糖尿病患者における黄斑回避内境界膜剥離

● 研究：糖尿病患者における黄斑中心窩温存内境界膜剥離と完全内境界膜剥離の比較（比較試験）。

● 背景と理論的根拠：糖尿病網膜症は、国内および世界的に視覚に大きな影響を与えています。
増殖性糖尿病網膜症（PDR）は、網膜または視神経乳頭上の新生血管の増殖を特徴とし、硝子体出血、牽引性網膜剥離、虹彩ルベオーシス、最終的には失明に至ります。

パンレチナル光凝固は1970年代からPDRの治療法となっています。
しかし、慢性硝子体出血、牽引性、または牽引性裂孔原性複合網膜剥離は早期硝子体切除術の適応となります。

一部の外科医は、術後の視力結果を改善することを目的として（必須ではありませんが）、黄斑上膜再増殖を防ぐために染色後に内境界膜（ILM）を剥離します。
ILM剥離はERM増殖の足場を除去し、それにより黄斑への牽引による再発を減少させます。

しかし、ILM剥離後および内網膜表面の不規則性により、内網膜への潜在的な有害な影響がいくつか示されています。

黄斑中心窩の中心窩は最適な視機能にとって重要であることが知られています。
また、黄斑中心窩のミュラー細胞は、その伸長した漏斗形状、周囲組織よりも高い屈折率、光伝播方向に沿った配向により、網状の内網膜を通して光受容体への光伝達を最大化する光ファイバーとして機能する可能性があると考えられています。

● 目的：本研究では、PPV適応の糖尿病患者において、黄斑中心窩温存ILM剥離と完全ILM剥離を、術後最矯正視力、中心部視野厚の測定、黄斑OCTを用いた内網膜層（硝子体網膜界面を含む）および外網膜層（特に楕円体帯）の形態と完全性の評価に関する機能的・解剖学的転帰について比較することを目的とします。

● 研究デザイン：無作為化臨床試験

• 研究方法：
• 研究対象集団：経強膜硝子体切除術適応（候補）の糖尿病患者。
• 研究場所：

糖尿病患者は、カイロ大学カスル・アル・アイニ病院の網膜外来クリニックから募集されます。

● 詳細な方法論：この前向き臨床試験には、PPVまたは併用白内障PPV（すべての水晶体眼患者）の候補である糖尿病患者48眼が含まれます。
術前に、すべての患者は、非矯正視力および矯正視力測定、細隙灯顕微鏡検査、散瞳眼底検査を含む完全な眼科検査を受けます。

OCT黄斑（Optovue、米国）は、術前に媒体が黄斑の視認を可能にする場合に行われます。

すべての手術は、2人の経験豊富な硝子体網膜外科医により、局所（眼窩周囲）麻酔または全身麻酔下で行われます。

この研究は、参加者からインフォームドコンセントを取得し、倫理委員会の承認を得た後、患者の現在の状態、必要な手術、外科的介入の利点と可能な合併症を説明した後に行われます。
経強膜硝子体切除術（23G）（Constellation、Alcon、米国）は、進行した糖尿病眼疾患と前述の包含基準を持つ48人の糖尿病患者に対して行われます。
硝子体切除術の手順には、白内障手術（水晶体眼患者）、中心部硝子体切除、後部硝子体膜の除去、黄斑上膜の分画と剥離が含まれます。これは、硝子体カッターによる高速切断速度（5000回/分）を使用した片手操作、またはエンドグリップ鉗子と湾曲したはさみを使用した黄斑上膜の剥離のための両手操作技術のいずれかで行われます。
その後、残存する後部硝子体組織の除去と硝子体基部の剃毛が行われ、その後、眼内レーザー光凝固が行われます。
黄斑領域からの完全なILM剥離は、24例（グループI）で行われるように無作為に選択され、黄斑中心窩温存ILM剥離（黄斑中心窩を中心とした1〜2視神経乳頭直径のILM領域を残す）は他の24例（グループII）で行われます。
ILM剥離は、後部硝子体面の除去と、ブリリアントブルーG染色（ILMBLUE; DORC、オランダ）の使用を補助とした黄斑上牽引の除去後に行われます。
色素は黄斑に逆流させ、30秒の接触時間後に吸引除去されます。
剥離手技を視認するために、非接触黄斑レンズ+60D（Resight、ドイツ）が使用されます。
ILMはピンチ技術を使用して剥離されます。
黄斑中心窩温存ILM剥離は、23g ILM鉗子（Geuder、ドイツ）を使用して、弓状動脈間の周辺から中心に向かって360度求心性にILMを剥離し始め、黄斑中心窩温存ILM剥離の円（黄斑中心窩周囲約1-2DD）に達した後、硝子体カッターを使用して剥離したILMをトリミングすることによって行われます。
最終的に、六フッ化硫黄（SF6）ガス20%がタンポナーデとして使用されます。
すべての患者は、術後治療として局所抗生物質（モキシフロキサシン点眼薬）と局所ステロイド（酢酸プレドニゾロン1%点眼薬）を受けます。
患者のフォローアップは、1日後、1週間後、1ヶ月後、3ヶ月後、6ヶ月後の間隔で行われます。
術後1、3、6ヶ月に視力（VA）結果、OCT黄斑（Optovue、米国）を行い、中心部視野厚を測定し、内網膜層（硝子体網膜界面を含む）および外網膜層（特に楕円体帯）の形態と完全性を評価し、その後結果を表にまとめ、2群間で比較します。

● 潜在的なリスク：眼内手術の合併症

• 術中：医原性裂孔、網膜剥離、硝子体出血

• 術後：眼内炎、緑内障、眼内炎症

  • データの機密性：

患者の個人データは機密保持され、氏名は開示されません。
患者を参照するために、氏名の代わりに番号が使用されます。

● サンプルサイズ：計算された総サンプルサイズは48患者、各群24患者です。
G-Powerサンプルサイズ計算機を使用；αエラー0.05、検出力0.80、以前の研究に基づき、術後最矯正視力はプールされた標準偏差0.31で正規分布し、CMIP群の平均は0.6、FSIP群は0.35であったため、帰無仮説を棄却するために40患者、各群20患者が必要です。
経強膜硝子体切除術適応で網膜外来を受診する糖尿病患者の月平均数は2〜5患者で、各患者は6ヶ月間フォローアップが必要であり、推定20%の脱落率のために総サンプルは48患者、各群24患者となります。

サンプリング技術：研究期間中にカイロ大学カスル・アル・アイニ病院の網膜外来クリニックに来院し、包含・除外基準に合致するすべての糖尿病患者の便宜サンプルが研究に割り当てられます。

● 統計分析：すべての統計分析はIBM SPSS v24.0統計ソフトウェア（IBM Corporation、NY、米国）を使用して行われます。
カテゴリカルデータは数とパーセンテージとして提示されます。
数値データは平均±標準偏差（SD）として提示されます。
カイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定は、カテゴリカルデータに関して群間を比較するために使用されます。
2群間の変数の正規性をテストするためにペアワイズ分析が行われ、それに応じて、正規分布データにはスチューデントt検定が使用され、非正規分布変数にはt検定に相当するノンパラメトリック検定が使用されます。
すべてのp値は両側です。
p値0.05が有意と見なされます。