Endoprothèses modifiées par le médecin pour les anévrismes aortiques complexes et la réparation des anévrismes thoraco-abdominaux chez les patients à haut risque (PMEG)

Les dispositifs utilisés dans cette étude sont des produits Cook Medical conçus et approuvés pour le traitement des pathologies aortiques thoraciques et abdominales. Ces dispositifs sont constitués d'un tissu en polyester tissé pleine épaisseur cousu à des stents auto-expansibles en acier inoxydable ou en nitinol Cook-Z, utilisant des sutures en polyester tressé et en polypropylène monofilament. Disponibles en configurations droites ou coniques, les deux variantes sont entièrement stentées pour assurer la stabilité et la force expansile nécessaire à l'ouverture de la lumière lors du déploiement. Les dispositifs comprennent les endoprothèses vasculaires de dissection Zenith TX2 et les endoprothèses thoraciques Zenith Alpha. Ces composants modulaires sont utilisés conjointement avec d'autres endoprothèses vasculaires pour établir des zones d'étanchéité proximale et distale appropriées.

La sélection des tailles de greffon est basée sur les résultats d'études radiologiques préopératoires, incluant la tomodensitométrie (CT) et, si nécessaire, l'angiographie conventionnelle. Le dimensionnement des dispositifs endovasculaires Zenith respecte leurs instructions d'utilisation respectives. Le diamètre externe choisi de l'endoprothèse vasculaire Zenith doit être 15-25% plus grand que le site d'implantation proximal.

site d'implantation. De même, le site de fixation pour l'implantation distale est surdimensionné d'environ 15-25%. Ce ratio diamètre greffon/vaisseau optimal vise à augmenter la probabilité d'obtenir une étanchéité sécurisée avec la paroi vasculaire, atténuant le risque de migration du greffon, d'endofuites et de thrombose.

La majorité des cas impliquent des anévrismes thoraco-abdominaux, certains englobant des anévrismes paraviscéraux et pararénaux. Pour les premiers, des fenestrations seront utilisées pour préserver le flux vers les vaisseaux viscéraux, tandis que les seconds impliqueront des branches pour maintenir le flux. L'objectif est d'atteindre au moins 20mm d'étanchéité dans l'aorte proximale normale et 15mm d'étanchéité distale dans les artères iliaques.

Les branches seront principalement utilisées lorsque le diamètre aortique au niveau des branches viscérales ou rénales est >28mm. Lorsque des branches doivent être utilisées, des fenestrations de 6-8mm seront brûlées 20mm au-dessus du vaisseau cible basé sur les mesures de ligne centrale décrites ci-dessus. Une branche sera créée en coupant un stent auto-expansible Gore Viabahn à une longueur de 15mm et en le suturant sur la fenestration de manière continue en utilisant une suture Gore-Tex. La taille de la fenestration et la taille du stent Viabahn seront adaptées à la taille du vaisseau cible et seront créées en conséquence.

La détermination du diamètre proximal du greffon et des tailles de greffon dépend de la mesure de l'anévrisme utilisant les mesures de flux de ligne centrale basées sur les reconstructions axiales des données CT. Toutes les mesures seront effectuées avec une reconstruction multi-planaire (MPR) perpendiculaire à l'axe long du col pour fournir une meilleure compréhension du diamètre du col de l'anévrisme. Le diamètre de tous les vaisseaux, la longueur jusqu'à la première branche majeure qui ne peut être couverte, la longueur d'arc/position horaire par rapport au vaisseau de référence (artère cœliaque), la distance longitudinale du vaisseau de référence (artère cœliaque), la vue angiographique de l'orifice du vaisseau pour une chance optimale de cathétérisme, la taille de la lumière d'écoulement aortique à l'origine du vaisseau viscéral cible, le degré d'angulation à l'origine du vaisseau, et la trajectoire prédominante du vaisseau (latérale vs crâniale vs caudale) seront tous enregistrés dans la planification préopératoire du cas. Les longueurs des composants proximaux, distaux et d'extension du stent graft Cook approprié seront choisies pour atteindre un chevauchement minimal recommandé de deux stents, avec un chevauchement de trois à quatre stents lorsque possible.

Le choix entre les dispositifs Zenith Alpha et TX2 dépend des circonstances spécifiques du patient. Le dispositif Zenith Alpha est préféré dans les cas d'accès difficile (petits diamètres de l'artère iliaque externe) pour minimiser les complications d'accès. De plus, si des fenestrations principalement ou uniquement sont requises, le dispositif Zenith Alpha sera choisi en raison de sa géométrie plus favorable. Sinon, dans le cas où des branches sont choisies, le dispositif Cook TX2 sera modifié en raison de la capacité à pré-gainer les branches de manière plus facile.

Lorsque des branches doivent être utilisées, des fenestrations de 6-8mm seront brûlées 20mm au-dessus du vaisseau cible basé sur les mesures de ligne centrale décrites ci-dessus. Une branche sera créée en coupant un stent auto-expansible Gore Viabahn à une longueur de 15mm et en le suturant sur la fenestration de manière continue en utilisant une suture Gore-Tex. La taille de la fenestration et la taille du stent Viabahn seront adaptées à la taille du vaisseau cible et seront créées en conséquence. Lorsque

des fenestrations sont utilisées, elles seront renforcées avec le piège endovasculaire En Snare en utilisant des sutures ethibond 3-0 de manière continue et verrouillante.

À la discrétion du médecin, des stents couverts disponibles dans le commerce, spécifiquement, le stent graft iCAST d'Atrium Medical Corporation (Hudson, NH), l'endoprothèse VBX de Gore ou le Viabahn de Gore (Flagstaff, AZ), peuvent être utilisés pour stentiser les vaisseaux viscéraux ciblés par une fenestration. L'anatomie des vaisseaux viscéraux et l'orientation relative seront déterminées à partir des données d'imagerie. Les caractéristiques importantes incluent la relation des artères rénales, la distance entre elles et l'AMS, et la relation entre le tronc cœliaque et l'AMS. Une considération attentive de l'angulation est nécessaire, avec les angles ostiaux principalement établis à partir de vues axiales, et les distances calculées en utilisant des informations axiales ainsi que des reconstructions. Le diamètre du stent doit être 1,0-1,1 fois le diamètre du vaisseau de référence déterminé par les données d'imagerie. La longueur du stent doit être sélectionnée de sorte que l'extrémité distale du stent ne traverse pas la bifurcation du vaisseau ciblé.

En cas de tortuosité des vaisseaux de branche, des stents auto-expansibles en métal nu, spécifiquement l'Abbott Vascular Absolute Pro® (Santa Clara, CA), peuvent être utilisés pour transitionner le stent graft couvert dans la courbure du vaisseau cible. De plus, la plateforme d'endoprothèse Gore VBX (Flagstaff, AZ) est beaucoup plus navigable dans les courbes que le stent graft iCAST (Hudson, NH), permettant la délivrance du stent graft à travers une gaine orientable, depuis l'aine, pour les branches descendantes. En revanche, la rigidité relative de la plateforme iCAST rend la délivrance du stent graft à travers une gaine orientable, depuis l'aine, pour les branches descendantes, impossible ou extrêmement difficile.

Le bord proximal d'un stent graft de fenestration sera placé de sorte que 4 mm de stent graft s'étendent dans la lumière de l'endoprothèse aortique. Ce bord proximal sera évasé avec un cathéter à ballonnet de dilatation Boston Scientific Mustang™ (Maple Grove, MN) pour créer une étanchéité au niveau du site de fenestration. En termes de branches, le bord proximal du stent de pontage s'étendra de 2mm proximal au point de suture de la branche Viabahn qui a été suturée en place.

Chez les patients nécessitant une couverture étendue, les interventions seront réalisées en 2-3 étapes, avec les anévrismes thoraco-abdominaux d'étendue 1 réparés en 2 étapes, et les anévrismes thoraco-abdominaux d'étendue 2 réparés en 3 étapes. Selon l'emplacement de la zone d'atterrissage, et la taille et les caractéristiques de la zone d'atterrissage, la zone d'atterrissage proximale sera l'endoprothèse de branche thoracique Gore pour la pathologie aortique nécessitant une zone d'atterrissage de zone 2, et Cook Alpha ou Cook TX2 pour les zones d'atterrissage de zone 3 et 4. Le Cook Alpha/Cook TX2 sera la partie modifiée pour le composant viscéral, et afin de minimiser la modification du dispositif, un Excluder de Gore sera utilisé comme dispositif sous-rénal, avec l'endoprothèse de branche iliaque de Gore étant utilisée pour les patients qui ont également des anévrismes de l'artère iliaque commune.

Des dispositifs similaires seront utilisés de préférence chaque fois que possible, et l'extension proximale et distale ne sera utilisée que si les dispositifs n'ont pas les caractéristiques adéquates pour atteindre une étanchéité proximale ou distale.

Les patients avec des anévrismes thoraco-abdominaux d'étendue 1 seront réparés en 2 étapes, avec le dispositif proximal étant l'endoprothèse de branche thoracique Gore pour la pathologie aortique nécessitant des zones d'atterrissage de zone 2, et Cook Alpha ou Cook TX2 pour les zones d'atterrissage de zone 3 et 4.

Pour les patients avec des anévrismes thoraco-abdominaux d'étendue II qui nécessitent une réparation de zone 2 ou 3, notre préférence est de les diviser en 2 interventions, la première étant TEVAR, la seconde étant endoprothèse modifiée par le médecin et EVAR avec/sans endoprothèse de branche iliaque. Dans les cas sans utilisation de l'endoprothèse de branche iliaque, nous prévoyons d'utiliser les branches iliaques Gore excluder afin de compléter la réparation. Nous croyons que c'est la façon la plus sûre et la plus efficace de réparer les anévrismes thoraco-abdominaux complexes d'étendue II avec maladie iliaque commune.

Dans les cas où l'endoprothèse à branches thoraciques Gore est utilisée pour l'étanchéité de zone 2, le dispositif d'extension distale sera soit une endoprothèse aortique thoracique conformable Gore (CTAG) soit Cook Alpha ou TX2, selon l'anatomie du patient. C'est la seule situation où l'endoprothèse aortique thoracique conformable Gore (CTAG) sera utilisée.

Les méthodes et matériels suivants employés pour modifier la plateforme Zenith reflètent ceux décrits par Starnes et Oderich. L'investigateur principal de cette proposition ainsi que les autres sous-investigateurs, possèdent une formation substantielle sous la direction du Dr Oderich. Cette méthode de modification par le médecin a été mise en œuvre avec succès dans notre expérience antérieure à l'Université de Californie Davis pour créer des endoprothèses fenêtrées et branchées pour traiter des anévrismes complexes. Les matériaux utilisés dans cette technique, tels que les stylos stériles pour marquage, la cautérisation ophtalmique, les pièges endovasculaires En Snare, les sutures prolène, les sutures soie, les stents auto-expansibles Gore Viabahn, les sutures Gore-Tex, les boucles vasculaires en silastic, et les gaines à dénudement, ont des antécédents cliniques établis pour de telles modifications.

1. Suivant la procédure décrite par Oderich en 2010, le dispositif de chaque patient sera sélectionné conformément aux instructions standard pour les lignes directrices de dimensionnement. Le greffon sera dégainé sur une table séparée dans la salle d'opération.
2. Ensuite, les investigateurs emploieront un stylo stérile pour marquer pour délimiter les emplacements des fenestrations ou branches basés sur les mesures préétablies de longueur, cadran horaire et angle d'arc dérivées du logiciel de reconstruction, comme décrit ci-dessus.
3. Des ajustements mineurs seront exécutés dans la zone de fenestration pour optimiser l'utilisation des fenestrations sans montant chaque fois que possible. Utilisant un dispositif de cautérisation ophtalmique, le tissu Dacron sera méticuleusement cautérisé. Le piège endovasculaire En Snare (Merit Medical, Jordan UT) renforcera les fenestrations, solidement cousues à la main en place en utilisant des sutures prolène 4-0 de manière continue sur 720 degrés. Si une fenestration doit servir de branche, un stent auto-expansible Gore Viabahn de taille appropriée sera façonné, d'environ 10-15mm de long, et cousu sur la fenestration en utilisant Gore Stitch 5-0 ou 6-0. Un marqueur d'orientation sera placé au bord proximal du greffon, et deux marqueurs au bord distal, en utilisant des points Gore.
4. Des liens de réduction de diamètre sont ensuite utilisés pour contraindre le dispositif le long de sa bordure postérieure (opposée aux fenestrations de l'AMS et/ou du tronc cœliaque à 6 heures) en reroutant l'un des fils trifold existants à travers le matériau du greffon au milieu de chacun des stents Z. Les liens de constriction sont ensuite mis en place sur le fil, et l'objectif est que le diamètre soit réduit d'environ 60%.
5. Le dispositif modifié est ensuite regainé en contraignant chaque stent avec un lien de soie. Une fois contraint, le dispositif est regainé en série en utilisant un lien de soie et une grande boucle vasculaire en silastic pour revenir au diamètre de la gaine de délivraison d'origine dans laquelle le dispositif était emballé. Un soin est pris pour s'assurer que les marqueurs et l'orientation des branches restent corrects.

La procédure sera réalisée en salle d'opération sous anesthésie locale, générale ou péridurale selon les facteurs patients et l'accord du plan anesthésique par le patient, l'équipe chirurgicale et l'équipe d'anesthésie. Le patient sera positionné sur une table d'opération radiotransparente pour permettre l'examen fluoroscopique du thorax, de l'abdomen et des deux aines. Un système d'imagerie numérique haute résolution sera utilisé pour guider le placement qui inclut la dernière image maintenue, la soustraction numérique et la sortie en copie papier. Le thorax, l'abdomen et les deux aines, ainsi que les deux aisselles sont préparés et drapés de la manière stérile habituelle. Les deux artères fémorales sont ponctionnées avec la technique de Seldinger et cathétérisées au début de la

procédure. Cela devrait être fait dans une partie molle, relativement exempte de maladie de l'artère fémorale. Si un patient a des artères iliaques calcifiées ou délicates, une exposition chirurgicale ouverte de l'artère fémorale ou iliaque peut être nécessaire. Un greffon court peut être anastomosé à l'artère fémorale ou iliaque pour servir de conduit dans les cas de vaisseaux très malades. Une dissection axillaire droite ou gauche pour exposer l'artère axillaire pour un accès du membre supérieur pour délivrer des stents de pontage sera également réalisée, et des boucles vasculaires en silastic seront utilisées pour encercler la zone pour artériotomie. L'héparine est administrée à une dose de 80-100 unités/kg par injection IV trois minutes avant la ponction artérielle, et le niveau ACT est surveillé toutes les 30 minutes, avec de l'héparine supplémentaire administrée au besoin pour assurer un ACT >250 secondes tout au long de la procédure.

La position du greffon sera surveillée constamment, et une angiographie sera réalisée pour établir l'orientation appropriée et confirmer le positionnement de l'endoprothèse vasculaire avant le déploiement complet. Après avoir obtenu l'accès à l'artère sélectionnée du côté choisi pour l'introduction du dispositif, un guide fil rigide est placé et avancé dans la crosse aortique.

Les positions du guide fil doivent être surveillées de près, et en utilisant l'artère fémorale controlatérale, des cathéters de marquage sont placés dans les artères rénales.

Le dispositif modifié est ensuite passé sur le fil dans l'artère fémorale et avancé à la position cible en faisant correspondre le niveau de la fenestration avec le cathéter de marquage précédemment placé qui a été placé dans les artères rénales. Lorsque le greffon est dans l'emplacement approprié, les fenestrations du greffon (qui ont été marquées par des marqueurs) devraient être au niveau ou légèrement au-dessus des origines des orifices vasculaires appropriés. Dans les cas où des branches sont utilisées, le bord distal de la branche devrait être à 1-2cm au-dessus des orifices des artères. Dans les cas où un accès du membre supérieur doit être utilisé, le greffon est ensuite dégainé un stent aortique à la fois jusqu'à ce que la première branche soit déployée. Depuis au-dessus, les vaisseaux sont ensuite séquentiellement cathétérisés avec des fils et des cathéters et un angiogramme par cathéter confirmant le vaisseau cible correct. Des stents de pontage avec des stents Gore VBX sont ensuite délivrés pour maximiser le chevauchement avec le vaisseau cible et la branche ou l'évasement proximal de 2-4mm dans le corps principal de l'endoprothèse dans le cas de fenestrations.

Si le greffon doit être déployé à partir d'une approche totalement transfémorale, le greffon est ensuite déployé à son état partiellement contraint en retirant la gaine lentement sur le porteur (positionneur gris) qui déploie partiellement le stent, mais il est partiellement contraint. À ce stade, de petits ajustements sont effectués en faisant tourner et en avançant ou en retirant le greffon selon les besoins. Un cathéter d'angiographie controlatéral avec des guides fils orientables est dirigé dans le corps principal proximal et utilisé pour cathétériser chaque fenestration et son vaisseau correspondant. Une gaine de guidage est avancée dans chaque vaisseau cathétérisé pour guider le greffon dans le corps à son emplacement souhaité lors du retrait du fil de réduction de diamètre.

À ce stade, suivant les instructions d'utilisation du dispositif, le bouton du fil de déclenchement est relâché et retiré, et cela permet au greffon de se dilater complètement. Le système de délivraison est retiré, laissant le guide fil à l'intérieur du greffon. Tous composants de greffon proximaux ou distaux supplémentaires sont avancés sur le guide fil jusqu'à ce que la position souhaitée soit atteinte. Il devrait y avoir un chevauchement de 3-4 stents, et pas moins d'un chevauchement de 2 stents avec le composant de greffon modifié. La fixation distale est libérée en utilisant le mécanisme à fil de déclenchement selon l'IFU du dispositif et les fils de déclenchement sont retirés. Un ballonnet de moulage peut être utilisé à ce moment pour mouler toute zone de. chevauchement de stent dans les zones d'étanchéité proximale ou distale. Après moulage par ballonnet, toute fenestration nécessaire est placée, déployée et évasée dans l'endoprothèse aortique en utilisant des techniques standard.

Une fois les dispositifs déployés, le flux est assuré d'être non entravé par une sténose ou une dissection avec un angiogramme sélectif et le greffon modifié est étendu distalement dans une endoprothèse préalablement placée, une aorte normale, ou une aorte réparée chirurgicalement. La perfusion du tronc cœliaque, de l'AMS et des deux artères rénales devrait être confirmée, ainsi que l'exclusion du sac anévrismal. La présence de produit de contraste dans le sac anévrismal est indicative d'une endofuite. Les endofuites de type 1 ou type III sont traitées au moment de l'implantation. Les endofuites de type II sont ignorées et suivies en imagerie de surveillance. Le dispositif bifurqué sous-rénal sera une endoprothèse AAA Gore excluder, qui n'aura besoin d'aucune modification, étant donné qu'il n'y a pas de composant de fixation supra-rénale qui doit être retiré avant la délivraison.

À la discrétion du médecin, des stents couverts disponibles dans le commerce, spécifiquement, le stent graft iCAST d'Atrium Medical Corporation (Hudson, NH) et l'endoprothèse VBX de Gore (Flagstaff, AZ), ou l'endoprothèse Viabahn de Gore (Flagstaff, AZ) peuvent être utilisés pour stentiser les vaisseaux viscéraux ou rénaux ciblés par une fenestration. L'anatomie des vaisseaux viscéraux et l'orientation relative seront déterminées à partir des données d'imagerie. Les caractéristiques importantes incluent la relation des artères rénales, la distance entre elles et l'AMS, et la relation entre le tronc cœliaque et l'AMS. Une considération attentive de l'angulation est nécessaire, avec les angles ostiaux principalement établis à partir de vues axiales, et les distances calculées en utilisant des informations axiales ainsi qu'avec des reconstructions utilisant un logiciel 3-D (Tera Recon dans notre institution). Le diamètre du stent doit être 1,0-1,1 fois le diamètre du vaisseau de référence déterminé par les données d'imagerie. La longueur du stent doit être sélectionnée de sorte que l'extrémité distale du stent ne traverse pas la bifurcation du vaisseau ciblé. Comme décrit ci-dessus, les branches seront créées par les stents auto-expansibles Gore Viabahn, qui seront dimensionnés selon la taille du vaisseau cible. Les fenestrations seront brûlées 20mm au-dessus du vaisseau cible basé sur la reconstruction 3D, et les branches seront créées à partir des stents Viabahn en les coupant à 15mm de longueur et en les suturant à la fenestration avec des sutures Gore-Tex de manière continue.

La technique d'endoprothèse modifiée par le médecin que nous avons utilisée a été bien décrite par Oderich et ses collègues en 2010 et 2011 utilisant le stent-graft TX2 (Cook Medical, Bloomington, IN)53. Une endoprothèse fenêtrée disponible dans le commerce de Cook - l'endoprothèse vasculaire AAA fenêtrée Zenith - P020018/s040, est disponible, cependant elle est limitée dans l'anatomie qu'elle est conçue pour traiter. Elle ne peut pas non plus être utilisée sans être modifiée pour réparer les patients qui ont une endofuite 1A sans modifier le greffon en retirant les anneaux de stent inférieurs pour que la longueur du dispositif s'adapte à un stent graft préexistant. Les modifications sur site de l'endoprothèse permettent un traitement endovasculaire urgent des anévrismes aortiques complexes et de ceux avec des fuites 1A de dispositifs antérieurs chez les patients à haut risque qui ne sont pas de bons candidats pour une réparation ouverte, qui n'ont pas accès à un dispositif fenêtré fabriqué, ou qui n'ont pas une anatomie qui n'est pas adaptée à une réparation avec un dispositif actuellement approuvé.

Oderich a d'abord caractérisé la technique d'ajout d'un fil de réduction de diamètre au stent graft fenêtré TX2 modifié pour faciliter le cathétérisme des branches cibles s'il y a des erreurs de conception, d'alignement ou d'implantation du dispositif53. Un stent graft Cook TX2 modifié est créé en créant des fenestrations et en renforçant chaque fenestration avec un marqueur en nitinol or ou en attachant une branche à la fenestration en cousant un manchon court Gore Viabahn. Après que le stent TX2 est entièrement dégainé et que les fenestrations/branches ont été créées et renforcées, l'un des fils en nitinol situés dans la canule interne est retiré et redirigé extérieurement à travers le tissu du stent graft. Chaque stent Z est ensuite contraint en utilisant le fil en nitinol pour support et deux boucles en polypropylène non verrouillantes. L'utilisation d'un fil de réduction de diamètre facilitant la branche latérale permet un mouvement longitudinal et rotationnel au stent graft fenêtré modifié chez les patients où il y a un mauvais alignement entre la fenestration et l'origine du vaisseau cible. La technique endovasculaire personnalisée a été utilisée avec succès dans notre expérience sans complications et 100% de perméabilité des branches de fenestration.

Les limitations anatomiques notées par Oderich sont une tortuosité aortique excessive, la présence de multiples ou petites artères, des dissections chroniques avec des vaisseaux naissant de lumières séparées54. La zone d'atterrissage proximale ne devrait pas être compromise avec un stent graft modifié, et une longueur d'au moins 2 cm de paroi aortique normale, non calcifiée est recommandée. Le dispositif est conçu en utilisant l'orientation axiale et les mesures de longueur utilisant l'angiographie tomographique computérisée et le logiciel de reconstruction 3-D dans notre institution. Les mêmes principes qui sont utilisés pour planifier et implanter des dispositifs fenêtrés fabriqués commercialement sont les mêmes utilisés pour les stent grafts modifiés. Une limitation de la technique modifiée est qu'il n'y a pas de contrôle de qualité dans le processus de planification de la procédure, et donc on compte sur l'expérience qu'un chirurgien a dans la conception et l'implantation de stent grafts fenêtrés.

Il est important de noter qu'il y a un précédent pour mener une investigation initiée par un investigateur sur la sécurité et l'efficacité des endoprothèses modifiées par le médecin. En janvier 2011, la FDA a approuvé une exemption de dispositif investigational initiée par Starnes et ses collègues à l'Université de Washington pour mener un essai de 150 patients sur les endoprothèses vasculaires modifiées par le médecin pour les anévrismes aortiques juxta-rénaux. L'intention de l'IDE était d'évaluer si une endoprothèse vasculaire modifiée par le médecin est une méthode sûre et efficace de traiter les anévrismes aortiques juxta-rénaux chez les patients considérés comme inadaptés à une réparation chirurgicale ouverte56.

Les données préliminaires des deux premières années de l'étude IDE, qui a utilisé l'endoprothèse Flex Zenith, suggèrent que la réparation endovasculaire avec des endoprothèses vasculaires modifiées par le médecin est, en fait, sûre et efficace pour gérer les patients avec des anévrismes aortiques juxta-rénaux. Starnes rapporte que la réparation endovasculaire avec endoprothèse vasculaire modifiée par le médecin a des taux précoces acceptables de morbidité, mortalité et endofuite, et que l'utilisation de l'endoprothèse vasculaire modifiée par le médecin comme partie d'une stratégie aortique endovasculaire est particulièrement attrayante pour ces patients présentant des anévrismes aortiques symptomatiques ou rompus jusqu'à ce que des solutions fiables prêtes à l'emploi deviennent largement disponibles57.

C'est l'intention de la Division de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire d'utiliser les méthodes développées et publiées par Oderich et ses collègues et de suivre le modèle établi par Starnes et ses collègues pour mener une étude sous une exemption de dispositif investigational pour collecter

des données sur l'utilisation réelle des endoprothèses modifiées par le médecin pour la réparation des anévrismes juxtarénaux, pararénaux et thoraco-abdominaux.