Evaluación de diferentes dosis y frecuencias de FVIII en la inducción de tolerancia inmune (ITI) con Advate entre la hemofilia a los niños con inhibidor (estudio iniciado)

1. Objetivo de investigación y coagulación de significancia El factor VIII (FVIII) es una glucoproteína múltiple compleja y un cofactor crítico en la vía intrínseca al sistema hemostático. La hemofilia A (HA) es un trastorno hemorrágico ligado a X caracterizado por una deficiencia de FVIII funcional debido a defectos en la proteína de coagulación del gen F8 FVIII. La prevalencia de HA en los hombres es de aproximadamente 1/5000. Alrededor del 40% de los pacientes con HA son graves (actividad de FVIII <0.01 UI/ml). Debido a los trastornos de la coagulación, estos pacientes pueden experimentar hemorragias espontáneas o tener dificultades para lograr la hemostasia después de lesiones traumáticas, y sufrir episodios de hemorragia recurrente desde la infancia, lo que provoca discapacidades articulares, particularmente en las rodillas, los codos y los tobillos. En un pequeño número de casos, puede ocurrir una hemorragia intracraneal severa, lo que puede ser fatal [1]. Actualmente, la infusión intravenosa profiláctica de concentrados de FVIII exógenos, una de las proteínas terapéuticas más inmunogénicas, es la terapia estándar de oro de HA grave [2]. Por lo tanto, después de la infusión de FVIII exógeno terapéutico, los pacientes desarrollarán inhibidores, definidos como anticuerpos neutralizantes contra FVIII, debido a la respuesta inmune adaptativa del sistema inmune a los antígenos FVIII. Los anticuerpos neutralizantes ocurren en el 25-40% de los individuos, y el 70% de los inhibidores de alto título con peligros graves [3, 4], lo que conduce a la rápida eliminación y la inactivación de la FVIII exógena, lo que resulta en la falla de la terapia de reemplazo. Por lo tanto, los pacientes pueden experimentar dificultades en la hemostasia, aumentar significativamente el costo de tratamiento [5, 6], reducir la calidad de vida y aumentar drásticamente la morbilidad y la mortalidad de las complicaciones [7, 8]. Aunque los fármacos no factores, como los anticuerpos biespecíficos (emicizumab), no son interferidos por inhibidores de FVIII y pueden prevenir efectivamente la hemorragia incluso en presencia de inhibidores, FVIII sigue siendo el fármaco hemostático óptimo para el tratamiento de la hemorragia traumática severa o como la terapia de apoyo durante la cirugía. La eficacia de los agentes de omisión sigue siendo incierta, RFVIIA implica la vida media corta y el alto costo, y la combinación de APCC con emercizumab tiene un riesgo de microangiopatía trombótica [9]. Dado que los pacientes con HA pueden experimentar hemorragias graves y eventos quirúrgicos a lo largo de sus vidas, la generación de inhibidores sigue siendo una barrera importante y el problema más intratable en el tratamiento con hemofilia. Ha habido un consenso de que los pacientes con inhibidor deben someterse a un ensayo de ITI [10]. Los inhibidores generalmente ocurren dentro de los primeros 50 días de exposición de la terapia de reemplazo de FVIII [11], particularmente los primeros 20 días de exposición [12], y principalmente dentro de los 6 meses a 2 años después de la terapia de reemplazo de FVIII en la infancia y la infancia. Por lo tanto, la prevención de la formación de inhibidores y la eliminación de inhibidores son problemas importantes en el manejo integral de la hemofilia pediátrica. Una comprensión exhaustiva de los procesos subyacentes a las terapias de aclaramiento de inhibidores sirve como base esencial para la prevención y el manejo efectivos de los inhibidores.
2. Descripción general de los anticuerpos de investigación chinos e internacionales contra FVIII producidos en pacientes con hemofilia positiva para inhibidores puede unirse rápidamente a los agentes del factor de coagulación exógena y eliminarlos o inactivarlos. La proteína FVIII consiste en 2332 aminoácidos, compuesto por una cadena pesada (dominio A1-A1-A2-A2-B) y una cadena ligera (dominio A3-A3-C1-C2) a través de un enlace no covalente. Existe en la circulación sanguínea periférica en una forma inactiva, hidrolizada y escindida por la proteasa para exponer dominios A2, A3 y C1 y sitios funcionales. habilitando la formación de un complejo con factor activado IX (fijación), que posteriormente genera la forma activada de FVIII (FVIIIA). Los dominios C1 y C2 de la cadena ligera de FVIIIA se unen a los fosfolípidos cargados negativamente en la superficie de las plaquetas y/o el factor Von Willebrand (VWF), creando condiciones para la función hemostática [13]. Debido a la gran estructura molecular, la conformación inestable y numerosos epítopos antigénicos potenciales de FVIII, los anticuerpos producidos por el sistema inmune de pacientes con hemofilia son variables. Los estudios actuales han confirmado que los inhibidores que interfieren con la función de coagulación de FVIII son policlonales y pueden dirigirse a diferentes dominios de FVIII, incluido el dominio A2 de la cadena pesada y los dominios A3, C1 y C2 de la cadena ligera [14]. El epítopo FVIII dirigido por inhibidores puede variar entre diferentes pacientes e incluso en diferentes puntos de tiempo en el mismo paciente [15]. Investigadores anteriores detectaron los subtipos de IgG de anticuerpos FVIII en el plasma de pacientes con inhibidores anti-HA por ELISA, y descubrieron que la respuesta de anticuerpos a FVIII era independientemente de los subtipos. Entre ellos, IgG4 e IgG1 fueron los subtipos prominentes más abundantes. IgG1 era principalmente un inhibidor transitorio, no neutralizante y de bajo titular, mientras que IgG4 era principalmente un inhibidor persistente de alta afinidad de alta afinidad [16]. Por lo tanto, los anticuerpos FVIII están dominados conceptualmente por IgG, con IgG4 asociado con inhibidores de alto título. También hay estudios para detectar la unión de cada subtipos de Ig con FVIII por ELISA durante el proceso de producción de inhibidores, y se sabe que una pequeña cantidad de IgM transitoria e IgA tiene cierta capacidad de unión al FVIII, asociado con los inhibidores transitorios y bajos de titulares, lo que sugiere que IGM e IGA y IGA también juegan un rol de inhibidores, aunque el rol específicos no es claro [17, 18, 18. El seguimiento longitudinal de los inhibidores ha encontrado que en pacientes con inhibidores persistentes, los anticuerpos IgG1 se detectan inicialmente, seguido de la aparición de IgG3 y luego los anticuerpos IgG4 de mayor afinidad. Por lo tanto, se cree que los anticuerpos IgG1 están asociados con inhibidores de FVIII no neutralizantes o transitorios, y si se especula que la capacidad neutralizante está relacionada con los epítopos de unión de FVIII. La apariencia de anticuerpos IgG3 sobre la base de los anticuerpos IgG1 siempre se asocia con anticuerpos IgG4 persistentes y de alta afinidad y inhibidores [18]. El papel de los diferentes subtipos de IgG en la eliminación del inhibidor queda por investigar.

La inducción de tolerancia inmune (ITI) por inyección intravenosa frecuente de FVIII es la única estrategia probada para eliminar los inhibidores y restaurar el efecto hemostático de FVIII exógeno [12]. En la actualidad, los regímenes ITI incluyen principalmente tres tipos de dosificación: dosis altas (FVIII 200 iu/kg/qd), dosis media (FVIII 100 iu/kg/qd) y dosis bajas (FVIII 50iu/kg/tiw-qod) [19]. La tasa de éxito general de ITI varía del 41% al 91% [20-23]. Para aquellos inactivos a la terapia de primera línea o con inhibidores extremos de alto título, la terapia de inmunosupresores adyuvantes puede aumentar la probabilidad de éxito. Los inmunosupresores incluyen anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab), esteroides, rapamicina y micofenolato mofetil. Entre ellos, el rituximab que agota los linfocitos B (desde células pre-B hasta células B maduras) se recomienda como la opción preferida con las pautas. [24] Rituximab en combinación con rescate ITI muestra una tasa de erradicación del inhibidor del 60%-70%. [25-27] Nuestro centro ha propuesto previamente una estrategia de tratamiento de ITI de baja dosis combinada con rituximab para erradicar los inhibidores de los altos titulares de HA (≥5 BU antes del inicio de ITI). Ha demostrado que el 35.7% de los niños recibieron el régimen ITI de dosis baja solo, y el 64.3% de los que mostraron una mala respuesta a ITI recibieron terapia combinada con rituximab (régimen ITI-IS). La tasa de éxito de los pacientes con ITI de dosis baja individuales fue del 95%, mientras que para aquellos que recibieron régimen de ITI IS, la tasa de éxito después de un ciclo de rituximab fue del 52,6%. Por lo tanto, la tasa de éxito general de la ITI baja en dosis combinada con una ronda de tratamiento con rituximab en nuestro sitio fue del 67,9% [28]. Con el seguimiento y el desarrollo de la terapia de segunda línea, particularmente múltiples ciclos de rituximab, encontramos que la tasa de éxito de ITI se incrementó a 67.1% después del segundo ciclo de tratamiento con rituximab y 69.7% después del tercer ciclo (datos no publicados). Combinado con nuestros informes anteriores, la tasa de éxito general de la limpieza de inhibidores de alto título a través de ITI de dosis bajas combinadas con rituximab se puede aumentar al 80%.

Para la exploración de la dosis y la frecuencia de FVIII en el tratamiento con ITI, un estudio internacional multicéntrico, aleatorizado, prospectivo y controlado iniciado por un registro de ITI comparó la eficacia y la seguridad de las altas dosis (FVIII 200 UI/KG.QD) y las dosis bajas (FVIII 50 UI/KG.TIW) en regímenes en pacientes con "prisión favorable". Durante el seguimiento de 3 años, la tasa de éxito de las cohortes de dosis altas y bajas fue de aproximadamente el 70%. El grupo de dosis altas exhibió una eliminación más rápida del inhibidor y la restauración de la farmacocinética FVIII normal, mientras que el grupo de dosis bajas tuvo episodios de sangrado aproximadamente tres veces más altos. Por lo tanto, los datos de ITI basados ​​en evidencia favorecen la dosis alta ITI. En nuestro centro, se administra la dosis media de ITI, así como la dosis media combinada con agentes inmunosupresores.

Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de dosis altas, medianas y bajas, el tratamiento con ITI con FVIII debe ser continuo. La relación entre el rango de dosis y eficacia FVIII sigue sin estar clara con respecto a la estratificación de la dificultad en la erradicación del inhibidor. Los resultados clínicos de ITI están influenciados por varios factores, incluidos la edad [29], el tiempo del diagnóstico de inhibidores hasta ITI [22, 30, 31], genotipo F8 [32] y títulos de inhibidores [33-35]. Sin embargo, la predicción de resultados de ITI sigue siendo un desafío complejo, y el tratamiento de ITI sigue siendo impreciso. Aunque se ha explorado esfuerzos considerables de polimorfismos de genes inmunes [36], los tipos de HLA, la tipificación precisa de las mutaciones F8 [37] en el riesgo de la producción de inhibidores, se ha explorado su papel en el tratamiento con ITI aún por investigar. Aunque la profilaxis que usa factores de no coagulación reduce significativamente los episodios de sangrado, la capacidad hemostática está restringida, ya que solo puede mantener la actividad en relación con FVIII a un nivel de "hemofilia leve" y no puede satisfacer las demandas de deportes altamente competitivos, traumatología o cirugía mayor. Además, el uso del factor de no coagulación interfiere con las pruebas de inhibidores convencionales, aumentando la dificultad y el costo de la detección, lo que resulta en un bajo cumplimiento y diferentes frecuencias de seguimiento entre los niños recibió la terapia combinada ITI, que no es propicio para la formación de la formación de la capacidad hemostática rápida, efectiva y estable FVIII, evitando el alcance del objetivo de restablecer la capacidad hemostática de FVIII. Por lo tanto, es más necesario identificar el riesgo de pacientes para el tratamiento con ITI bajo terapia con factores de no coagulación, establecer un modelo para una predicción precisa de los resultados de ITI y la duración requerida para pacientes de diferentes pacientes bajo diferentes frecuencias de dosificación de FVIII, para lograr un tratamiento preciso con regímenes individualizados para pacientes inhibidores.

Todavía hay alrededor del 20% de los niños con inhibidores no pueden ser inhibidores claros con éxito incluso cuando se combinan con inmunosupresores como rituximab. Dado que el rituximab agota principalmente las células B de la sangre periférica (> 90%), no tiene ningún efecto en las células B de memoria, las células plasmáticas y las células T [38]. Daratumumab, un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina humano (IG) G1κ anti-CD38, ha mostrado una excelente eficacia terapéutica en el mieloma múltiple [39]. Con una capacidad única para desencadenar la citotoxicidad y la apoptosis de las células plasmáticas productoras de anticuerpos, el daratumumab tiene un potencial de amplio espectro en el tratamiento de enfermedades inmunitarias [40]. Entre los inhibidores de HA, se ha informado un aclaramiento rápido de los inhibidores de FVIII con daratumumab de [41]. Con respecto a los inhibidores refractarios de FVIII, con títulos excepcionalmente altos (> 200 BU o incluso> 1000 BU), la efectividad, la seguridad y la eficacia a largo plazo de daratumumumab aún requieren una mayor investigación.

Existe un riesgo de recurrencia del inhibidor después de ITI exitoso. Según los estudios de cohortes e informes del Registro en 2013, el riesgo de recaída después del tratamiento exitoso de ITI varía de 0 a 12.5% ​​[42]. El Registro de Tolerancia Inmune de América del Norte (NAATR) informó que la tasa de recurrencia de ITI fue de aproximadamente el 15% durante el período de seguimiento de A15 años [43]. En el estudio Grifols ITI, la tasa de recurrencia fue del 6,8% durante un seguimiento de 9,1 años [44]. En un año de seguimiento de I-ITI, la tasa de recurrencia fue del 13% [34]. Estudios anteriores en nuestro centro mostraron una tasa de recurrencia del 11,4% después de la ITI exitosa, con la recurrencia que ocurre cuando la dosis de FVIII reducida rápidamente o la profilaxis fue irregular o interrumpida, lo que indica que existe un riesgo de recurrencia con la dosis ITI disminuida rápidamente o la profilaxis irregular [28]. El desarrollo de la profilaxis del factor de no coagulación ha llevado a la interrupción de la profilaxis de FVIII en niños con un tratamiento exitoso de ITI. Ha informado que algunos niños tuvieron una recaída de inhibidores (Capdevilla Haemoph 2021, Doshl Haemoph 2021, Hassan Haemoph 2021). Sin embargo, no hay predictores bien establecidos para resultados favorables con respecto a la recurrencia del inhibidor después de una ITI exitosa, la detección de células T específicas de FVIII y células B puede proporcionar sugerencias relevantes.

En resumen, los niños con HA, los tratamientos preventivos actuales para los pacientes con hemofilia A, independientemente de la presencia de inhibidores, pueden generar resultados favorables. Sostener la tolerancia a FVIII y lograr la hemostasia a través de la infusión de FVIII ofrece beneficios a largo plazo. El tratamiento con ITI es la única vía para erradicar inhibidores y lograr la tolerancia inmune de FVIII. Actualmente, el tratamiento de ITI sigue siendo impreciso. Al integrar las características clínicas de los pacientes, las mutaciones F8, los polimorfismos de genes inmunes, los tipos de HLA, se puede lograr la identificación del pronóstico del paciente para el tratamiento con ITI. Además, establecer modelos para la predicción precisa de los resultados de ITI y el tiempo requerido para la eliminación exitosa del inhibidor bajo diferentes frecuencias de dosis de FVIII para pacientes a diferentes niveles de riesgo es de beneficios teóricos y prácticos significativos. Este estudio también explorará el método de erradicación de los inhibidores refractarios de FVIII para proporcionar estrategias de tratamiento efectivas para pacientes refractarios, explorar los indicadores de advertencia temprana de recaída después de ITI exitoso y proporcionar sugerencias de profilaxis para los niños con un alto riesgo de recaídas de recaídas de recaídas de FVII.