получавших режим ITI-IS, уровень успеха после одного цикла ритуксимаба составила 52,6%. Таким образом, общий показатель успеха в низких дозах ITI в сочетании с раундом лечения ритуксимаба в нашем участке составил 67,9% [28]. При последующем наблюдении и разработке терапии второй линии, особенно множественными циклами ритуксимаба, мы обнаружили, что показатель успеха ITI был увеличен до 67,1% после второго цикла лечения ритуксимаба и 69,7% после третьего цикла (неопубликованные данные). В сочетании с нашими предыдущими отчетами общий показатель успеха очистки ингибиторов высокого тита через низкие дозы в сочетании с ритуксимабом может быть увеличен до 80%.

Для изучения дозы и частоты FVIII при лечении ITI, международное многоцентровое, рандомизированное, проспективное и контролируемое исследование, инициированное реестрами ITI, сравнивало эффективность и безопасность высоких доз (FVIII 200 МЕ/кг.qD) и низкую дозу (FVIII 50 IU/KG.TIW) регулирует режим «пациенты с« предпочтительным прогнозом ». В течение 3-летнего наблюдения уровень успеха высоких доз и низких доз когорт составлял приблизительно 70%. Группа с высокими дозами демонстрировала более быстрый клиренс ингибитора и восстановление нормальной фармакокинетики FVIII, в то время как в группе с низкой дозой были примерно в три раза выше эпизодов кровотечения. Следовательно, основанные на фактических данных данные ITI предпочитают высокие дозы ITI. В нашем центре вводятся средние дозы, а также средние дозы в сочетании с иммунодепрессивными агентами.

Однако, несмотря на наличие высоких, средних и низких доз, лечение ITI с FVIII должно быть непрерывным. Взаимосвязь между диапазоном дозы FVIII и эффективностью остается неясной относительно стратификации сложности при уничтожении ингибитора. Клинические результаты ITI влияют различные факторы, включая возраст [29], время от диагностики ингибиторов до ITI [22, 30, 31], генотип F8 [32] и титров ингибиторов [33-35]. Тем не менее, прогноз результата ITI остается сложной задачей, и лечение ITI все еще неточно. Несмотря на значительные усилия полиморфизмов иммунных генов [36], были изучены типы HLA, точное типирование мутаций F8 [37] в риске производства ингибиторов, их роль в лечении ITI еще предстоит исследовать. Хотя профилактика с использованием факторов, не связанных с коагуляцией, значительно снижает кровотечение, гемостатическая способность ограничена, поскольку она может поддерживать активность только по сравнению с FVIII на уровне «мягкой гемофилии» и не может соответствовать требованиям высококонкурентных видов спорта, травм или серьезной хирургии. Кроме того, использование некоагуляционных факторов интерфейна с традиционным тестированием ингибиторов, увеличивая сложность и стоимость обнаружения, что приводит к низкому соблюдению и различным частотам наблюдения среди детей, получавшей комбинированную терапию ITI, что не способствует образованию быстрого, эффективного и стабильной иммунной устойчивости FVIII. Следовательно, более необходимо выявить риск развития пациентов для лечения ITI при терапии не-коагуляции, установив модель для точного прогнозирования исходов ИТИ и требующая продолжительности для пациентов с различным риском у разных частот дозирования в FVIII, для достижения точного лечения индивидуальными режимами для пациентов с ингибитором.

До сих пор около 20% детей с ингибиторами не могут быть успешно прозрачными ингибиторами, даже в сочетании с иммунодепрессантами, такими как ритуксимаб. Поскольку ритуксимаб в основном истощает В -клетки периферической крови (> 90%), он не влияет на В -клетки памяти, плазматические клетки и Т -клетки [38]. Даратумумаб, анти-CD38-иммуноглобулиновое (IG) моноклональное антитело человека, показало превосходную терапевтическую эффективность при множественной миеломе [39]. С уникальной способностью запускать цитотоксичность и апоптоз антитело-продуцирующих плазматические клетки, даратумумаб обладает широким спектром потенциала при лечении иммуноопосредованных заболеваний [40]. Среди ингибиторов HA сообщалось о быстром клиренсе ингибиторов FVIII с даратумумабом [41]. Что касается рефрактерных ингибиторов FVIII, с исключительно высокими титрами (> 200 BU или даже> 1000 BU), эффективность, безопасность и долгосрочная эффективность даратумумаба все еще требуют дальнейшего изучения.

Существует риск повторения ингибитора после успешного ИТИ. Согласно когортным исследованиям и отчетам реестра в 2013 году, риск рецидива после успешного лечения ITI колеблется от 0 до 12,5% [42]. Североамериканский реестр иммунной толерантности (NAITR) сообщил, что уровень рецидивов ITI составлял приблизительно 15% в течение A15-летнего периода наблюдения [43]. В исследовании Grifols ITI уровень рецидивов составил 6,8% в течение 9,1-летнего наблюдения [44]. В течение одного года наблюдения за I-ITI уровень рецидива составил 13% [34]. Предыдущие исследования в нашем центре показали частоту рецидивов 11,4% после успешного ИТИ, причем рецидивов возникает, когда доза FVIII быстро снижалась или профилактика была нерегулярной или прерывавшейся, что указывает на то, что существует риск рецидивов с быстро снижающейся дозой ИТИ или нерегулярной профилаксией [28]. Развитие профилактики фактора некоагуляции привело к прекращению профилактики FVIII у детей с успешным лечением ITI. Он сообщил, что у некоторых детей был рецидив ингибиторов (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Тем не менее, нет устоявшихся предикторов для благоприятных результатов, касающихся рецидива ингибитора после успешного ИТ, обнаружение специфических для FVII-клеток Т-клеток и В-клеток может дать соответствующие предложения.

Таким образом, дети с HA, текущие профилактические методы лечения гемофилии пациентов, независимо от наличия ингибиторов, могут привести к благоприятным результатам. Поддержание терпимости к FVIII и достижение гемостаза с помощью инфузии FVIII обеспечивают долгосрочные выгоды. Обработка ITI является единственным путем для искоренения ингибиторов и достижения иммунной толерантности FVIII. В настоящее время лечение ITI остается неточным. Интегрируя клинические характеристики пациентов, мутации F8, полиморфизмы иммунных генов, типов HLA, может быть достигнута идентификация прогноза пациента для лечения ITI. Кроме того, создание моделей для точного прогнозирования результатов ИТ и время, необходимое для успешного клиренса ингибиторов при различных частотах дозы FVIII для пациентов на разных уровнях риска, имеет значительные теоретические и практические преимущества. В этом исследовании также будет изучаться метод эрадикации рефрактерных ингибиторов FVIII для предоставления эффективных стратегий лечения для рефрактерных пациентов, исследуйте показатели раннего предупреждения рецидива после успешного ИТИ и предоставит профилактики предложения для детей, подвергающихся высоким риску рецидива, чтобы в конечном итоге достичь цели, которые могут иметь долгосрочный доступ к эффективному возмещению и промыванию через FVII.