Lékařsky upravené endoprotézy pro komplexní aneuryzmata aorty a reparaci torakoabdominálních aneuryzmat u vysoce rizikových pacientů (PMEG)

Přístroje použité v této studii jsou produkty společnosti Cook Medical navržené a schválené pro léčbu onemocnění hrudní a břišní aorty.
Tyto přístroje jsou konstruovány z plnotužné tkané polyesterové tkaniny přišité k samorozpínajícím se nerezovým ocelovým nebo nitinolovým stentům Cook-Z, s využitím pletených polyesterových a monofilních polypropylenových stehů.
Dostupné v rovných nebo kónických konfiguracích jsou obě varianty plně stentované pro zajištění stability a požadované expanzní síly pro otevření lumenu během nasazení.
Přístroje zahrnují endovaskulární grafty Zenith TX2 pro disekci a hrudní endovaskulární grafty Zenith Alpha.
Tyto modulární komponenty se používají spolu s dalšími endovaskulárními grafty k vytvoření vhodných proximálních a distálních těsnicích zón.

Výběr velikostí graftů je založen na výsledcích předoperačních radiologických studií, včetně počítačové tomografie (CT) a v případě potřeby konvenční angiografie.
Dimenzování endovaskulárních zařízení Zenith se řídí jejich příslušnými pokyny pro použití.
Zvolený vnější průměr endovaskulárního graftu Zenith by měl být o 15-25 % větší než proximální

implantační místo.
Podobně je místo uchycení pro distální implantaci předimenzováno přibližně o 15-25 %.
Tento optimální poměr průměru graftu k cévě má za cíl zvýšit pravděpodobnost dosažení bezpečného těsnění s cévní stěnou, čímž se snižuje riziko migrace graftu, endoleaků a trombózy.

Většina případů zahrnuje torakoabdominální aneuryzmata, přičemž některé zahrnují paraviscerální a pararenální aneuryzmata.
U prvních budou použity fenestrace k zachování průtoku do viscerálních cév, zatímco u druhých budou použity větve k udržení průtoku.
Cílem je dosáhnout alespoň 20 mm těsnění v normální proximální aortě a 15 mm těsnění distálně v kyčelních tepnách.

Větve budou primárně použity tam, kde je průměr aorty na úrovni viscerálních nebo renálních větví >28 mm.
Pokud mají být použity větve, budou na základě výše popsaných měření podél středové osy vytvořeny 6-8mm fenestrace 20 mm nad cílovou cévou.
Větev bude vytvořena naříznutím samorozpínacího stentu Gore Viabahn na délku 15 mm a přišitím této části na fenestraci kontinuálním stehem pomocí stehu Gore-Tex.
Velikost fenestrace a velikost stentu Viabahn bude záviset na velikosti cílové cévy a bude vytvořena odpovídajícím způsobem.

Stanovení proximálního průměru graftu a velikostí graftů závisí na měření aneuryzmatu pomocí měření průtoku podél středové osy založených na axiálních rekonstrukcích CT dat.
Všechna měření budou provedena s multi-planární rekonstrukcí (MPR) kolmou na dlouhou osu krčku, aby bylo dosaženo lepšího pochopení průměru krčku aneuryzmatu.
Průměr všech cév, délka k první hlavní větvi, která nemůže být pokryta, délka oblouku/poloha na ciferníku ve srovnání s referenční cévou (celiacká tepna), podélná vzdálenost od referenční cévy (celiacká tepna), angiografický pohled na ústí cévy pro optimální šanci na kanyulaci, velikost aortního průtokového lumenu v místě odstupu cílové viscerální cévy, stupeň angulace v místě odstupu cévy a převládající trajektorie cévy (laterální vs. kraniální vs. kaudální) budou všechny zaznamenány v předoperačním plánování případu.
Délky proximálních, distálních a prodlužovacích komponent příslušného stent graftu Cook budou zvoleny tak, aby bylo dosaženo doporučeného minima překrytí dvou stentů, přičemž pokud možno tří až čtyř stentů.

Volba mezi zařízeními Zenith Alpha a TX2 závisí na konkrétních okolnostech pacienta.
Zařízení Zenith Alpha je preferováno v případech náročného přístupu (malé průměry zevní kyčelní tepny) pro minimalizaci komplikací přístupu.
Dále, pokud jsou vyžadovány primárně nebo pouze fenestrace, bude zvoleno zařízení Zenith Alpha díky jeho příznivější geometrii.
V opačném případě, v případě, že jsou zvoleny větve, bude zařízení Cook TX2 modifikováno z důvodu možnosti snadnějšího předzkumení větví.

Pokud mají být použity větve, budou na základě výše popsaných měření podél středové osy vytvořeny 6-8mm fenestrace 20 mm nad cílovou cévou.
Větev bude vytvořena naříznutím samorozpínacího stentu Gore Viabahn na délku 15 mm a přišitím této části na fenestraci kontinuálním stehem pomocí stehu Gore-Tex.
Velikost fenestrace a velikost stentu Viabahn bude záviset na velikosti cílové cévy a bude vytvořena odpovídajícím způsobem.
Když

jsou použity fenestrace, budou zesíleny endovaskulárním okem En Snare pomocí stehů 3-0 ethibond kontinuálním zamykacím způsobem.

Podle uvážení lékaře mohou být komerčně dostupné, standardní pokryté stenty, konkrétně stent graft Atrium Medical Corporation iCAST (Hudson, NH), endoprotéza Gore VBX nebo Gore Viabahn (Flagstaff, AZ), použity k stentování viscerálních cév cílených fenestrací.
Anatomie viscerálních cév a relativní orientace budou stanoveny ze zobrazovacích dat.
Důležité charakteristiky zahrnují vztah renálních tepen, vzdálenost mezi nimi a SMA a vztah mezi celiakou a SMA.
Je třeba pečlivě zvážit angulaci, přičemž úhly ústí jsou primárně stanoveny z axiálních pohledů a vzdálenosti jsou vypočítány pomocí axiálních informací i rekonstrukcí.
Průměr stentu by měl být 1,0-1,1násobkem průměru referenční cévy stanoveného ze zobrazovacích dat.
Délka stentu by měla být zvolena tak, aby distální konec stentu nepřekračoval bifurkaci cílové cévy.

V případě tortuozity větvové cévy mohou být použity nekryté samorozpínací kovové stenty, konkrétně Abbott Vascular Absolute Pro® (Santa Clara, CA), k přechodu pokrytého stent graftu do zakřivení cílové cévy.
Kromě toho je platforma endoprotézy Gore VBX (Flagstaff, AZ) mnohem lépe voditelná přes zatáčky než stent graft iCAST (Hudson, NH), což umožňuje dodání stent graftu prostřednictvím řiditelného pouzdra z třísla pro sestupné větve.
Naopak relativní tuhost platformy iCAST znemožňuje nebo extrémně ztěžuje dodání stent graftu prostřednictvím řiditelného pouzdra z třísla pro sestupné větve.

Proximální okraj fenestračního stent graftu bude umístěn tak, že 4 mm stent graftu zasahuje do lumenu aortálního endograftu.
Tento proximální okraj bude rozšířen balónkovým dilatačním katétrem Boston Scientific Mustang™ (Maple Grove, MN) pro vytvoření těsnění v místě fenestrace.
Pokud jde o větve, proximální okraj spojovacího stentu bude přesahovat 2mm proximálně od místa stehu větve Viabahn, která byla přišita na místo.

U pacientů, kteří vyžadují rozsáhlé pokrytí, budou výkony rozděleny do 2-3 fází, přičemž torakoabdominální aneuryzmata rozsahu 1 budou opravována ve 2 fázích a torakoabdominální aneuryzmata rozsahu 2 budou opravována ve 3 fázích.
V závislosti na umístění landinkové zóny a velikosti a charakteristikách landinkové zóny bude proximální landinková zóna hrudní větvová endoprotéza Gore pro aortální patologii vyžadující landinkovou zónu 2 a Cook Alpha nebo Cook TX2 pro landinkové zóny 3 a 4.
Cook Alpha/Cook TX2 bude modifikovaná část pro viscerální komponentu a za účelem minimalizace modifikace zařízení bude jako infrarenální zařízení použit Gore Excluder, přičemž kyčelní větvová endoprotéza Gore bude použita pro pacienty, kteří mají také aneuryzmata společné kyčelní tepny.

Kdykoli je to možné, budou preferovaně použita stejná zařízení a proximální a distální prodloužení budou použity pouze v případě, že zařízení nemají dostatečné charakteristiky k dosažení proximálního nebo distálního těsnění.

Pacienti s torakoabdominálními aneuryzmaty rozsahu 1 budou opravováni ve 2 fázích, přičemž proximální zařízení bude hrudní větvová endoprotéza Gore pro aortální patologii vyžadující landinkové zóny 2 a Cook Alpha nebo Cook TX2 pro landinkové zóny 3 a 4.

U pacientů s torakoabdominálními aneuryzmaty rozsahu II, které vyžadují opravu zóny 2 nebo 3, preferujeme rozdělení do 2 výkonů, přičemž první je TEVAR, druhý je lékařsky modifikovaný endograft a EVAR s/bez kyčelní větvové endoprotézy.
V případech bez použití kyčelní větvové endoprotézy plánujeme použít kyčelní větve Gore excluder k dokončení opravy.
Domníváme se, že toto je nejbezpečnější a nejúčinnější způsob opravy komplexních torakoabdominálních aneuryzmat rozsahu II s onemocněním společné kyčelní tepny.

V případech, kdy je hrudní větvová endoprotéza Gore použita pro těsnění zóny 2, bude distální prodlužovací zařízení buď konformovatelný hrudní aortální endovaskulární graft Gore (CTAG) nebo Cook Alpha nebo TX2, v závislosti na anatomii pacienta.
Toto je jediná situace, kdy bude použit konformovatelný hrudní aortální endovaskulární graft Gore (CTAG).

Následující metody a materiály používané pro modifikaci platformy Zenith odpovídají těm, které popsali Starnes a Oderich.
Hlavní řešitel tohoto návrhu i další podřízení vyšetřovatelé mají rozsáhlý výcvik u dr. Odericha.
Tato metoda lékařské modifikace byla úspěšně implementována v naší předchozí zkušenosti na University of California Davis pro vytváření fenestrovaných a větvených endograftů k léčbě komplexních aneuryzmat.
Materiály používané v této technice, jako jsou sterilní značkovače, oční kauter, endovaskulární oka En Snare, stehy prolene, hedvábné stehy, samorozpínací stenty Gore Viabahn, stehy Gore-Tex, silastikové cévní smyčky a odstraňovatelná pouzdra, mají pro takové modifikace prokázanou klinickou historii.

1. Podle postupu popsaného Oderichem v roce 2010 bude zařízení pro každého pacienta vybráno v souladu se standardními pokyny pro stanovení velikosti.
   Graft bude vyjmut z pouzdra na samostatném stole v operačním sále.
2. Následně vyšetřovatelé použijí sterilní značkovač k vyznačení umístění fenestrací nebo větví na základě předem stanovených měření délky, ciferníku a úhlu oblouku odvozených z rekonstrukčního softwaru, jak je popsáno výše.
3. Drobné úpravy budou provedeny v oblasti fenestrace pro optimalizaci využití fenestrací bez výztuh, kdykoli je to možné.
   Pomocí očního kauterizačního zařízení bude dacronová tkanina pečlivě kauterizována.
   Endovaskulární oko En Snare (Merit Medical, Jordan UT) zesílí fenestrace, bezpečně ručně přišité na místo pomocí stehů 4-0 prolene kontinuálním způsobem 720 stupňů.
   Pokud má fenestrace sloužit jako větev, bude vytvořen správně velký samorozpínací stent Gore Viabahn, přibližně 10-15 mm dlouhý, a přišit na fenestraci pomocí stehu Gore 5-0 nebo 6-0 Stitch.
   Označovač orientace bude umístěn na proximálním okraji graftu a dva značkovače na distálním okraji pomocí stehů Gore.
4. Poté jsou použity zmenšující průměr vazby k omezení zařízení podél jeho zadní hrany (naproti SMA a/nebo celiakálním fenestracím na 6 hodin) přemostěním jednoho z existujících trojitých drátů skrz materiál graftu ve středu každého ze stentů Z.
   Omezující vazby jsou poté položeny na místo přes drát a cílem je zmenšení průměru přibližně o 60 %.
5. Modifikované zařízení je poté znovu zavedeno do pouzdra omezením každého stentu hedvábnou vazbou.
   Po omezení je zařízení sériově zavedeno do pouzdra pomocí hedvábné vazby a velké silastikové cévní smyčky pro přechod zpět k průměru původního dodávacího pouzdra, ve kterém bylo zařízení zabaleno.
   Je dbáno na to, aby značkovače a orientace větve zůstaly správné.

Výkon bude proveden na operačním sále v místní, celkové nebo epidurální anestezii v závislosti na faktorech pacienta a dohodě anesteziologického plánu mezi pacientem, chirurgickým týmem a anesteziologickým týmem.
Pacient bude umístěn na rentgenově průsvitný operační stůl, aby umožnil fluoroskopické vyšetření hrudníku, břicha a obou tříslech.
K vedení umístění bude použit vysokorozlišovací digitální zobrazovací systém, který zahrnuje podržení posledního obrazu, digitální subtrakci a výstup na tvrdou kopii.
Hrudník, břicho a obě třísla, stejně jako obě podpaží, jsou připraveny a pokryty obvyklým sterilním způsobem.
Obě stehenní tepny jsou na začátku

výkonu punkovány Seldingerovou technikou a katetrizovány.
To by mělo být provedeno v měkké, relativně bez onemocnění části stehenní tepny.
Pokud má pacient kalcifikované nebo křehké kyčelní tepny, může být vyžadováno otevřené chirurgické zpřístupnění stehenní nebo kyčelní tepny.
Krátký graft může být anastomozován na stehenní nebo kyčelní tepnu, aby sloužil jako spojka v případech vysoce postižených cév.
Bude také proveden řez v pravém nebo levém podpaží pro zpřístupnění podpažní tepny pro horní končetinový přístup k dodání spojovacích stentů a budou použity silastikové cévní smyčky k obepnutí oblasti pro arteriotomii.
Heparin je podáván v dávce 80-100 jednotek/kg intravenózní injekcí tři minuty před arteriální punkcí a hladina ACT je monitorována každých 30 minut, s dodatečným podáním heparinu podle potřeby k zajištění ACT >250 sekund po celou dobu výkonu.

Poloha graftu bude neustále monitorována a bude provedena angiografie k určení správné orientace a potvrzení polohy endovaskulárního graftu před úplným nasazením.
Po získání přístupu k vybrané tepně na zvolené straně pro zavedení zařízení je umístěn tuhý vodicí drát a postupován do aortálního oblouku.

Polohy vodicích drátů by měly být bedlivě sledovány a pomocí kontralaterální stehenní tepny jsou umístěny značkovací katetry do renálních tepen.

Modifikované zařízení je poté převedeno přes drát do stehenní tepny a postupováno do cílové polohy porovnáním úrovně fenestrace s dříve umístěným značkovacím katetrem, který byl umístěn v renálních tepnách.
Když je graft ve vhodné poloze, měly by být fenestrace graftu (které byly označeny značkovači) na úrovni nebo mírně nad ústími příslušných cév.
V případech, kdy jsou použity větve, by distální okraj větve měl být 1-2 cm nad ústími tepen.
V případech, kdy má být využit přístup z horní končetiny, je graft postupně vyjímán z pouzdra po jednom aortálním stentu, dokud není nasazena první větev.
Shora jsou poté cévy postupně kanylovány dráty a katetry a katetrová angiografie potvrdí správnou cílovou cévu.
Spojovací stenty se stenty Gore VBX jsou poté dodány pro maximalizaci překryvu s cílovou cévou a větví nebo pro proximální rozšíření 2-4 mm do hlavního těla endograftu v případě fenestrací.

Pokud má být graft nasazen zcela transfemorálním přístupem, je graft poté nasazen do částečně omezeného stavu pomalým stažením pouzdra přes nosič (šedý pozicionér), který částečně nasadí stent, ale je částečně omezen.
V tomto okamžiku jsou provedeny malé úpravy otáčením a posouváním nebo stažením graftu podle potřeby.
Kontralaterální angiografický katétr s řiditelnými vodicími dráty je nasměrován do proximálního hlavního těla a použit ke kanylaci každé fenestrace a její odpovídající cévy.
Vodící pouzdro je zavedeno do každé kanylované cévy k navádění graftu do těla do požadované polohy, když je drát zmenšující průměr odstraněn.

V tomto okamžiku, podle pokynů pro použití zařízení, je uvolněno a odstraněno tlačítko spouštěcího drátu, což umožní graftu plně expandovat.
Dodávací systém je stažen, přičemž vodicí drát zůstává uvnitř graftu.
Jakékoli další proximální nebo distální komponenty graftu jsou postupovány přes vodicí drát, dokud není dosaženo požadované polohy.
Měl by být překryt 3-4 stenty a ne méně než 2 stenty s modifikovanou komponentou graftu.
Distální uchycení je uvolněno pomocí mechanismu spouštěcího drátu podle IFU zařízení a spouštěcí dráty jsou odstraněny.
V tomto okamžiku může být použit tvarovací balónek k dotvarování jakýchkoli oblastí
překrytí stentů v proximálních nebo distálních těsnicích oblastech.
Po balónkovém dotvarování jsou jakékoli nezbytné fenestrace umístěny, nasazeny a rozšířeny do aortálního endograftu pomocí standardních technik.

Jakmile jsou zařízení nasazena, je zajištěno, že průtok není omezen stenózou nebo disekcí selektivní angiografií a modifikovaný graft je prodloužen distálně do dříve umístěného endograftu, normální aorty nebo chirurgicky opravené aorty.
Perfuze celiakie, SMA a obou renálních tepen by měla být potvrzena, stejně jako vyloučení aneurysmatického vaku.
Přítomnost kontrastní látky v aneurysmatickém vaku indikuje endoleak.
Endoleaky typu 1 nebo typu III jsou léčeny v době implantace.
Endoleaky typu II jsou ignorovány a sledovány na kontrolních zobrazeních.
Infrarenální bifurkační zařízení bude endoprotéza Gore excluder AAA, která nebude potřebovat žádnou modifikaci, vzhledem k tomu, že neexistuje suprarenální fixační komponenta, která by musela být odstraněna před dodáním.

Podle uvážení lékaře mohou být komerčně dostupné, standardní pokryté stenty, konkrétně stent graft Atrium Medical Corporation iCAST (Hudson, NH) a endoprotéza Gore VBX (Flagstaff, AZ) nebo endoprotéza Gore Viabahn (Flagstaff, AZ), použity k stentování viscerálních nebo renálních cév cílených fenestrací.
Anatomie viscerálních cév a relativní orientace budou stanoveny ze zobrazovacích dat.
Důležité charakteristiky zahrnují vztah renálních tepen, vzdálenost mezi nimi a SMA a vztah mezi celiakou a SMA.
Je třeba pečlivě zvážit angulaci, přičemž úhly ústí jsou primárně stanoveny z axiálních pohledů a vzdálenosti jsou vypočítány pomocí axiálních informací i s rekonstrukcemi pomocí 3-D softwaru (Tera Recon v naší instituci).
Průměr stentu by měl být 1,0-1,1násobkem průměru referenční cévy stanoveného ze zobrazovacích dat.
Délka stentu by měla být zvolena tak, aby distální konec stentu nepřekračoval bifurkaci cílové cévy.
Jak je popsáno výše, větve budou vytvořeny samorozpínacími stenty Gore Viabahn, které budou dimenzovány podle velikosti cílové cévy.
Fenestrace budou vytvořeny 20 mm nad cílovou cévou na základě 3D rekonstrukce a větve budou vytvořeny ze stentů Viabahn jejich naříznutím na délku 15 mm a přišitím na fenestraci stehy Gore-Tex kontinuálním způsobem.

Technika lékařsky modifikované endograftové techniky, kterou jsme používali, byla dobře popsána Oderichem a kolegy v letech 2010 a 2011 pomocí stent graftu TX2 (Cook Medical, Bloomington, IN)53.
Jeden komerčně dostupný fenestrovaný endograft od Cook - Zenith Fenestrated AAA Endovascular Graft - P020018/s040 - je k dispozici, je však omezen v anatomii, kterou je určen k léčbě.
Také nemůže být použit bez modifikace k opravě pacientů, kteří mají endoleak 1A, bez úpravy graftu odstraněním spodních stentových kroužků, aby délka zařízení zapadla do předchozího existujícího stent graftu.
Modifikace endograftu na místě umožňují urgentní endovaskulární léčbu komplexních aortálních aneuryzmat a těch s 1A úniky z předchozích zařízení u vysoce rizikových pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro otevřenou opravu, kteří nemají přístup k vyráběnému fenestrovanému zařízení, nebo kteří nemají anatomii, která není vhodná pro opravu s aktuálně schváleným zařízením.

Oderich jako první charakterizoval techniku přidání drátu zmenšujícího průměr k modifikovanému fenestrovanému stent graftu TX2 pro usnadnění katetrizace cílových větví, pokud dojde k chybám v návrhu zařízení, zarovnání nebo implantaci53.
Modifikovaný stent graft Cook TX2 je vytvořen vytvořením fenestrací a zesílením každé fenestrace zlatým nitinolovým značkovačem nebo připojením větve k fenestraci přišitím krátkého manžetu Gore Viabahn.
Poté, co je stent TX2 zcela vyjmut z pouzdra a fenestrace/větve jsou vytvořeny a zesíleny, je jeden z nitinolových drátů umístěných ve vnitřní kanyle stažen a přemístěn externě skrz tkaninu stent graftu.
Každý stent Z je poté omezen pomocí nitinolového drátu pro podporu a dvou nezamykacích polypropylenových smyček.
Použití drátu zmenšujícího průměr usnadňujícího boční větev umožňuje podélný a rotační pohyb modifikovaného fenestrovaného stent graftu u pacientů, kde dochází k nesouososti mezi fenestraci a odstupem cílové cévy.
Tato přizpůsobená endovaskulární technika byla v naší zkušenosti úspěšně použita bez komplikací a se 100% průchodností fenestračních větví.

Anatomická omezení uvedená Oderichem jsou nadměrná tortuozita aorty, přítomnost vícečetných nebo malých tepen, chronické disekce s cévami vycházejícími z oddělených lumen54.
Proximální landinková zóna by neměla být kompromitována modifikovaným stent graftem a doporučuje se délka alespoň 2 cm normální, nekalcifikované aortální stěny.
Zařízení je navrženo pomocí axiální orientace a délkových měření pomocí výpočetní tomografické angiografie a 3-D rekonstrukčního softwaru v naší instituci.
Stejné principy, které se používají pro plánování a implantaci komerčně vyráběných fenestrovaných zařízení, jsou stejné jako pro modifikované stent grafty.
Jedním omezením modifikované techniky je, že v procesu plánování výkonu neexistuje kontrola kvality, a proto se spoléhá na zkušenost chirurga s navrhováním a implantací fenestrovaných stent graftů.

Je důležité poznamenat, že existuje precedens pro provádění vyšetřování bezpečnosti a účinnosti lékařsky modifikovaných endograftů iniciovaného vyšetřovatelem.
V lednu 2011 schválil FDA výjimku pro vyšetřovací zařízení iniciovanou Starnesem a kolegy na University of Washington k provedení 150-pacientské studie lékařsky modifikovaných endovaskulárních graftů pro juxtarenální aortální aneuryzmata.
Záměrem IDE bylo posoudit, zda je lékařsky modifikovaný endovaskulární graft bezpečná a účinná metoda léčby juxtarenálních aortálních aneuryzmat u pacientů považovaných za nevhodné pro otevřenou chirurgickou opravu56.

Předběžná data z prvních dvou let studie IDE, která využívala endograft Zenith Flex, naznačují, že endovaskulární oprava s lékařsky modifikovanými endovaskulárními grafty je ve skutečnosti bezpečná a účinná pro management pacientů s juxtarenálními aortálními aneuryzmaty.
Starnes uvádí, že endovaskulární oprava s lékařsky modifikovaným endovaskulárním graftem má přijatelné časné míry morbidity, mortality a endoleaku a že použití lékařsky modifikovaného endovaskulárního graftu jako součásti endovaskulární aortální strategie je zvláště atraktivní pro ty pacienty, kteří se prezentují s symptomatickými nebo rupturovanými aortálními aneuryzmaty, dokud se nestanou široce dostupná spolehlivá standardní řešení57.

Záměrem Oddělení vaskulární a endovaskulární chirurgie je využití metod vyvinutých a publikovaných Oderichem a kolegy a následování modelu stanoveného Starnesem a kolegy k provedení studie pod výjimkou pro vyšetřovací zařízení ke sběru

dat o reálném použití lékařsky modifikovaných endograftů pro opravu juxtarenálních aneuryzmat, pararenálních aneuryzmat a torakoabdominálních aneuryzmat.