高リスク患者における複雑大動脈瘤と胸腹部大動脈瘤修復のための医師修正エンドグラフト (PMEG)

本研究で使用されるデバイスは、胸部および腹部大動脈疾患の治療のために設計され承認されたクック・メディカル製品です。 これらのデバイスは、全層織りポリエステル生地が自己拡張性ステンレス鋼またはニチノール製クックZステントに縫い付けられ、編組ポリエステルおよび単糸ポリプロピレン縫合糸を使用して構築されています。 ストレートまたはテーパー形状で利用可能であり、両バリアントは完全にステント化されて安定性と展開中の内腔開放に必要な拡張力を確保します。 デバイスには、ゼニスTX2解離血管内グラフトおよびゼニスアルファ胸部血管内グラフトが含まれます。 これらのモジュラーコンポーネントは、他の血管内グラフトと組み合わせて使用され、適切な近位および遠位シール領域を確立します。

グラフトサイズの選択は、術前放射線学的検査の所見に基づいて行われ、コンピューター断層撮影（CT）および必要に応じて従来の血管造影が含まれます。 ゼニス血管内デバイスのサイジングは、それぞれの使用説明書に従います。 選択されたゼニス血管内グラフトの外径は、近位

留置部位より15-25％大きくする必要があります。 同様に、遠位留置のための付着部位は約15-25％過大サイズとします。 この最適なグラフト対血管直径比は、血管壁との安全なシール達成の可能性を高め、グラフト移動、エンドリーク、血栓症のリスクを軽減することを目的としています。

症例の大部分は胸腹部大動脈瘤を含み、一部は傍内臓および傍腎動脈瘤を含みます。 前者については、内臓血管への血流を維持するために開窓術が使用され、後者については血流を維持するための分岐が含まれます。 目標は、正常な近位大動脈内で少なくとも20mmのシールを達成し、遠位の腸骨動脈で15mmのシールを達成することです。

分岐は主に、内臓または腎分岐部の大動脈直径が28mmを超える場合に使用されます。 分岐を使用する場合、前述の中心線測定に基づいて、標的血管の20mm上方に6-8mmの開窓が焼灼されます。 分岐は、自己拡張性ゴア・バイアバーンステントを15mmの長さに切断し、これをゴアテックス縫合糸を使用して連続縫合で開窓部に縫い付けることによって作成されます。 開窓のサイズとバイアバーンステントのサイズは、標的血管サイズに基づいて決定され、それに応じて作成されます。

近位グラフト直径とグラフトサイズの決定は、CTデータの軸方向再構築に基づく中心線血流測定を用いた動脈瘤の測定に依存します。 すべての測定は、動脈瘤頚部直径をよりよく理解するために、頚部の長軸に垂直な多断面再構成（MPR）で行われます。 すべての血管の直径、カバーできない最初の主要分岐までの長さ、基準血管（腹腔動脈）との比較における円弧長/時計位置、基準血管（腹腔動脈）からの縦方向距離、最適なカニューレーション機会のための血管口の血管造影ビュー、標的内臓血管起始部における大動脈血流内腔のサイズ、血管起始部における角度の程度、および血管の主要な軌道（外側対頭側対尾側）はすべて、術前症例計画に記録されます。 適切なクックステントグラフトの近位、遠位、延長コンポーネントの長さは、推奨される最小2ステントの重複を達成するように選択され、可能な場合は3〜4ステントの重複が目指されます。

ゼニスアルファとTX2デバイスの選択は、患者の特定の状況に依存します。 ゼニスアルファデバイスは、アクセスが困難な場合（外腸骨動脈径が小さい）に、アクセス合併症を最小限に抑えるために優先されます。 さらに、主にまたはのみ開窓が必要な場合、そのより有利な形状のためにゼニスアルファデバイスが選択されます。 それ以外の場合、分岐が選択される場合、より容易な方法で分岐を事前シースできる能力のために、クックTX2デバイスが修正されます。

分岐を使用する場合、前述の中心線測定に基づいて、標的血管の20mm上方に6-8mmの開窓が焼灼されます。 分岐は、自己拡張性ゴア・バイアバーンステントを15mmの長さに切断し、これをゴアテックス縫合糸を使用して連続縫合で開窓部に縫い付けることによって作成されます。 開窓のサイズとバイアバーンステントのサイズは、標的血管サイズに基づいて決定され、それに応じて作成されます。 開窓が使用される場合、それらはエンスネア血管内スネアを使用して3-0エシボンド縫合糸で連続ロック縫合により補強されます。

医師の判断により、市販の既製カバードステント、具体的にはアトリウムメディカルコーポレーションiCASTステントグラフト（ハドソン、ニューハンプシャー州）、ゴアVBX血管内補綴物またはゴア・バイアバーン（フラッグスタッフ、アリゾナ州）が、開窓によって標的とされる内臓血管をステント留置するために使用される場合があります。 内臓血管解剖と相対的な配向は、画像データから決定されます。 重要な特徴には、腎動脈の関係、それらと上腸間膜動脈（SMA）との間の距離、および腹腔動脈とSMAとの間の関係が含まれます。 角度の慎重な考慮が必要であり、起始部角度は主に軸方向ビューから確立され、距離は軸方向情報および再構築を使用して計算されます。 ステントの直径は、画像データによって決定される基準血管径の1.0-1.1倍であるべきです。 ステントの長さは、ステントの遠位端が標的血管の分岐部を横断しないように選択されるべきです。

分岐血管の蛇行がある場合、ベアメタル自己拡張性ステント、具体的にはアボットバスキュラーアブソリュートプロ®（サンタクララ、カリフォルニア州）が、カバードステントグラフトを標的血管の曲率に移行させるために使用される場合があります。 さらに、ゴアVBX血管内補綴物（フラッグスタッフ、アリゾナ州）プラットフォームは、iCASTステントグラフト（ハドソン、ニューハンプシャー州）よりも曲線を通る追跡性がはるかに高く、下方分岐に対して鼠径部から操縦可能シースを通じてステントグラフト送達を可能にします。 対照的に、iCASTプラットフォームの相対的な剛性は、下方分岐に対して鼠径部から操縦可能シースを通じたステントグラフト送達を不可能または極めて困難にします。

開窓ステントグラフトの近位端は、4mmのステントグラフトが大動脈内グラフト内腔に延びるように配置されます。 この近位端は、ボストンサイエンティフィックマスタング™バルーン拡張カテーテル（メープルグローブ、ミネソタ州）でフレア加工され、開窓部位でシールを作成します。 分岐に関しては、ブリッジングステントの近位端は、所定の位置に縫い付けられたバイアバーン分岐の縫合点の2mm近位に延びます。

広範なカバレッジを必要とする患者では、処置は2〜3段階で段階的に行われ、範囲1胸腹部大動脈瘤は2段階で修復され、範囲2胸腹部大動脈瘤は3段階で修復されます。 ランディングゾーンの位置、サイズ、特性に応じて、近位ランディングゾーンは、ゾーン2ランディングゾーンを必要とする大動脈病理に対してはゴア胸部枝血管内補綴物、ゾーン3および4ランディングゾーンに対してはクックアルファまたはクックTX2となります。 クックアルファ/クックTX2は内臓コンポーネントの修正部分となり、デバイス修正を最小限に抑えるために、ゴアエスクルーダーが腎動脈下部デバイスとして使用され、ゴア腸骨枝血管内補綴物は総腸骨動脈瘤も有する患者に使用されます。

可能な限り同種デバイスが優先的に使用され、近位および遠位延長は、デバイスが近位または遠位シールを達成するための適切な特性を有していない場合にのみ使用されます。

範囲1胸腹部大動脈瘤の患者は2段階で修復され、近位デバイスは、ゾーン2ランディングゾーンを必要とする大動脈病理に対してはゴア胸部枝血管内補綴物、ゾーン3および4ランディングゾーンに対してはクックアルファまたはクックTX2となります。

ゾーン2または3修復を必要とする範囲II胸腹部大動脈瘤の患者については、これらを2つの処置に分割することを優先し、最初はTEVAR、2番目は医師修正内グラフトおよびEVAR（腸骨枝血管内補綴物の有無を問わず）となります。 腸骨枝血管内補綴物を使用しない場合、修復を完了するためにゴアエスクルーダー腸骨肢を使用することを計画しています。 我々は、これが総腸骨動脈疾患を伴う複雑な範囲II胸腹部大動脈瘤を修復する最も安全で効果的な方法であると考えています。

ゴア胸部分枝血管内補綴物がゾーン2シールに使用される場合、遠位延長デバイスは、患者の解剖に応じて、ゴアコンフォーマブル胸部大動脈血管内グラフト（CTAG）またはクックアルファまたはTX2のいずれかとなります。 これはゴアコンフォーマブル胸部大動脈血管内グラフト（CTAG）が使用される唯一の状況です。

ゼニスプラットフォームを修正するために使用される以下の方法と材料は、スターンズとオデリックによって説明されたものと同様です。 本提案の主任研究者および他の副研究者は、オデリック博士の下で実質的な訓練を受けています。 この医師修正の方法は、カリフォルニア大学デービス校での我々の以前の経験において、複雑な動脈瘤を治療するための開窓および分枝内グラフトを作成するために首尾よく実施されています。 この技術で使用される材料、例えば無菌マーキングペン、眼科用焼灼器、エンスネア血管内スネア、プロレーン縫合糸、シルク縫合糸、ゴア・バイアバーン自己拡張ステント、ゴアテックス縫合糸、シラスティック血管ループ、および剥離シースは、そのような修正に対して確立された臨床履歴を有しています。

1. オデリックが2010年に概説した手順に従って、各患者のデバイスはサイジングガイドラインの標準的な指示に従って選択されます。 グラフトは手術室の別のテーブルでアンシースされます。
2. その後、研究者は、前述の再構築ソフトウェアから得られた事前設定された長さ、時計面、および円弧角度測定に基づいて、開窓または分岐の位置を delineate するために無菌マーキングペンを使用します。
3. 可能な限りストラットフリー開窓の利用を最適化するために、開窓領域で微調整が実行されます。 眼科用焼灼デバイスを使用して、ダクロン生地が注意深く焼灼されます。 エンスネア血管内スネア（メリットメディカル、ユタ州ジョーダン）が開窓を補強し、4-0プロレーン縫合糸で720度連続縫合により確実に手縫いで固定されます。 開窓が分岐として機能する場合、適切なサイズのゴア自己拡張バイアバーンステントが作成され、約10-15mmの長さにされ、ゴア5-0または6-0ステッチを使用して開窓部に縫い付けられます。 オリエンテーションマーカーは近位グラフト端に配置され、2つのマーカーは遠位端に、ゴアステッチを使用して配置されます。
4. 直径減少タイは、既存のトリフォールドワイヤーの1つを各Zステントの中点でグラフト材料を通して再ルーティングすることにより、デバイスをその後縁（SMAおよび/または腹腔動脈開窓の反対側の6時位置）に沿って拘束するために使用されます。 拘束タイはワイヤーの上に所定の位置に置かれ、目標は直径を約60％減少させることです。
5. 修正されたデバイスは、各ステントをシルクタイで拘束することによって再シースされます。 拘束されると、デバイスはシルクタイと大きなシラスティック血管ループを使用して直列に再シースされ、デバイスが包装されていた元の送達シースの直径に戻ります。 マーカーと分岐の向きが正確に保たれるように注意が払われます。

処置は、患者の要因と患者、手術チーム、麻酔チームによる麻酔計画の合意に応じて、局所麻酔、全身麻酔、または硬膜外麻酔下で手術室で行われます。 患者は、胸部、腹部、両側鼠径部の透視検査を可能にする放射線透過性手術台に配置されます。 最終画像保持、デジタルサブトラクション、ハードコピー出力を含む配置をガイドするために高解像度デジタルイメージングシステムが使用されます。 胸部、腹部、両側鼠径部、および両側腋窩は、通常の無菌的な方法で準備され、ドレープされます。 両側大腿動脈はセルジンガー法で穿刺され、処置の開始時にカテーテル留置されます。 これは、大腿動脈の軟らかく、比較的疾患のない部分で行われるべきです。 患者に石灰化または脆弱な腸骨動脈がある場合、大腿動脈または腸骨動脈の開放手術的露出が必要になる場合があります。 高度に疾患のある血管の場合、短いグラフトが大腿動脈または腸骨動脈に吻合され、導管として機能することがあります。 ブリッジングステントを送達するための上肢アクセスのために腋窩動脈を露出させるための右または左腋窩切開も行われ、シラスティック血管ループが動脈切開の領域を囲むために使用されます。 ヘパリンは、動脈穿刺の3分前に静脈内注射で80-100単位/kgの投与量で投与され、ACTレベルは30分ごとに監視され、処置全体を通してACT>250秒を確保するために必要に応じて追加のヘパリンが投与されます。

グラフトの位置は常に監視され、完全な展開前に血管内グラフトの適切な向きを確立し位置を確認するために血管造影が行われます。 デバイスが導入される側の選択された動脈へのアクセスを取得した後、 stiff ガイドワイヤーが配置され、大動脈弓に進められます。

ガイドワイヤーの位置は注意深く監視されるべきであり、対側大腿動脈を使用して、マーキングカテーテルが腎動脈に配置されます。

修正されたデバイスは、ワイヤーの上を通過して大腿動脈に進められ、開窓のレベルを腎動脈に配置された事前に配置されたマーキングカテーテルと一致させることにより、目標位置に進められます。 グラフトが適切な位置にあるとき、グラフト開窓（マーカーでマークされた）は、適切な血管口のレベルまたはわずかに上方にあるべきです。 分岐が使用される場合、分岐の遠位端は動脈口の1-2cm上方にあるべきです。 上肢アクセスが利用される場合、グラフトは最初の分岐が展開されるまで、一度に1つの大動脈ステントずつアンシースされます。 上方から、血管は順次ワイヤーとカテーテルでカニューレーションされ、カテーテル血管造影により正しい標的血管が確認されます。 ブリッジングステント（ゴアVBXステント）は、標的血管との重複を最大化するために送達され、開窓の場合には近位2-4mmを内グラフト本体にフレアリングします。

グラフトが完全経大腿的アプローチから展開される場合、グラフトは、シースをキャリア（グレイポジショナー）上でゆっくりと引き抜くことによって部分的に拘束された状態に展開され、これによりステントが部分的に展開されますが、部分的に拘束された状態です。 この時点で、必要に応じてグラフトを回転、前進、または後退させることによる小さな調整が行われます。 対側血管造影カテーテルと操縦可能ワイヤーガイドが近位本体に誘導され、各開窓とその対応する血管をカニューレーションするために使用されます。 ガイドシースが各カニューレーションされた血管に進められ、直径減少ワイヤーが除去されるにつれて、グラフトを体内の所望の位置に導きます。

この時点で、デバイスの使用説明書に従って、トリガーワイヤーノブが解放され除去され、これによりグラフトが完全に拡張することが可能になります。 送達システムは引き抜かれ、ワイヤーガイドはグラフト内に残されます。 追加の近位または遠位グラフトコンポーネントは、所望の位置に達するまでワイヤーガイド上を進められます。 3-4ステントの重複があり、修正グラフトコンポーネントとの重複は少なくとも2ステントであるべきです。 遠位付着は、デバイスIFUに従ってトリガーワイヤーメカニズムを使用して解放され、トリガーワイヤーは除去されます。 この時点でモールディングバルーンが使用され、近位または遠位シール領域のステント重複の任意の領域をモールディングする場合があります。 バルーンモールディング後、必要な開窓は配置、展開され、標準的な技術を使用して大動脈内グラフトにフレアリングされます。

デバイスが展開されると、選択的血管造影により狭窄または解離による血流障害がないことが確認され、修正グラフトは遠位に、以前に配置された内グラフト、正常大動脈、または外科的に修復された大動脈に延長されます。 腹腔動脈、SMA、両側腎動脈の灌流が確認されるべきであり、動脈瘤嚢の除外も確認されるべきです。 動脈瘤嚢内の造影剤の存在はエンドリークを示します。 タイプ1またはタイプIIIエンドリークは、留置時に治療されます。 タイプIIエンドリークは無視され、経過観察画像で追跡されます。 腎動脈下分岐デバイスはゴアエスクルーダーAAA血管内補綴物となり、送達前に除去する必要のある腎動脈上固定コンポーネントがないため、修正は必要ありません。

医師の判断により、市販の既製カバードステント、具体的にはアトリウムメディカルコーポレーションiCASTステントグラフト（ハドソン、ニューハンプシャー州）およびゴアVBX血管内補綴物（フラッグスタッフ、アリゾナ州）、またはゴア・バイアバーン血管内補綴物（フラッグスタッフ、アリゾナ州）が、開窓によって標的とされる内臓または腎血管をステント留置するために使用される場合があります。 内臓血管解剖と相対的な配向は、画像データから決定されます。 重要な特徴には、腎動脈の関係、それらとSMAとの間の距離、および腹腔動脈とSMAとの間の関係が含まれます。 角度の慎重な考慮が必要であり、起始部角度は主に軸方向ビューから確立され、距離は軸方向情報および3-Dソフトウェア（当施設ではテラリコン）を使用した再構築を使用して計算されます。 ステントの直径は、画像データによって決定される基準血管径の1.0-1.1倍であるべきです。 ステントの長さは、ステントの遠位端が標的血管の分岐部を横断しないように選択されるべきです。 前述のように、分岐はゴア・バイアバーン自己拡張ステントによって作成され、標的血管サイズに応じてサイズ決定されます。 開窓は3D再構築に基づいて標的血管の20mm上方に焼灼され、分岐はバイアバーンステントから、それらを15mmの長さに切断し、ゴアテックス縫合糸で連続縫合で開窓部に縫い付けることによって作成されます。

我々が使用してきた医師修正内グラフト技術の技術は、TX2ステントグラフト（クック・メディカル、ブルーミントン、インディアナ州）53を使用して、オデリックと同僚により2010年および2011年に十分に説明されています。 クックから市販されている1つの開窓内グラフト - ゼニス開窓AAA血管内グラフト - P020018/s040が利用可能ですが、それが治療するように設計された解剖学的構造が限定されています。 また、デバイスの長さが既存のステントグラフト内に収まるように底部ステントリングを除去することによってグラフトを修正せずに、1Aエンドリークを有する患者を修復するために使用することはできません。 内グラフトのオンサイト修正は、複雑な大動脈瘤および以前のデバイスからの1Aリークを有する高リスク患者に対して、開腹修復の適応が良くない、製造された開窓デバイスへのアクセスがない、または現在承認されたデバイスによる修復に適さない解剖学的構造を有する患者に対する緊急血管内治療を可能にします。

オデリックは最初に、デバイス設計、整列、または留置の誤差がある場合に標的分枝のカニューレーションを容易にするために、修正TX2開窓ステントグラフトに直径減少ワイヤーを追加する技術を特徴付けました53。 修正クックTX2ステントグラフトは、開窓を作成し、各開窓を金ニチノールマーカーで補強するか、または短いゴア・バイアバーンカフを縫い付けることによって開窓に分岐を取り付けることによって作成されます。 TX2ステントが完全にアンシースされ、開窓/分岐が作成され補強された後、内カニューレに位置するニチノールワイヤーの1つが引き抜かれ、ステントグラフトの生地を通して外部に再方向付けされます。 各Zステントは、ニチノールワイヤーを支持として使用し、2つの非ロッキングポリプロピレンループで拘束されます。 直径減少ワイヤーの使用は、開窓と標的血管の起始部との間に不整列がある患者において、修正開窓ステントグラフトに縦方向および回転運動を可能にする側分枝を促進します。 カスタマイズされた血管内技術は、我々の経験において合併症なく、100％の開窓分枝開存性で首尾よく利用されています。

オデリックによって指摘された解剖学的制限は、過度の大動脈蛇行、複数または小さな動脈の存在、別々の内腔から発生する血管を伴う慢性解離です54。 近位ランディングゾーンは修正ステントグラフトで損なわれてはならず、少なくとも2cmの長さの正常で非石灰化大動脈壁が推奨されます。 デバイスは、当施設でのコンピューター断層血管造影および3-D再構築ソフトウェアを使用した軸方向配向および長さ測定を使用して設計されます。 商業的に製造された開窓デバイスを計画および留置するために使用されるのと同じ原則が、修正ステントグラフトにも使用されます。 修正技術の1つの制限は、処置の計画プロセスに品質管理がないことであり、したがって、外科医が開窓ステントグラフトを設計および留置する経験に依存します。

医師修正内グラフトの安全性と有効性について研究者主導の調査を実施する前例があることは重要です。 2011年1月、FDAはワシントン大学のスターンズと同僚によって開始された調査機器免除を承認し、傍腎動脈大動脈瘤に対する医師修正血管内グラフトの150患者試験を実施しました。 IDEの意図は、医師修正血管内グラフトが、開腹外科的修復に不適切と見なされる患者における傍腎動脈大動脈瘤を治療する安全で効果的な方法であるかどうかを評価することでした56。

ゼニスフレックス内グラフトを使用したIDE研究の最初の2年間からの予備データは、医師修正血管内グラフトによる血管内修復が、実際に、傍腎動脈大動脈瘤を有する患者を管理するために安全かつ効果的であることを示唆しています。 スターンズは、医師修正血管内グラフトによる血管内修復は、許容可能な早期の罹病率、死亡率、エンドリーク率を有し、信頼性の高い既製の解決策が広く利用可能になるまで、症状性または破裂大動脈瘤を呈する患者に対して特に、医師修正血管内グラフトを血管内大動脈戦略の一部として使用することは特に魅力的であると報告しています57。

血管・血管外科学部門は、オデリックと同僚によって開発され発表された方法を利用し、スターンズと同僚によって設定されたモデルに従って、調査機器免除の下で研究を実施し、

傍腎動脈瘤、傍腎動脈瘤、および胸腹部大動脈瘤の修復のための医師修正内グラフトの現実世界での使用に関するデータを収集する意向です。