Endoprotesi Modificate dal Medico per Aneurismi Aortici Complessi e Riparazione di Aneurismi Toraco-addominali in Pazienti ad Alto Rischio (PMEG)

I dispositivi impiegati in questo studio sono prodotti Cook Medical progettati e approvati per il trattamento delle patologie dell'aorta toracica e addominale. Questi dispositivi sono costruiti con tessuto in poliestere tessuto a pieno spessore cucito a stent autoespandibili in acciaio inossidabile o nitinol Cook-Z, utilizzando suture in poliestere intrecciato e polipropilene monofilamento. Disponibili in configurazioni dritte o coniche, entrambe le varianti sono completamente stentate per garantire stabilità e la forza espansiva necessaria per l'apertura del lume durante il posizionamento. I dispositivi comprendono gli innesti endovascolari per dissezione Zenith TX2 e gli innesti endovascolari toracici Zenith Alpha. Questi componenti modulari sono utilizzati in combinazione con altri innesti endovascolari per stabilire adeguate zone di tenuta prossimali e distali.

La selezione delle dimensioni dell'innesto si basa sui risultati degli studi radiologici preoperatori, inclusa la tomografia computerizzata (TC) e, se necessario, l'angiografia convenzionale. Il dimensionamento dei dispositivi endovascolari Zenith aderisce alle rispettive istruzioni per l'uso. Il diametro esterno scelto dell'innesto endovascolare Zenith dovrebbe essere più grande del 15-25% rispetto al sito di

impianto prossimale. Analogamente, il sito di attacco per l'impianto distale è sovradimensionato di circa il 15-25%. Questo rapporto ottimale diametro innesto/vaso mira ad aumentare la probabilità di ottenere una tenuta sicura con la parete vascolare, mitigando il rischio di migrazione dell'innesto, endoleak e trombosi.

La maggior parte dei casi coinvolge aneurismi toraco-addominali, con alcuni che comprendono aneurismi paraviscerali e pararenail. Per i primi, verranno utilizzate fenestrazioni per preservare il flusso verso i vasi viscerali, mentre per i secondi saranno coinvolti rami per mantenere il flusso. L'obiettivo è ottenere almeno 20 mm di tenuta all'interno dell'aorta prossimale normale e 15 mm di tenuta distalmente nelle arterie iliache.

I rami saranno principalmente utilizzati laddove il diametro aortico a livello dei rami viscerali o renali è >28 mm. Quando si prevede di utilizzare rami, fenestrazioni di 6-8 mm verranno bruciate 20 mm sopra il vaso target in base alle misurazioni della linea centrale descritte sopra. Un ramo verrà creato tagliando uno stent autoespandibile Gore Viabahn a una lunghezza di 15 mm e suturandolo sulla fenestrazione in modo continuo utilizzando una sutura Gore-Tex. La dimensione della fenestrazione e la dimensione dello stent Viabahn saranno basate sulla dimensione del vaso target e verranno create di conseguenza.

La determinazione del diametro prossimale dell'innesto e delle dimensioni dell'innesto dipende dalla misurazione dell'aneurisma utilizzando misurazioni del flusso della linea centrale basate su ricostruzioni assiali dei dati TC. Tutte le misurazioni saranno effettuate con ricostruzione multi-planare (MPR) perpendicolare all'asse lungo del colletto per fornire una maggiore comprensione del diametro del colletto aneurismatico. Il diametro di tutti i vasi, la lunghezza fino al primo ramo maggiore che non può essere coperto, la lunghezza d'arco/posizione dell'orologio rispetto al vaso di riferimento (arteria celiaca), la distanza longitudinale dal vaso di riferimento (arteria celiaca), la vista angiografica dell'orifizio del vaso per la migliore possibilità di cannulazione, la dimensione del lume del flusso aortico all'origine del vaso viscerale target, il grado di angolazione all'origine del vaso e la traiettoria predominante del vaso (laterale vs. craniale vs. caudale) saranno tutti registrati nella pianificazione preoperatoria del caso. Le lunghezze dei componenti prossimali, distali e di estensione dell'appropriato stent graft Cook saranno scelte per ottenere un minimo raccomandato di sovrapposizione di due stent, con sovrapposizione di tre o quattro stent quando possibile.

La scelta tra i dispositivi Zenith Alpha e TX2 dipende dalle specifiche circostanze del paziente. Il dispositivo Zenith Alpha è preferito in casi di accesso difficile (piccoli diametri dell'arteria iliaca esterna) per minimizzare le complicanze d'accesso. Inoltre, se sono richieste principalmente o solo fenestrazioni, verrà scelto il dispositivo Zenith Alpha grazie alla sua geometria più favorevole. Altrimenti, nel caso in cui vengano scelti rami, il dispositivo Cook TX2, verrà modificato grazie alla capacità di pre-inviluppare i rami in modo più facile.

Quando si prevede di utilizzare rami, fenestrazioni di 6-8 mm verranno bruciate 20 mm sopra il vaso target in base alle misurazioni della linea centrale descritte sopra. Un ramo verrà creato tagliando uno stent autoespandibile Gore Viabahn a una lunghezza di 15 mm e suturandolo sulla fenestrazione in modo continuo utilizzando una sutura Gore-Tex. La dimensione della fenestrazione e la dimensione dello stent Viabahn saranno basate sulla dimensione del vaso target e verranno create di conseguenza. Quando

vengono utilizzate fenestrazioni, queste verranno rinforzate con il laccio endovascolare En Snare utilizzando suture ethibond 3-0 in modo continuo a blocco.

A discrezione del medico, stent coperti disponibili in commercio, standard, in particolare, lo stent graft iCAST di Atrium Medical Corporation (Hudson, NH), l'Endoprotesi Gore VBX o Gore Viabahn (Flagstaff, AZ), possono essere utilizzati per stentare vasi viscerali bersagliati da una fenestrazione. L'anatomia del vaso viscerale e l'orientamento relativo saranno determinati dai dati di imaging. Caratteristiche importanti includono la relazione delle arterie renali, la distanza tra di esse e l'AMS (arteria mesenterica superiore), e la relazione tra la celiaca e l'AMS. È necessaria un'attenta considerazione dell'angolazione, con angoli ostiali stabiliti principalmente da viste assiali, e distanze calcolate utilizzando informazioni assiali oltre che ricostruzioni. Il diametro dello stent dovrebbe essere 1,0-1,1 volte il diametro del vaso di riferimento determinato dai dati di imaging. La lunghezza dello stent dovrebbe essere selezionata in modo che l'estremità distale dello stent non attraversi la biforcazione del vaso target.

In caso di tortuosità del vaso branchiale, stent autoespandibili in metallo nudo, in particolare l'Abbott Vascular Absolute Pro® (Santa Clara, CA), possono essere utilizzati per far transitare lo stent graft coperto nella curvatura del vaso target. Inoltre, la piattaforma dell'Endoprotesi Gore VBX (Flagstaff, AZ) è molto più tracciabile attraverso le curve rispetto allo stent graft iCAST (Hudson, NH), consentendo il posizionamento dello stent graft attraverso un introduttore sterzabile, dall'inguine, per rami discendenti. Al contrario, la relativa rigidità della piattaforma iCAST rende impossibile o estremamente difficile il posizionamento dello stent graft attraverso un introduttore sterzabile, dall'inguine, per rami discendenti.

Il bordo prossimale di uno stent graft per fenestrazione sarà posizionato in modo che 4 mm di stent graft si estendano nel lume dell'endoprotesi aortica. Questo bordo prossimale sarà svasato con un Catetere a Palloncino per Dilatazione Boston Scientific Mustang™ (Maple Grove, MN) per creare una tenuta nel sito di fenestrazione. In termini di rami, il bordo prossimale dello stent di collegamento si estenderà 2 mm prossimalmente al punto di sutura del ramo Viabahn che è stato suturato in posizione.

Nei pazienti che richiedono una copertura estesa, le procedure saranno eseguite in 2-3 fasi, con gli aneurismi toraco-addominali di estensione 1 riparati in 2 fasi e gli aneurismi toraco-addominali di estensione 2 riparati in 3 fasi. A seconda della posizione della zona di atterraggio, e delle dimensioni e caratteristiche della zona di atterraggio, la zona di atterraggio prossimale sarà l'endoprotesi per ramo toracico Gore per patologia aortica che richiede una zona di atterraggio 2, e Cook Alpha o Cook TX2 per zone di atterraggio 3 e 4. Il Cook Alpha/Cook TX2 sarà la porzione modificata per il componente viscerale, e per minimizzare la modifica del dispositivo, verrà utilizzato un Gore Excluder come dispositivo infrarenale, con l'Endoprotesi per Ramo Iliaco Gore utilizzata per pazienti che hanno anche aneurismi dell'arteria iliaca comune.

Dispositivi simili saranno preferibilmente utilizzati quando possibile, e l'estensione prossimale e distale sarà utilizzata solo se i dispositivi non hanno caratteristiche adeguate per ottenere la tenuta prossimale o distale.

I pazienti con aneurismi toraco-addominali di estensione 1 saranno riparati in 2 fasi, con il dispositivo prossimale che è l'endoprotesi per ramo toracico Gore per patologia aortica che richiede zone di atterraggio 2, e Cook Alpha o Cook TX2 per zone di atterraggio 3 e 4.

Per i pazienti con aneurismi toraco-addominali di estensione II che richiedono riparazione della zona 2 o 3, la nostra preferenza è di suddividerli in 2 procedure, con la prima essere TEVAR, la seconda essere endoprotesi modificata dal medico ed EVAR con/senza endoprotesi per ramo iliaco. Nei casi senza uso dell'endoprotesi per ramo iliaco, pianifichiamo di utilizzare gli arti iliaci Gore excluder per completare la riparazione. Crediamo che questo sia il modo più sicuro ed efficace per riparare complessi aneurismi toraco-addominali di estensione II con malattia dell'iliaca comune.

Nei casi in cui l'Endoprotesi per Rami Toracici Gore è utilizzata per la tenuta della zona 2, il dispositivo di estensione distale sarà o un Innesto Endovascolare Aortico Toracico Conformabile Gore (CTAG) o Cook Alpha o TX2, a seconda dell'anatomia del paziente. Questa è l'unica situazione in cui verrà utilizzato l'Innesto Endovascolare Aortico Toracico Conformabile Gore (CTAG).

I seguenti metodi e materiali impiegati per modificare la piattaforma Zenith rispecchiano quelli descritti da Starnes e Oderich. Il principal investigator di questa proposta così come gli altri sub-investigator, possiedono una formazione sostanziale sotto il Dr. Oderich. Questo metodo di modifica del medico è stato implementato con successo nella nostra esperienza precedente alla University of California Davis per creare endoprotesi fenestrate e ramificate per trattare aneurismi complessi. I materiali utilizzati in questa tecnica, come penne sterili per marcatura, cauteri oftalmici, lacci endovascolari En Snare, suture prolene, suture di seta, stent autoespandibili Gore Viabahn, suture Gore-Tex, anelli vascolari in silastic, e guaine a scorrimento, hanno una storia clinica consolidata per tali modifiche.

1. Seguendo la procedura delineata da Oderich nel 2010, il dispositivo di ogni paziente sarà selezionato in aderenza alle istruzioni standard per le linee guida di dimensionamento. L'innesto sarà sguainato su un tavolo separato in sala operatoria.
2. Successivamente, gli investigatori impiegheranno una penna sterile per marcatura per delineare le posizioni delle fenestrazioni o dei rami in base a misurazioni pre-stabilite di lunghezza, quadrante dell'orologio e angolo d'arco derivate dal software di ricostruzione, come descritto sopra.
3. Regolazioni minori saranno eseguite nell'area di fenestrazione per ottimizzare l'utilizzo di fenestrazioni libere da montanti quando possibile. Utilizzando un dispositivo di cauterio oftalmico, il tessuto in Dacron sarà meticolosamente cauterizzato. Il laccio endovascolare En Snare (Merit Medical, Jordan UT) rinforzerà le fenestrazioni, saldamente cucite a mano in posizione utilizzando suture prolene 4-0 in modo continuo a 720 gradi. Se una fenestrazione servirà da ramo, uno stent Gore Viabahn autoespandibile di dimensioni appropriate sarà modellato, lungo circa 10-15 mm, e cucito sulla fenestrazione utilizzando Gore Stitch 5-0 o 6-0. Un marcatore di orientamento sarà posizionato al bordo prossimale dell'innesto, e due marcatori al bordo distale, utilizzando punti Gore.
4. Legature riducenti il diametro sono poi utilizzate per costringere il dispositivo lungo il suo bordo posteriore (opposto alle fenestrazioni dell'AMS e/o celiaca alle 6) reindirizzando uno dei fili a tre pieghe esistenti attraverso il materiale dell'innesto al centro di ciascuno degli stent Z. Le legature di costrizione sono poi messe in posizione sopra il filo, e l'obiettivo è che il diametro sia ridotto di circa il 60%.
5. Il dispositivo modificato è poi ringuainato costringendo ogni stent con un legaccio di seta. Una volta costretto, il dispositivo è ringuainato in serie utilizzando legaccio di seta e un grande anello vascolare in silastic per ritornare al diametro della guaina di rilascio originale in cui il dispositivo era confezionato. Si presta attenzione per assicurarsi che i marcatori e l'orientamento del ramo rimangano corretti.

La procedura sarà eseguita in sala operatoria sotto anestesia locale, generale o epidurale a seconda dei fattori del paziente e dell'accordo sul piano anestetico da parte del paziente, del team chirurgico e del team anestesiologico. Il paziente sarà posizionato su un tavolo operatorio radiotrasparente per permettere l'esame fluoroscopico del torace, dell'addome e di entrambi gli inguini. Un sistema di imaging digitale ad alta risoluzione sarà utilizzato per guidare il posizionamento che include l'ultima immagine mantenuta, la sottrazione digitale e l'output cartaceo. Il torace, l'addome e entrambi gli inguini, così come entrambe le ascelle, sono preparati e drappeggiati nella solita modalità sterile. Entrambe le arterie femorali sono punte con la tecnica di Seldinger e cateterizzate all'inizio della

procedura. Questo dovrebbe essere fatto in una porzione morbida, relativamente priva di malattia, dell'arteria femorale. Se un paziente ha arterie iliache calcificate o delicate, può essere richiesta l'esposizione chirurgica aperta delle arterie femorali o iliache. Un innesto corto può essere anastomizzato all'arteria femorale o iliaca per servire da condotto in casi di vasi altamente malati. Un'incisione ascellare destra o sinistra per esporre l'arteria ascellare per l'accesso dell'arto superiore per il posizionamento di stent di collegamento sarà anche eseguita, e anelli vascolari in silastic saranno utilizzati per circondare l'area per l'arteriotomia. L'eparina è somministrata alla dose di 80-100 unità/kg per iniezione endovenosa tre minuti prima della puntura arteriosa, e il livello ACT è monitorato ogni 30 minuti, con ulteriore eparina somministrata secondo necessità per garantire ACT >250 secondi per tutta la procedura.

La posizione dell'innesto sarà monitorata costantemente, e l'angiografia sarà eseguita per stabilire il corretto orientamento e confermare il posizionamento dell'innesto endovascolare prima del dispiegamento completo. Dopo aver ottenuto l'accesso all'arteria selezionata sul lato scelto per l'introduzione del dispositivo, un filo guida rigido è posizionato e avanzato nell'arco aortico.

Le posizioni del filo guida dovrebbero essere osservate da vicino, e utilizzando l'arteria femorale controlaterale, cateteri di marcatura sono posizionati nelle arterie renali.

Il dispositivo modificato è poi passato sopra il filo nell'arteria femorale e avanzato alla posizione target facendo corrispondere il livello della fenestrazione con il catetere di marcatura precedentemente posizionato nelle arterie renali. Quando l'innesto è nella posizione appropriata, le fenestrazioni dell'innesto (che erano marcate da marcatori) dovrebbero essere a livello o leggermente sopra le origini degli osti vascolari appropriati. Nei casi in cui sono utilizzati rami, il bordo distale del ramo dovrebbe essere 1-2 cm sopra gli orifizi delle arterie. Nei casi in cui è da utilizzare l'accesso dell'arto superiore, l'innesto è poi sguainato uno stent aortico alla volta fino a quando il primo ramo è dispiegato. Da sopra, i vasi sono poi sequenzialmente cannulati con fili e cateteri e l'angiogramma cateteristico conferma il corretto vaso target. Stent di collegamento con stent Gore VBX sono poi consegnati per massimizzare la sovrapposizione con il vaso target e il ramo o svasandosi prossimalmente 2-4 mm nel corpo principale dell'endoprotesi nel caso di fenestrazioni.

Se l'innesto deve essere dispiegato da un approccio totalmente transfemorale, l'innesto è poi dispiegato al suo stato parzialmente costretto ritirando la guaina lentamente sul portatore (posizionatore grigio) che dispiega parzialmente lo stent, ma è parzialmente costretto. A questo punto, piccoli aggiustamenti sono fatti ruotando e avanzando o ritirando l'innesto secondo necessità. Un catetere per angiografia controlaterale con guide filo sterzabili è diretto nel corpo principale prossimale e utilizzato per cannulare ogni fenestrazione e il suo vaso corrispondente. Una guaina guida è avanzata in ogni vaso cannulato per guidare l'innesto nel corpo alla sua posizione desiderata mentre il filo di riduzione del diametro è rimosso.

A questo punto, seguendo le istruzioni per l'uso del dispositivo, la manopola del filo di sblocco è rilasciata e rimossa, e questo permette all'innesto di espandersi completamente. Il sistema di consegna è ritirato, lasciando la guida filo all'interno dell'innesto. Eventuali componenti aggiuntivi prossimali o distali dell'innesto sono avanzati sopra la guida filo fino a quando la posizione desiderata è raggiunta. Dovrebbe esserci una sovrapposizione di 3-4 stent, e non meno di una sovrapposizione di 2 stent con il componente dell'innesto modificato. L'attacco distale è rilasciato utilizzando il meccanismo del filo di sblocco secondo l'IFU del dispositivo e i fili di sblocco sono rimossi. Un palloncino di modellamento può essere utilizzato a questo punto per modellare qualsiasi area di sovrapposizione di stent nelle aree di tenuta prossimali o distali. Dopo la modellatura a palloncino, eventuali fenestrazioni necessarie sono posizionate, dispiegate e svasate nell'endoprotesi aortica utilizzando tecniche standard.

Una volta che i dispositivi sono stati dispiegati, il flusso è assicurato essere libero da stenosi o dissezione con un angiogramma selettivo e l'innesto modificato è esteso distalmente in un'endoprotesi precedentemente posizionata, aorta normale, o aorta riparata chirurgicamente. La perfusione della celiaca, dell'AMS e delle arterie renali bilaterali dovrebbe essere confermata, così come l'esclusione del sacco aneurismatico. La presenza di materiale di contrasto nel sacco aneurismatico è indicativa di un endoleak. Endoleak di tipo 1 o tipo III sono trattati al momento dell'impianto. Endoleak di tipo II sono ignorati e seguiti con imaging di sorveglianza. Il dispositivo biforcato infrarenale sarà un'endoprotesi AAA Gore excluder, che non avrà bisogno di alcuna modifica, dato che non c'è un componente di fissazione soprarenale che deve essere rimosso prima del posizionamento.

A discrezione del medico, stent coperti disponibili in commercio, standard, in particolare, lo stent graft iCAST di Atrium Medical Corporation (Hudson, NH) e l'Endoprotesi Gore VBX (Flagstaff, AZ), o l'Endoprotesi Gore Viabahn (Flagstaff, AZ) possono essere utilizzati per stentare vasi viscerali o renali bersagliati da una fenestrazione. L'anatomia del vaso viscerale e l'orientamento relativo saranno determinati dai dati di imaging. Caratteristiche importanti includono la relazione delle arterie renali, la distanza tra di esse e l'AMS, e la relazione tra la celiaca e l'AMS. È necessaria un'attenta considerazione dell'angolazione, con angoli ostiali stabiliti principalmente da viste assiali, e distanze calcolate utilizzando informazioni assiali oltre che con ricostruzioni utilizzando software 3-D (Tera Recon nella nostra istituzione). Il diametro dello stent dovrebbe essere 1,0-1,1 volte il diametro del vaso di riferimento determinato dai dati di imaging. La lunghezza dello stent dovrebbe essere selezionata in modo che l'estremità distale dello stent non attraversi la biforcazione del vaso target. Come descritto sopra, i rami saranno creati dagli stent autoespandibili Gore Viabahn, che saranno dimensionati secondo la dimensione del vaso target. Le fenestrazioni verranno bruciate 20 mm sopra il vaso target in base alla ricostruzione 3D, e i rami saranno creati dagli stent Viabahn tagliandoli a 15 mm di lunghezza e suturandoli alla fenestrazione con suture Gore-Tex in modo continuo.

La tecnica per la tecnica dell'endoprotesi modificata dal medico che abbiamo utilizzato è stata ben descritta da Oderich e colleghi nel 2010 e 2011 utilizzando lo stent-graft TX2 (Cook Medical, Bloomington, IN)53. Un'endoprotesi fenestrata disponibile in commercio da Cook - l'Innesto Endovascolare AAA Fenestrato Zenith - P020018/s040, è disponibile, tuttavia è limitata nell'anatomia che è progettata per trattare. Inoltre non può essere utilizzata senza essere modificata per riparare pazienti che hanno endoleak di tipo 1A senza modificare l'innesto rimuovendo gli anelli stent inferiori affinché la lunghezza del dispositivo si adatti a uno stent graft preesistente. Le modifiche in sede dell'endoprotesi permettono il trattamento endovascolare urgente di aneurismi aortici complessi e di quelli con perdite 1A da dispositivi precedenti in pazienti ad alto rischio che non sono buoni candidati per la riparazione aperta, che non hanno accesso a dispositivi fenestrati fabbricati, o che non hanno un'anatomia che non è adatta alla riparazione con un dispositivo attualmente approvato.

Oderich ha per primo caratterizzato la tecnica di aggiungere un filo riducente il diametro allo stent graft fenestrato TX2 modificato per facilitare la cateterizzazione dei rami target se ci sono errori di progettazione del dispositivo, allineamento o impianto53. Uno stent graft Cook TX2 modificato è creato creando fenestrazioni e rinforzando ogni fenestrazione con un marcatore in nitinol oro o attaccando un ramo alla fenestrazione cucendo un manicotto corto Gore Viabahn. Dopo che lo stent TX2 è completamente sguainato e le fenestrazioni/rami sono stati creati e rinforzati, uno dei fili in nitinol situati nella cannula interna è ritirato e reindirizzato esternamente attraverso il tessuto dello stent graft. Ogni stent Z è poi costretto utilizzando il filo in nitinol per supporto e due anelli in polipropilene non bloccanti. L'uso di un filo riducente il diametro facilitante il ramo laterale permette il movimento longitudinale e rotazionale allo stent graft fenestrato modificato nel paziente dove c'è qualsiasi disallineamento tra la fenestrazione e l'origine del vaso target. La tecnica endovascolare personalizzata è stata utilizzata con successo nella nostra esperienza senza complicazioni e con pervietà del ramo di fenestrazione del 100%.

Limitazioni anatomiche notate da Oderich sono eccessiva tortuosità aortica, la presenza di arterie multiple o piccole, dissezioni croniche con vasi che originano da lumi separati54. La zona di atterraggio prossimale non dovrebbe essere compromessa con uno stent graft modificato, e una lunghezza di almeno 2 cm di parete aortica normale, non calcificata è raccomandata. Il dispositivo è progettato utilizzando l'orientamento assiale e le misurazioni di lunghezza utilizzando l'angiografia tomografica computerizzata e il software di ricostruzione 3-D nella nostra istituzione. Gli stessi principi che sono utilizzati per pianificare e impiantare dispositivi fenestrati fabbricati commercialmente sono gli stessi utilizzati per gli stent graft modificati. Una limitazione della tecnica modificata è che non c'è controllo di qualità nel processo di pianificazione della procedura, e quindi si fa affidamento sull'esperienza che un chirurgo ha nel progettare e impiantare stent graft fenestrati.

È importante notare che c'è un precedente per condurre un'indagine iniziata dall'investigatore sulla sicurezza ed efficacia delle endoprotesi modificate dal medico. Nel gennaio 2011, la FDA ha approvato un'esenzione per dispositivo investigativo iniziata da Starnes e colleghi alla University of Washington per condurre una sperimentazione di 150 pazienti di innesti endovascolari modificati dal medico per aneurismi aortici giustarenali. L'intento dell'IDE era di valutare se un innesto endovascolare modificato dal medico è un metodo sicuro ed efficace per trattare aneurismi aortici giustarenali in pazienti considerati non idonei per la riparazione chirurgica aperta56.

Dati preliminari dai primi due anni dello studio IDE, che ha utilizzato l'Endoprotesi Zenith Flex, suggeriscono che la riparazione endovascolare con innesti endovascolari modificati dal medico è, di fatto, sicura ed efficace per gestire pazienti con aneurismi aortici giustarenali. Starnes riporta che la riparazione endovascolare con innesto endovascolare modificato dal medico ha tassi precoci accettabili di morbilità, mortalità ed endoleak, e che l'uso dell'innesto endovascolare modificato dal medico come parte della strategia aortica endovascolare è particolarmente interessante per quei pazienti che si presentano con aneurismi aortici sintomatici o rotti finché soluzioni standard affidabili non diventano ampiamente disponibili57.

È intento della Divisione di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare utilizzare i metodi sviluppati e pubblicati da Oderich e colleghi e seguire il modello stabilito da Starnes e colleghi per condurre uno studio sotto un'esenzione per dispositivo investigativo per raccogliere

dati sull'uso nel mondo reale di endoprotesi modificate dal medico per la riparazione di aneurismi giustarenali, pararenali e toraco-addominali.