Endoprótesis Modificadas por el Médico para Aneurismas Aórticos Complejos y Reparación de Aneurismas Toracoabdominales en Pacientes de Alto Riesgo (PMEG)

Los dispositivos empleados en este estudio son productos de Cook Medical diseñados y aprobados para el tratamiento de enfermedades de la aorta torácica y abdominal. Estos dispositivos están construidos con tejido de poliéster tejido de espesor completo cosido a stents Cook-Z autoexpandibles de acero inoxidable o nitinol, utilizando suturas de poliéster trenzado y polipropileno monofilamento. Disponibles en configuraciones rectas o cónicas, ambas variantes están completamente stentadas para garantizar estabilidad y la fuerza expansiva requerida para la apertura de la luz durante el despliegue. Los dispositivos incluyen los injertos endovasculares de disección Zenith TX2 y los injertos endovasculares torácicos Zenith Alpha. Estos componentes modulares se utilizan junto con otros injertos endovasculares para establecer zonas de sellado proximal y distal adecuadas.

La selección de los tamaños del injerto se basa en los hallazgos de los estudios radiológicos preoperatorios, incluyendo tomografía computarizada (TC) y, si es necesario, angiografía convencional. La dimensionamiento de los dispositivos endovasculares Zenith sigue sus respectivas instrucciones de uso. El diámetro exterior elegido del injerto endovascular Zenith debe ser 15-25% mayor que el sitio de implantación proximal

. De manera similar, el sitio de fijación para la implantación distal se sobredimensiona aproximadamente un 15-25%. Esta relación óptima diámetro injerto-vaso tiene como objetivo aumentar la probabilidad de lograr un sellado seguro con la pared vascular, mitigando el riesgo de migración del injerto, endofugas y trombosis.

La mayoría de los casos involucran aneurismas toracoabdominales, con algunos que abarcan aneurismas paraviscerales y pararrenales. Para los primeros, se utilizarán fenestraciones para preservar el flujo a los vasos viscerales, mientras que los segundos involucrarán ramas para mantener el flujo. El objetivo es lograr al menos 20 mm de sellado dentro de la aorta proximal normal y 15 mm de sellado distal en las arterias ilíacas.

Las ramas se utilizarán principalmente donde el diámetro aórtico a nivel de las ramas viscerales o renales sea >28 mm. Cuando se vayan a utilizar ramas, se quemarán fenestraciones de 6-8 mm 20 mm por encima del vaso objetivo basándose en las mediciones de línea central descritas anteriormente. Se creará una rama cortando un stent autoexpandible Gore Viabahn a 15 mm de longitud y suturándolo a la fenestración de forma continua utilizando una sutura Gore-Tex. El tamaño de la fenestración y el tamaño del stent Viabahn se basarán en el tamaño del vaso objetivo y se crearán en consecuencia.

La determinación del diámetro proximal del injerto y los tamaños del injerto depende de la medición del aneurisma utilizando mediciones de flujo de línea central basadas en reconstrucciones axiales de datos de TC. Todas las mediciones se realizarán con reconstrucción multiplanar (MPR) perpendicular al eje largo del cuello para proporcionar una mayor comprensión del diámetro del cuello del aneurisma. El diámetro de todos los vasos, la longitud hasta la primera rama principal que no puede cubrirse, la longitud del arco/ubicación del reloj en comparación con el vaso de referencia (arteria celíaca), la distancia longitudinal desde el vaso de referencia (arteria celíaca), la vista angiográfica del orificio del vaso para una óptima posibilidad de canalización, el tamaño de la luz del flujo aórtico en el origen del vaso visceral objetivo, el grado de angulación en el origen del vaso y la trayectoria predominante del vaso (lateral vs. craneal vs. caudal) se registrarán en la planificación preoperatoria del caso. Se elegirán las longitudes de los componentes proximales, distales y de extensión del stent graft Cook apropiado para lograr un mínimo recomendado de superposición de dos stents, con superposición de tres a cuatro stents cuando sea posible.

La elección entre los dispositivos Zenith Alpha y TX2 depende de las circunstancias específicas del paciente. Se prefiere el dispositivo Zenith Alpha en casos de acceso desafiante (diámetros pequeños de la arteria ilíaca externa) para minimizar complicaciones de acceso. Además, si se requieren principalmente o solo fenestraciones, se elegirá el dispositivo Zenith Alpha debido a su geometría más favorable. De lo contrario, en el caso de que se elijan ramas, se modificará el dispositivo Cook TX2, debido a la capacidad de pre-enfundar las ramas de manera más fácil.

Cuando se vayan a utilizar ramas, se quemarán fenestraciones de 6-8 mm 20 mm por encima del vaso objetivo basándose en las mediciones de línea central descritas anteriormente. Se creará una rama cortando un stent autoexpandible Gore Viabahn a 15 mm de longitud y suturándolo a la fenestración de forma continua utilizando una sutura Gore-Tex. El tamaño de la fenestración y el tamaño del stent Viabahn se basarán en el tamaño del vaso objetivo y se crearán en consecuencia. Cuando

se utilicen fenestraciones, se reforzarán con el lazo endovascular En Snare utilizando suturas de ethibond 3-0 de forma continua con bloqueo.

A discreción del médico, se pueden utilizar stents cubiertos disponibles comercialmente, específicamente, el stent graft iCAST de Atrium Medical Corporation (Hudson, NH), la Endoprótesis Gore VBX o Gore Viabahn (Flagstaff, AZ), para stentizar vasos viscerales objetivo de una fenestración. La anatomía del vaso visceral y la orientación relativa se determinarán a partir de los datos de imagen. Las características importantes incluyen la relación de las arterias renales, la distancia entre ellas y la AMS, y la relación entre la celíaca y la AMS. Se necesita una consideración cuidadosa de la angulación, con los ángulos ostiales establecidos principalmente desde vistas axiales, y las distancias calculadas utilizando información axial así como reconstrucciones. El diámetro del stent debe ser 1.0-1.1 veces el diámetro del vaso de referencia determinado por los datos de imagen. La longitud del stent debe seleccionarse de modo que el extremo distal del stent no cruce la bifurcación del vaso objetivo.

En el contexto de la tortuosidad del vaso de rama, se pueden utilizar stents autoexpandibles de metal desnudo, específicamente el Abbott Vascular Absolute Pro® (Santa Clara, CA), para transicionar el stent graft cubierto hacia la curvatura del vaso objetivo. Además, la plataforma de Endoprótesis Gore VBX (Flagstaff, AZ) es mucho más rastreable a través de curvas que el stent graft iCAST (Hudson, NH), permitiendo la entrega del stent graft a través de una vaina direccionable, desde la ingle, para ramas descendentes. Por el contrario, la rigidez relativa de la plataforma iCAST hace que la entrega del stent graft a través de una vaina direccionable, desde la ingle, para ramas descendentes, sea imposible o extremadamente difícil.

El borde proximal de un stent graft de fenestración se colocará de modo que 4 mm del stent graft se extiendan hacia la luz del endoinjerto aórtico. Este borde proximal se abocardará con un Catéter de Dilatación con Balón Boston Scientific Mustang™ (Maple Grove, MN) para crear un sellado en el sitio de la fenestración. En términos de ramas, el borde proximal del stent de conexión se extenderá 2 mm proximal al punto de sutura de la rama Viabahn que fue suturada en su lugar.

En pacientes que requieren cobertura extensa, los procedimientos se realizarán en etapas de 2-3 fases, reparándose los aneurismas toracoabdominales de extensión 1 en 2 etapas, y los aneurismas toracoabdominales de extensión 2 en 3 etapas. Dependiendo de la ubicación de la zona de aterrizaje, y el tamaño y características de la zona de aterrizaje, la zona de aterrizaje proximal será la endoprótesis de rama torácica Gore para patología aórtica que requiera zona de aterrizaje zona 2, y Cook Alpha o Cook TX2 para zonas de aterrizaje zona 3 y 4. El Cook Alpha/Cook TX2 será la porción modificada para el componente visceral, y para minimizar la modificación del dispositivo, se utilizará un Gore Excluder como dispositivo infrarenal, utilizándose la Endoprótesis de Rama Ilíaca Gore para pacientes que también tengan aneurismas de la arteria ilíaca común.

Siempre que sea posible, se utilizarán preferentemente dispositivos similares con similares, y la extensión proximal y distal solo se utilizará si los dispositivos no tienen características adecuadas para lograr sellado proximal o distal.

Los pacientes con aneurismas toracoabdominales de extensión 1 se repararán en 2 etapas, siendo el dispositivo proximal la endoprótesis de rama torácica Gore para patología aórtica que requiera zonas de aterrizaje zona 2, y Cook Alpha o Cook TX2 para zonas de aterrizaje zona 3 y 4.

Para pacientes con aneurismas toracoabdominales de extensión II que requieran reparación de zona 2 o 3, nuestra preferencia es dividirlos en 2 procedimientos, siendo el primero TEVAR, el segundo endoinjerto modificado por el médico y EVAR con/sin endoprótesis de rama ilíaca. En casos sin uso de la endoprótesis de rama ilíaca, planeamos usar las extremidades ilíacas Gore excluder para completar la reparación. Creemos que esta es la forma más segura y efectiva de reparar aneurismas toracoabdominales complejos de extensión II con enfermedad de la ilíaca común.

En casos donde se utiliza la Endoprótesis de Rama Torácica Gore para sellado de zona 2, el dispositivo de extensión distal será un Injerto Endovascular de Aorta Torácica Conformable Gore (CTAG) o Cook Alpha o TX2, dependiendo de la anatomía del paciente. Esta es la única situación donde se utilizará el Injerto Endovascular de Aorta Torácica Conformable Gore (CTAG).

Los siguientes métodos y materiales empleados para modificar la plataforma Zenith reflejan aquellos descritos por Starnes y Oderich. El investigador principal de esta propuesta así como los otros subinvestigadores, poseen entrenamiento sustancial bajo el Dr. Oderich. Este método de modificación por el médico ha sido implementado exitosamente en nuestra experiencia previa en la Universidad de California Davis para crear endoinjertos fenestrados y con ramas para tratar aneurismas complejos. Los materiales utilizados en esta técnica, tales como marcadores estériles, cauterio oftálmico, lazos endovasculares En Snare, suturas de prolene, suturas de seda, stents autoexpandibles Gore Viabahn, suturas Gore-Tex, lazos vasculares de silástica y vainas despegables, tienen historial clínico establecido para tales modificaciones.

1. Siguiendo el procedimiento descrito por Oderich en 2010, el dispositivo de cada paciente será seleccionado de acuerdo a las instrucciones estándar para pautas de dimensionamiento. El injerto se desenvainará en una mesa separada en el quirófano.
2. Posteriormente, los investigadores emplearán un marcador estéril para delinear las ubicaciones de las fenestraciones o ramas basándose en mediciones preestablecidas de longitud, esfera del reloj y ángulo de arco derivadas del software de reconstrucción, como se describió anteriormente.
3. Se ejecutarán ajustes menores en el área de la fenestración para optimizar la utilización de fenestraciones libres de montantes cuando sea factible. Utilizando un dispositivo de cauterio oftálmico, la tela de Dacron será meticulosamente cauterizada. El lazo endovascular En Snare (Merit Medical, Jordan UT) reforzará las fenestraciones, cosidas a mano de forma segura utilizando suturas de prolene 4-0 de forma continua de 720 grados. Si una fenestración servirá como rama, se confeccionará un stent autoexpandible Gore Viabahn de tamaño adecuado, aproximadamente 10-15 mm de largo, y se coserá a la fenestración usando Gore Stitch 5-0 o 6-0. Se colocará un marcador de orientación en el borde proximal del injerto, y dos marcadores en el borde distal, utilizando puntadas Gore.
4. Luego se utilizan ataduras reductoras de diámetro para constreñir el dispositivo a lo largo de su borde posterior (opuesto a las fenestraciones de la AMS y/o celíaca a las 6 en punto) redirigiendo uno de los alambres trifold existentes a través del material del injerto en el punto medio de cada uno de los stents Z. Las ataduras de constricción se colocan entonces en su lugar sobre el alambre, y el objetivo es que el diámetro se reduzca aproximadamente un 60%.
5. El dispositivo modificado se reenvaina luego constriñendo cada stent con una atadura de seda. Una vez constreñido, el dispositivo se reenvaina en serie usando atadura de seda y un gran lazo vascular de silástica para transicionar de vuelta al diámetro de la vaina de entrega original en la que fue empaquetado el dispositivo. Se tiene cuidado de asegurar que los marcadores y la orientación de la rama permanezcan correctos.

El procedimiento se realizará en el quirófano bajo anestesia local, general o epidural dependiendo de los factores del paciente y el acuerdo del plan anestésico por el paciente, el equipo quirúrgico y el equipo de anestesia. El paciente será posicionado en una mesa de quirófano radiolúcida para permitir examen fluoroscópico del tórax, abdomen e ingles bilaterales. Se utilizará un sistema de imagen digital de alta resolución para guiar la colocación que incluye retención de última imagen, sustracción digital y salida de copia impresa. El tórax, abdomen e ingles bilaterales, así como las axilas bilaterales se preparan y drapean de la forma estéril habitual. Ambas arterias femorales se puncionan con técnica de Seldinger y se cateterizan al comienzo del

procedimiento. Esto debe hacerse en una porción blanda, relativamente libre de enfermedad de la arteria femoral. Si un paciente tiene arterias ilíacas calcificadas o delicadas, puede requerirse exposición quirúrgica abierta de las arterias femorales o ilíacas. Se puede anastomosar un injerto corto a la arteria femoral o ilíaca para servir como conducto en casos de vasos altamente enfermos. También se realizará una disección axilar derecha o izquierda para exponer la arteria axilar para acceso de la extremidad superior para entregar stents de conexión, y se utilizarán lazos vasculares de silástica para circundar el área para arteriotomía. Se administra heparina en una dosis de 80-100 unidades/kg por inyección IV tres minutos antes de la punción arterial, y el nivel de ACT se monitoriza cada 30 minutos, administrándose heparina adicional según sea necesario para asegurar ACT >250 segundos durante todo el procedimiento.

La posición del injerto se monitorizará constantemente, y se realizará angiografía para establecer la orientación adecuada y confirmar el posicionamiento del injerto endovascular antes del despliegue completo. Después de obtener acceso a la arteria seleccionada en el lado elegido para introducir el dispositivo, se coloca una guía rígida y se avanza hacia el arco aórtico.

Las posiciones de la guía deben observarse de cerca, y usando la arteria femoral contralateral, se colocan catéteres marcadores en las arterias renales.

El dispositivo modificado se pasa luego sobre la guía hacia la arteria femoral y se avanza a la posición objetivo haciendo coincidir el nivel de la fenestración con el catéter marcador previamente colocado que fue colocado en las arterias renales. Cuando el injerto está en la ubicación apropiada, las fenestraciones del injerto (que fueron marcadas por marcadores) deben estar al nivel o ligeramente por encima de los orígenes de los ostios vasculares apropiados. En los casos donde se utilizan ramas, el borde distal de la rama debe estar 1-2 cm por encima de los orificios de las arterias. En casos donde se va a utilizar acceso de la extremidad superior, el injerto se desenvaina entonces un stent aórtico a la vez hasta que se despliega la primera rama. Desde arriba, los vasos se canalizan secuencialmente con guías y catéteres y el angiograma con catéter confirma el vaso objetivo correcto. Los stents de conexión con stents Gore VBX se entregan entonces para maximizar la superposición con el vaso objetivo y la rama o abocardando proximalmente 2-4 mm hacia el cuerpo principal del endoinjerto en el caso de fenestraciones.

Si el injerto se va a desplegar desde un abordaje totalmente transfemoral, el injerto se despliega entonces a su estado parcialmente constreñido retirando la vaina lentamente sobre el portador (posicionador gris) que despliega parcialmente el stent, pero está parcialmente constreñido. En este punto, se realizan pequeños ajustes rotando y avanzando o retirando el injerto según sea necesario. Un catéter de angiografía contralateral con guías direccionables se dirige hacia el cuerpo principal proximal y se utiliza para canalizar cada fenestración y su vaso correspondiente. Una vaina guía se avanza hacia cada vaso canalizado para guiar el injerto hacia el cuerpo a su ubicación deseada mientras se retira el alambre reductor de diámetro.

En este punto, siguiendo las instrucciones de uso del dispositivo, se libera y retira el botón del alambre de disparo, y esto permite que el injerto se expanda completamente. El sistema de entrega se retira, dejando la guía dentro del injerto. Cualquier componente de injerto proximal o distal adicional se avanza sobre la guía hasta que se alcanza la posición deseada. Debe haber una superposición de 3-4 stents, y no menos de una superposición de 2 stents con el componente de injerto modificado. La fijación distal se libera usando el mecanismo del alambre de disparo según la IFU del dispositivo y se retiran los alambres de disparo. Se puede usar un balón de moldeo en este momento para moldear cualquier área de superposición de stents en las áreas de sellado proximal o distal. Después del moldeo con balón, se colocan, despliegan y abrenchan las fenestraciones necesarias hacia el endoinjerto aórtico utilizando técnicas estándar.

Una vez que se han desplegado los dispositivos, se asegura que el flujo no esté inhibido por estenosis o disección con un angiograma selectivo y el injerto modificado se extiende distalmente hacia un endoinjerto previamente colocado, aorta normal o aorta reparada quirúrgicamente. Debe confirmarse la perfusión de la celíaca, AMS y arterias renales bilaterales, así como la exclusión del saco del aneurisma. La presencia de material de contraste en el saco del aneurisma es indicativa de una endofuga. Las endofugas tipo 1 o tipo III se tratan en el momento de la implantación. Las endofugas tipo II se ignoran y se siguen en la vigilancia por imagen. El dispositivo bifurcado infrarenal será una endoprótesis Gore excluder AAA, que no necesitará ninguna modificación, dado que no hay componente de fijación suprarenal que necesite ser removido antes de la entrega.

A discreción del médico, se pueden utilizar stents cubiertos disponibles comercialmente, específicamente, el stent graft iCAST de Atrium Medical Corporation (Hudson, NH) y la Endoprótesis Gore VBX (Flagstaff, AZ), o la Endoprótesis Gore Viabahn (Flagstaff, AZ) para stentizar vasos viscerales o renales objetivo de una fenestración. La anatomía del vaso visceral y la orientación relativa se determinarán a partir de los datos de imagen. Las características importantes incluyen la relación de las arterias renales, la distancia entre ellas y la AMS, y la relación entre la celíaca y la AMS. Se necesita una consideración cuidadosa de la angulación, con los ángulos ostiales establecidos principalmente desde vistas axiales, y las distancias calculadas utilizando información axial así como con reconstrucciones usando software 3-D (Tera Recon en nuestra institución). El diámetro del stent debe ser 1.0-1.1 veces el diámetro del vaso de referencia determinado por los datos de imagen. La longitud del stent debe seleccionarse de modo que el extremo distal del stent no cruce la bifurcación del vaso objetivo. Como se describió anteriormente, las ramas serán creadas por los stents autoexpandibles Gore Viabahn, que se dimensionarán de acuerdo al tamaño del vaso objetivo. Las fenestraciones se quemarán 20 mm por encima del vaso objetivo basándose en reconstrucción 3D, y las ramas se crearán a partir de los stents Viabahn cortándolos a 15 mm de longitud y suturándolos a la fenestración con suturas Gore-Tex de forma continua.

La técnica para la técnica de endoinjerto modificado por el médico que hemos estado usando ha sido bien descrita por Oderich y colegas en 2010 y 2011 usando el stent-graft TX2 (Cook Medical, Bloomington, IN)53. Un endoinjerto fenestrado disponible comercialmente de Cook - el Injerto Endovascular AAA Fenestrado Zenith - P020018/s040, está disponible, sin embargo está limitado en la anatomía que está diseñado para tratar. Tampoco puede usarse sin ser modificado para reparar pacientes que tienen endofuga 1A sin modificar el injerto removiendo los anillos de stent inferiores para que la longitud del dispositivo quepa dentro de un stent graft preexistente. Las modificaciones in situ del endoinjerto permiten el tratamiento endovascular urgente de aneurismas aórticos complejos y aquellos con fugas 1A de dispositivos previos en pacientes de alto riesgo que no son buenos candidatos para reparación abierta, que no tienen acceso a dispositivo fenestrado fabricado, o que no tienen anatomía que no sea apta para reparación con un dispositivo actualmente aprobado.

Oderich primero caracterizó la técnica de añadir un alambre reductor de diámetro al stent graft fenestrado TX2 modificado para facilitar la canalización de ramas objetivo si hay errores de diseño del dispositivo, alineación o implantación53. Un stent graft Cook TX2 modificado se crea haciendo fenestraciones y reforzando cada fenestración con un marcador de nitinol dorado o adjuntando una rama a la fenestración cosiendo un manguito corto Gore Viabahn. Después de que el stent TX2 se desenvaina completamente y se han creado y reforzado las fenestraciones/ramas, uno de los alambres de nitinol ubicados en el cánula interno se retira y redirige externamente a través de la tela del stent graft. Cada stent Z se constriñe entonces usando el alambre de nitinol como soporte y dos bucles de polipropileno no bloqueantes. El uso de un alambre reductor de diámetro facilitado para rama lateral permite movimiento longitudinal y rotacional al stent graft fenestrado modificado en pacientes donde hay cualquier desalineación entre la fenestración y el origen del vaso objetivo. La técnica endovascular personalizada ha sido utilizada exitosamente en nuestra experiencia sin complicaciones y 100% de permeabilidad de la rama de fenestración.

Las limitaciones anatómicas señaladas por Oderich son tortuosidad aórtica excesiva, la presencia de múltiples o pequeñas arterias, disecciones crónicas con vasos que surgen de lúmenes separados54. La zona de aterrizaje proximal no debe estar comprometida con un stent graft modificado, y se recomienda una longitud de al menos 2 cm de pared aórtica normal, no calcificada. El dispositivo se diseña usando orientación axial y mediciones de longitud usando angiografía por tomografía computarizada y software de reconstrucción 3-D en nuestra institución. Los mismos principios que se usan para planificar e implantar dispositivos fenestrados fabricados comercialmente son los mismos usados para stents grafts modificados. Una limitación de la técnica modificada es que no hay control de calidad en el proceso de planificación del procedimiento, y por lo tanto uno confía en la experiencia que un cirujano tiene en diseñar e implantar stents grafts fenestrados.

Es importante notar que hay precedente para conducir una investigación iniciada por el investigador de la seguridad y efectividad de endoinjertos modificados por el médico. En enero de 2011, la FDA aprobó una exención de dispositivo de investigación iniciada por Starnes y colegas en la Universidad de Washington para conducir un ensayo de 150 pacientes de injertos endovasculares modificados por el médico para aneurismas aórticos yuxtarrenales. La intención del IDE era evaluar si un injerto endovascular modificado por el médico es un método seguro y efectivo de tratar aneurismas aórticos yuxtarrenales en pacientes considerados no aptos para reparación quirúrgica abierta56.

Los datos preliminares de los primeros dos años del estudio IDE, que utilizó el Endoinjerto Zenith Flex, sugieren que la reparación endovascular con injertos endovasculares modificados por el médico es, de hecho, segura y efectiva para manejar pacientes con aneurismas aórticos yuxtarrenales. Starnes reporta que la reparación endovascular con injerto endovascular modificado por el médico tiene tasas tempranas aceptables de morbilidad, mortalidad y endofuga, y que el uso del injerto endovascular modificado por el médico como parte de la estrategia aórtica endovascular es particularmente atractivo para aquellos pacientes que se presentan con aneurismas aórticos sintomáticos o rotos hasta que soluciones confiables disponibles comercialmente estén ampliamente disponibles57.

Es la intención de la División de Cirugía Vascular y Endovascular utilizar los métodos desarrollados y publicados por Oderich y colegas y seguir el modelo establecido por Starnes y colegas para conducir un estudio bajo una exención de dispositivo de investigación para recopilar

datos sobre el uso en el mundo real de endoinjertos modificados por el médico para reparación de aneurismas yuxtarrenales, pararrenales y toracoabdominales.