Ocena różnych dawek i częstotliwości FVIII w indukcji tolerancji immunologicznej (ITI) z radą wśród hemofilii chłopców z inhibitorem (badanie inicjowane)

1. Cel badawczy i istotność współczynnik krzepnięcia VIII (FVIII) jest złożoną wieloma glikoproteiną i krytycznym kofaktorem w szlaku wewnętrznym z układem hemostatycznym. Hemofilia A (HA) jest zaburzeniem krwawienia z połączonym przez X, charakteryzującym się niedoborem funkcjonalnego FVIII z powodu wad genu F8 kodującego białko koagulacyjne FVIII. Częstość występowania HA u mężczyzn wynosi około 1/5000. Około 40% pacjentów z HA jest ciężkie (aktywność FVIII <0,01 IU/ml). Z powodu zaburzeń krzepnięcia pacjenci ci mogą doświadczać spontanicznego krwawienia lub mieć trudności z osiągnięciem hemostazy po urazach urazowych i cierpieć na powtarzające się epizody krwawienia od dzieciństwa, prowadząc w ten sposób do niepełnosprawności stawów, szczególnie na kolanach, łokciach i kostkach. W niewielkiej liczbie przypadków może wystąpić ciężki krwotok śródczaszkowy, co może być śmiertelne [1]. Obecnie profilaktyczne dożylne wlew egzogennych koncentratów FVIII, jednym z najbardziej immunogennych białek terapeutycznych, jest złotą standardową terapią ciężkiego HA [2]. Dlatego po wlewaniu terapeutycznego egzogennego FVIII pacjenci opracują inhibitory, zdefiniowane jako neutralizujące przeciwciała przeciwko FVIII, ze względu na adaptacyjną odpowiedź układu odpornościowego na antygeny FVIII. Przeciwciała neutralizujące występują u 25-40% osób, a 70% jest inhibitorami wysokiego ticy z poważnymi zagrożeniami [3, 4], co prowadzi do szybkiego przeliczenia i inaktywacji egzogennego FVIII, w konsekwencji powodując niepowodzenie terapii zastępczej. W związku z tym pacjenci mogą doświadczać trudności w hemostazie, znacznie zwiększony koszt leczenia [5, 6], obniżoną jakość życia oraz radykalnie zwiększoną zachorowalność i śmiertelność powikłań [7, 8]. Chociaż leki niefaktyczne, takie jak przeciwciała bispecyficzne (Emicyzumab), nie są zakłócane przez inhibitory FVIII i mogą skutecznie zapobiegać krwotokowi nawet w obecności inhibitorów, FVIII pozostaje optymalnym lekiem hemostatycznym albo w leczeniu ciężkiego traumatycznego krwotoku, albo jako leczenie podtrzymujące podczas operacji. Skuteczność środków omijających pozostaje niepewna, RFVIIA obejmuje krótki okres półtrwania i wysoki koszt, a połączenie APCC z emercizumabem ma ryzyko mikroangiopatii zakrzepowej [9]. Ponieważ pacjenci HA mogą doświadczać ciężkich zdarzeń krwawienia i chirurgicznych przez całe życie, generowanie inhibitorów pozostaje główną barierą i najbardziej trudnym problemem w leczeniu hemofilii. Wystąpił konsensus, że pacjenci z inhibitorem powinni przejść badanie ITI [10]. Inhibitory zwykle występują w ciągu pierwszych 50 dni ekspozycji od terapii zastępczej FVIII [11], szczególnie w pierwszych 20 dniach ekspozycji [12], a głównie w ciągu 6 miesięcy do 2 lat po terapii zastępczej FVIII w niemowlęctwie i dzieciństwie. Dlatego zapobieganie tworzeniu inhibitorów i klirens inhibitorów jest ważnymi problemami w kompleksowym leczeniu hemofilii pediatrycznej. Dokładne zrozumienie procesów leżących u podstaw terapii klirensu inhibitora stanowi niezbędny podstawa do skutecznego zapobiegania i zarządzania inhibitorami.
2. Przegląd chińskich i międzynarodowych przeciwciał badawczych przeciwko FVIII wytwarzanymi u pacjentów z hemofilią dodatnim pod względem inhibitora może szybko wiązać się z egzogennymi czynnikami czynnika krzepnięcia i usunąć je lub inaktywować. Białko FVIII składa się z 2332 aminokwasów, złożonych z łańcucha ciężkiego (domena A1-A1-A2-A2-B) i łańcucha lekkiego (domena A3-A3-C1-C2) poprzez nieokowalnik. Istnieje w krążeniu krwi obwodowej w postaci nieaktywnej, zhydrolizowanej i rozszczepionej przez proteazę w celu odsłonięcia domen A2, A3 i C1 oraz miejsc funkcjonalnych. umożliwiając tworzenie kompleksu z aktywowanym czynnikiem IX (fix), który następnie generuje aktywowaną formę FVIII (FVIIIA). Domeny C1 i C2 łańcucha lekkiego FVIIIA wiążą się z ujemnie naładowanymi fosfolipidami na powierzchni płytek krwi i/lub czynnika von Willebranda (VWF), tworząc warunki funkcji hemostatycznej [13]. Ze względu na dużą strukturę molekularną, niestabilna konformacja i liczne potencjalne epitopy antygenowe FVIII, przeciwciała wynikające z układu odpornościowego pacjentów z hemofilią są zmienne. Obecne badania potwierdziły, że inhibitory zakłócające funkcję krzepnięcia FVIII są poliklonalne i mogą ukierunkować na różne domeny FVIII, w tym domeny A2 łańcucha ciężkiego oraz domeny A3, C1 i C2 łańcucha lekkiego [14]. Epitop FVIII celowany przez inhibitory może się różnić w zależności od różnych pacjentów, a nawet w różnych punktach czasowych u tego samego pacjenta [15]. Poprzedni badacze wykryli podtypy IgG przeciwciał FVIII w osoczu pacjentów z inhibitorami anty-HA przez ELISA i stwierdzili, że odpowiedź przeciwciał na FVIII była niezależnie od podtypów. Wśród nich IgG4 i IgG1 były najliczniejszymi znaczącymi podtypami. IgG1 był głównie przejściowym, nie neutralizującym i niskim inhibitorem, podczas gdy IgG4 był w większości trwałym inhibitorem wysokiego tuteryzmu o wysokim powinowactwie [16]. Dlatego przeciwciała FVIII są koncepcyjnie zdominowane przez IgG, przy czym IgG4 jest związany z inhibitorami wysokiego tuotycznego. Istnieją również badania w celu wykrycia wiązania każdego podtypu IG z FVIII przez ELISA podczas procesu produkcji inhibitora, i wiadomo, że niewielka ilość przejściowego IgM i IgA mają pewną zdolność wiązania do FVIII, związana z przejściowymi i niskimi inhibitorami, co sugeruje, że IgM i IgA również odgrywają rolę w procesie inhibitor, chociaż nie jest wyczyszczona [17, 18]. Podłużne śledzenie inhibitorów wykazało, że u pacjentów z trwałymi inhibitorami początkowo wykrywane są przeciwciała IgG1, a następnie pojawienie się IgG3, a następnie przeciwciał IgG4 o najwyższym powinowactwie. Dlatego uważa się, że przeciwciała IgG1 są związane z nie neutralizującymi lub przejściowymi inhibitorami FVIII i czy spekuluje się, że zdolność neutralizująca jest związana z epitopami wiążącymi FVIII. Wygląd przeciwciał IgG3 na podstawie przeciwciał IgG1 jest zawsze związany z wysokim powinowactwem i trwałymi przeciwciałami IgG4 przeciwko inhibitorom [18]. Rola różnych podtypów IgG w zezwoleniu inhibitora pozostaje do zbadania.

Indukcja tolerancji immunologicznej (ITI) przez częste wstrzyknięcie dożylne FVIII jest jedyną sprawdzoną strategią wyeliminowania inhibitorów i przywracania hemostatycznego działania egzogennego FVIII [12]. Obecnie schematy ITI obejmują głównie trzy typy dawkowania: wysoka dawka (FVIII 200 IU/kg/Qd), średnia dawka (FVIII 100 IU/KG/QD) i niską dawkę (FVIII 50IU/KG/TIW-QOD) [19]. Ogólny wskaźnik powodzenia ITI wynosi od 41% do 91% [20-23]. Dla osób nieaktywnych do terapii pierwszego rzutu lub z ekstremalnymi inhibitorami wysokiego ticy adiuwantowe leczenie immunosupresyjne może zwiększyć prawdopodobieństwo sukcesu. Immunosupresyjne obejmują przeciwciało monoklonalne anty-CD20 (rytuksymab), sterydy, rapamycynę i mikofenolan mofetil. Wśród nich rytuksymab, który wyczerpuje limfocyty B (od komórek przed B do dojrzałych komórek B) jest zalecany jako preferowany wybór na wytyczne [24]. Rituksymab w połączeniu z ITI ratunkowym pokazuje wskaźnik eliminacji inhibitora 60%-70%[25-27] Nasze centrum wcześniej zaproponowało strategię leczenia ITI o niskich dawkach w połączeniu z rytuksymabem w celu wyeliminowania wysokiego tutera inhibitorów HA (≥5 bu przed rozpoczęciem ITI). Wykazało, że 35,7% dzieci otrzymało sam schemat ITI w niskiej dawce, a 64,3% osób, które wykazały słabą odpowiedź na ITI, otrzymało terapię skojarzoną z rytuksymabem (schemat ITI-IS). Wskaźnik powodzenia pacjentów z pojedynczą niską dawką ITI wyniósł 95%, podczas gdy u osób otrzymujących schemat ITI-IS wskaźnik powodzenia po jednym cyklu rytuksymabu wyniósł 52,6%. Dlatego ogólny wskaźnik powodzenia ITI w niskiej dawce w połączeniu z rundzie leczenia rytuksymabu w naszym miejscu wyniósł 67,9% [28]. Dzięki obserwacji i rozwoju terapii drugiej linii, szczególnie wielu cykli rytuksymabu, stwierdziliśmy, że wskaźnik powodzenia ITI został zwiększony do 67,1% po drugim cyklu leczenia rytuksymabem i 69,7% po trzecim cyklu (niepublikowane dane). W połączeniu z naszymi wcześniejszymi raportami ogólny wskaźnik powodzenia oczyszczania inhibitorów o wysokiej mianowaniu za pomocą ITI o niskiej dawce w połączeniu z rytuksymabem można zwiększyć do 80%.

W celu zbadania dawki i częstotliwości FVIII w leczeniu ITI, międzynarodowe wieloośrodkowe, randomizowane, prospektywne i kontrolowane badanie zaproponowane przez rejestr ITI w porównaniu z skutecznością i bezpieczeństwem wysokiej dawki (FVIII 200 IU/KG.QD) i niskiej dawki (FVIII 50 IU/kg.Tiw) u pacjentów z „Prognozą dla nich„ korzystna ”. Podczas 3-letniej obserwacji wskaźnik powodzenia kohort o dużej dawce i niskiej dawce wyniósł około 70%. Grupa wysokiej dawki wykazywała szybszy klirens inhibitora i przywrócenie normalnej farmakokinetyki FVIII, podczas gdy grupa niskiej dawki miała około trzykrotnie epizody krwawienia. Dlatego dane ITI oparte na dowodach faworyzują ITI o dużej dawce. W naszym centrum podawane są ITI średniej dawki, a także średniej dawki w połączeniu ze środkami immunosupresyjnymi.

Jednak pomimo dostępności wysokich, średnich i niskich dawek leczenie ITI FVIII powinno być ciągłe. Związek między zakresem dawki FVIII a skutecznością pozostaje niejasny w odniesieniu do stratyfikacji trudności w zwalczaniu inhibitora. Na wyniki kliniczne ITI wpływają różne czynniki, w tym wiek [29], czas od diagnozy inhibitora do ITI [22, 30, 31], genotyp F8 [32] i miana inhibitorów [33-35]. Niemniej jednak przewidywanie wyników ITI pozostaje złożonym wyzwaniem, a leczenie ITI jest nadal nieprecyzyjne. Chociaż badano znaczne wysiłki polimorfizmów genów immunologicznych [36], typy HLA, precyzyjne pisanie mutacji F8 [37] w ryzyku produkcji inhibitorów, ich rola w leczeniu ITI pozostano do zbadania. Chociaż profilaktyka z wykorzystaniem czynników nie-koagulacyjnych znacznie zmniejsza epizody krwawienia, zdolność hemostatyczna jest ograniczona, ponieważ może utrzymywać aktywność w stosunku do FVIII na poziomie „łagodnej hemofilii” i nie może zaspokoić wymagań wysoce konkurencyjnego sportu, urazu lub poważnej operacji. Ponadto zastosowanie czynnika nie-koagulacyjnego interferuje z konwencjonalnym testem inhibitora, zwiększając trudność i koszt wykrywania, powodując niską przestrzeganie zgodności i różne częstotliwości obserwacji wśród dzieci iTI, które nie jest sprzyjające tworzeniu się szybkiej, skutecznej i stabilnej tolerancji immunologicznej FVIII. Dlatego bardziej konieczne jest zidentyfikowanie ryzyka pacjentów leczenia ITI w ramach terapii czynnikowej bez koagulacji, ustanawianie modelu dokładnego przewidywania wyników ITI i wymaganego czasu trwania pacjentów z różnym ryzykiem przy różnych częstotliwościach dawkowania FVIII, aby osiągnąć precyzyjne leczenie z indywidualizowanym schematami dla pacjentów z inhibitorami.

Nadal istnieje około 20% dzieci z inhibitorami nie może być z powodzeniem jasne inhibitory, nawet w połączeniu z immunosupresją, takimi jak rytuksymab. Ponieważ rytuksymab wyczerpuje głównie obwodowe komórki B we krwi (> 90%), nie ma wpływu na komórki B pamięci, komórki plazmatyczne i komórki T [38]. Daratumumab, anty-CD38 ludzkie przeciwciało monoklonalne G1κ (IG) G1κ, wykazało doskonałą skuteczność terapeutyczną w szpiczaku mnogim [39]. Dzięki unikalnej zdolności do wyzwalania cytotoksyczności i apoptozy komórek plazmatycznych wytwarzających przeciwciało, daratumumab ma potencjał szerokiego spektrumłu w leczeniu chorób związanych z odpornością [40]. Wśród inhibitorów HA zgłoszono szybki klirens inhibitorów FVIII z daratumumabem [41]. Jeśli chodzi o oporne inhibitory FVIII, z wyjątkowo wysokimi mianami (> 200 bu lub nawet> 1000 bu), skuteczność, bezpieczeństwo i długoterminowa skuteczność daratumumabu nadal wymagają dalszych badań.

Istnieje ryzyko nawrotu inhibitora po udanym ITI. Według badań kohortowych i raportów z rejestru w 2013 r. Ryzyko nawrotu po udanym leczeniu ITI wynosi od 0 do 12,5% [42]. Rejestr tolerancji immunologicznej w Ameryce Północnej (NAITR) stwierdził, że wskaźnik nawrotów ITI wyniósł około 15% w okresie obserwacji AT5-latek [43]. W badaniu Grifols ITI wskaźnik nawrotów wyniósł 6,8% podczas 9,1-letniego okresu obserwacji [44]. Podczas rocznej obserwacji I-ITI wskaźnik nawrotów wyniósł 13% [34]. Wcześniejsze badania w naszym centrum wykazały wskaźnik nawrotów 11,4% po udanym ITI, z nawrotem występującym, gdy dawka FVIII gwałtownie zmniejszona lub profilaktyka była nieregularna lub przerwana, co wskazuje, że istnieje ryzyko nawrotu z szybko zmniejszoną dawką ITI lub nieregularną profilaktyką [28]. Opracowanie profilaktyki czynnika nieokoagulacji doprowadziło do odstawienia profilaktyki FVIII u dzieci z udanym leczeniem ITI. Poinformowano, że niektóre dzieci miały nawrót inhibitorów (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Jednak nie ma dobrze ustalonych predyktorów korzystnych wyników dotyczących nawrotu inhibitora po udanym ITI, wykrywanie komórek T specyficznych dla FVIII i komórek B może dostarczyć odpowiednich sugestii.

Podsumowując, dzieci z HA, obecne leczenie zapobiegawcze hemofilii pacjentów, niezależnie od obecności inhibitorów, mogą przynieść korzystne wyniki. Utrzymanie tolerancji na FVIII i osiąganie hemostazy poprzez infuzję FVIII zapewnia długoterminowe korzyści. Leczenie ITI jest jedynym szlakiem do wyeliminowania inhibitorów i osiągnięcia tolerancji immunologicznej FVIII. Obecnie leczenie ITI pozostaje nieprecyzyjne. Dzięki zintegrowaniu cech klinicznych pacjentów można osiągnąć mutacje F8, polimorfizmy genów immunologicznych, typy HLA, można osiągnąć identyfikację prognozy pacjentów w leczeniu ITI. Ponadto ustanowienie modeli precyzyjnych przewidywania wyników ITI i czasu wymaganego do pomyślnego usuwania inhibitora przy różnych częstotliwościach dawki FVIII u pacjentów na różnych poziomach ryzyka jest istotnymi korzyściami teoretycznymi i praktycznymi. W tym badaniu zbada również metodę eliminacji opornych na ogronione inhibitory FVIII w celu zapewnienia skutecznych strategii leczenia dla pacjentów opornych na leczenie, zbadanie wczesnego ostrzeżenia wskaźników nawrotu po udanej ITI oraz zapewni sugestie dotyczące profilaktyki dla dzieci o wysokim ryzyku nawrotu, aby ostatecznie osiągnąć cel, aby wszystkie dzieci mogą mieć długoterminowy dostęp do skutecznej hemostazy i wpłacania zapobiegania FVIII.