女性性器萎縮の再生治療 (RETREAT-FUGA)

はじめに：

外陰部・膣萎縮症（VVA）は、エストロゲンおよびアンドロゲンの減少によって引き起こされる下部尿路機能障害に関連する状態であり、まとめて閉経期泌尿生殖器症候群（GSM）と呼ばれます。 閉経後女性の約50％が、世界的に性機能と生活の質（QoL）に大きな影響を与える泌尿生殖器萎縮に関連する症状を経験しています（1-6）。 これらの症状には、膣乾燥、刺激感、性交痛、および再発性感染症が含まれ、不快感、親密さの減少、および情緒的苦痛を引き起こします（1）。

膣上皮は萎縮性になり、膣ヒダの消失、上皮の菲薄化、血管分布の減少、およびグリコーゲン分泌の低下を特徴とします。 これにより、膣内細菌叢の不均衡が生じ、病原性細菌の増殖を促進し、感染症のリスクを高めます（2,7）。 さらに、低エストロゲン状態はコラーゲン代謝に影響を与え、膣脱（8）および尿道支持組織の減少に寄与し、尿失禁を引き起こす可能性があります（2）。

VVA症状は、関節炎、慢性閉塞性肺疾患、喘息、過敏性腸症候群などの重篤な状態に匹敵する可能性がある生活の質の低下と関連しています（9）。

時間の経過とともに軽減する傾向がある閉経期の血管運動症状とは対照的に、GSM症状はしばしば悪化し、QoLへの影響が大きくなり、患者の自信とパートナーとの親密さに悪影響を及ぼします（10,11）。 低用量膣エストロゲンなどの現在の標準治療は、症状を緩和するのに効果的ですが、継続的な適用が必要であり、これがアドヒアランスを妨げる可能性があります（12,13）。 さらに、これらの治療は、ホルモン依存性がんまたは血栓性イベントの既往歴がある女性には禁忌であり、多くの人々が効果的な治療選択肢を欠いています（14-16）。

新しいVVA治療法として、膣壁への材料注入があり、これには濃縮血小板血漿（PRP）、自家脂肪移植（AFG）、ヒアルロン酸、ボツリヌス毒素、およびコラーゲンが含まれますが、これまでにその有効性はレビューされておらず、さらなる研究が必要であり、より多くの患者に利益をもたらすためには手順を標準化すべきです（17-20）。

PRPは現在、さまざまな医療分野（顎顔面、皮膚科、心臓外科、小児外科、婦人科、泌尿器科、形成外科、および眼科）で使用されています（21）。 血小板には、炎症、血管新生、幹細胞移動、および細胞増殖に影響を与えることができる豊富な成長因子およびサイトカインが含まれています（22）。 組織学的証拠に基づくと、ヒトの真皮深層および皮下組織に注入されたPRPは、軟組織増強、線維芽細胞の活性化、新しいコラーゲンの沈着、および新しい血管および脂肪組織の形成を誘導し、濃縮血小板フィブリンマトリックスの注入によるヒト皮膚における真皮コラーゲナーゼ、血管新生、および脂肪形成を誘導します（23,24）。 PRPは単なる血小板濃縮液ではなく、細胞接着のためのタンパク質も含まれており、PRP製品を表面塗布用の生物学的ゲルクリームとして使用することができます（25-27）。 PRPは、最も一般的に使用されている若返り注入剤です（28,29）。

PRP治療は、有害事象のリスクが低い（7）が、膣組織リモデリングに使用する際には赤血球を含むべきではありません（30,31）。 それにもかかわらず、婦人科疾患に対するPRP治療のこの外陰膣壁若返り効果の完全な臨床的意義と無作為化比較試験の欠如は、いくつかのレビューで概説されています（32-39）。

国際幹細胞研究学会（ISSCR）によって提案されたガイドラインは、幹細胞研究と臨床応用に関する安全で有効な幹細胞ベースの介入の開発を支援しています：安全で有効な幹細胞ベースの介入は、適切に設計され厳密に実施された臨床試験で慎重にテストされるべきです（41,42）。

研究課題：

自家PRP移植は、VVAの組織再生に有効か？

目的：

この研究の主目的は、第一選択の局所ホルモン治療に禁忌がある女性におけるVVA治療のための自家濃縮血小板血漿（PRP）の有効性と安全性を評価することです。 具体的には、研究は以下を目指します：

1. PRPが、堅さ、弾力性、保湿性、および厚さを含む膣組織の完全性を回復させる能力を評価する。
2. 乾燥、刺激感、性交痛などのVVA症状の改善を評価する。
3. PRP治療が患者の生活の質と性機能に及ぼす影響を測定する。
4. PRP治療に関連する有害作用を監視し記録する。

研究プロトコル：

参加者は無作為に1つの群に割り付けられます：

1. PRP群：患者は外陰膣領域に自家PRP注射を受けます。

2. プラセボ群：患者はプラセボ（生理食塩水）注射を受けます。

   研究は標準化されたプロトコルに従います：

   • T0（ベースライン）：病歴、婦人科検査、およびベースライン症状評価を含む初期評価。
   • T1（1ヶ月）：最初の治療セッション。
   • T2（2ヶ月）：フォローアップおよび2回目の治療セッション。
   • T3（3ヶ月）：フォローアップ評価。
   • T4（6ヶ月）：症状評価、生活の質問票、および検査を含む最終評価。

   データ収集

   データは、臨床評価と患者報告アウトカム指標（PROMs）の両方を使用して、複数の時点（T0、T1、T2、T3、およびT4）で収集されます。 以下の変数とツールが使用されます：

   • 臨床報告書（CRF）：
   • 人口統計学的および健康データ：年齢、閉経からの年数、教育レベル、職業、体格指数（BMI）、喫煙習慣、経産回数、病歴、現在の薬剤、およびホルモン治療歴。
   • 婦人科検査：
   • 萎縮の徴候（例：蒼白、点状出血、脆弱性、膣口の狭小化）について、会陰、外陰部、および膣の視覚的評価。
   • 組織感度を評価するための綿棒テスト。
   • 膣口の柔軟性（センチメートルで測定）。
   • 外陰膣視覚検査ツール（VVET）（43）：外陰膣の健康状態を評価するための検証済みスケールで、色、上皮完全性、表面厚さ、および分泌物を含みます。 このVVETスケールは、他の非検証スケールで使用される外陰膣パラメータと一致していましたが、この視覚スケールは一貫性があり再現性があり、研究において開発コストを削減し、規制承認を容易にし、臨床現場で実用的なツールとして使用される可能性があります：上皮は、婦人科検査中（T0、T2、T3、T4）に実施されます。 元の4ポイントスケール（0-なし、1-軽度、2-中等度、3-重度）はテストされ、著者によってより簡単な分類（0-正常、1-中等度の変化、2-重度の変化）に適応され、外陰膣の色、膣上皮完全性、膣上皮表面厚さ、および膣分泌物のパラメータを評価します。 これらの評価は合計され、0から12の範囲に再スケーリングされ、膣検査複合指数を作成します。 スコア0は正常な外陰膣特性を示し、スコアが高いほど外陰膣萎縮の程度が大きいことを示します。
   • 検査：
   • 膣成熟指数（VMI）：萎縮を評価するための上皮細胞の細胞学的分析（44）。
   • 膣成熟値（VMV）：式（0.2 × % 基底細胞） + （0.6 × % 中間細胞） + （1.0 × % 表層細胞）を使用して計算されます。 VMV ≤50は萎縮を示します（44）。
   • 膣pH：pH試験紙を使用して測定され、値＜5は正常なホルモンパターンを示します（45）。
   • 患者報告アウトカム指標（PROMs）：
   • 患者自己評価による外陰部および膣萎縮症（VVA）の症状• 膣• 膣および/または外陰部の刺激/かゆみ/不快感（なし、軽度、中等度、重度）• 排尿時痛/排尿痛（なし、軽度、中等度、重度）• 性活動に関連する膣痛/性交痛（なし、軽度、中等度、重度）• 性活動に関連する膣出血（有無）および最も煩わしい症状の特定（46,47）。
   • EQ-5D：健康関連QoLを測定するための汎用機器で、欧州ポルトガル語で検証済み（48）。
   • 女性性機能指数（FSFI-6）：性機能の6つの領域（欲望、興奮、潤滑、オーガズム、満足度、痛み）を評価する検証済み質問票（49）。
   • King's Health Questionnaire（KHQ）は、尿失禁がQoLに及ぼす影響を評価します（50）。
   • 膣老化の日常生活への影響（DIVA）：膣症状が日常生活、情緒的幸福、および性機能に及ぼす影響の自己報告尺度（51）
   • 視覚的アナログスケール（VAS）：治療中および治療後の痛みと不快感を評価するために使用されます（52）。
   • 副作用質問票：参加者は各治療の1週間後に副作用（例：痛み、腫れ、あざ）を報告します。
   • 満足度質問票：最終訪問時（T4）に、参加者は治療に対する全体的な満足度とベースラインと比較して認識された改善を評価します。
   • 実現可能性：各治療後、共同研究者は5段階リッカート尺度を使用して治療の容易さを評価するように求められます。

   統計分析

   データはSPSSソフトウェア（バージョン26.0）を使用して分析されます。 以下の統計手法が適用されます：

   • 記述統計：平均、標準偏差、頻度、およびパーセンテージが人口統計学的および臨床的特徴を要約します。
   • 線形混合モデル（LMMs）：評価時点とベースライン特性を制御しながら、経時的なアウトカムの変化を評価するために使用されます。 調整済み平均と95％信頼区間（CI）が各時点で計算されます。
   • 有意性検定：p値＜0.05が統計的に有意と見なされます。
   • 効果量：標準化治療効果は、T0とT4の間の変化の平均差を、その差の標準偏差（SD）で割って計算されます。 効果量は、小（0.2）、中（0.5）、または大（0.8）として分類されます。
   • 特異度と感度：VVETおよびPROMsの診断精度が評価されます。

   安全性および有害事象モニタリング

   安全対策

   PRP治療の安全性は、研究全体を通じて厳重に監視されます。 参加者は、日記に副作用を記録し、フォローアップ訪問または電話インタビュー中に報告するように求められます。 最も一般的に予想される副作用には以下が含まれます：

   • 局所的な痛みまたは不快感。
   • 腫れまたは浮腫。
   • 注射部位のあざ。 これらの副作用は、軽度で一時的かつ自己制限的であると予想されます。 婦人科およびその他の医療応用におけるPRPの以前の研究に基づき、重篤な有害事象は予想されません。

   有害事象モニタリング すべての有害事象は、ソース文書および患者報告書（PRF）に記録されます。 各事象の臨床経過は、解決または安定化まで追跡されます。 参加者が手技中に著しい不快感を経験した場合（視覚的アナログスケールを使用して測定）、介入は中断され、適切な医療が提供されます。

   参加者は、懸念事項または有害事象を即座に報告するために、電話または電子メールで主任研究者にアクセスできます。

   倫理的考慮事項

   この研究は、ヘルシンキ宣言、医薬品臨床試験の実施の基準（GCP）ガイドライン、および関連する欧州およびポルトガル法規に従って実施されます。 倫理承認は、Santo André病院の倫理委員会およびミーニョ大学の生命健康科学倫理小委員会から取得されます。

   インフォームド・コンセント すべての参加者は、登録前に書面によるインフォームド・コンセントを提供します。 彼らは、研究目的、手順、潜在的なリスク、および利益について説明されます。 参加者は、医療ケアに影響を与えることなく、いつでも研究から撤退する権利を有します。

   機密性

   参加者の機密性は厳格に維持されます。 個人データは匿名化され、パスワードで保護されたシステムおよび施錠されたキャビネットに安全に保管されます。 許可された担当者のみが識別可能な情報にアクセスできます。 データは、EU一般データ保護規則（GDPR）およびポルトガル法第58/2019号に準拠して管理されます。

   危害

   介入の中断は、手技中の著しい不快感のレベル（視覚的アナログスケール）の検証を通じて発生します。 尿路感染症、外陰膣炎、刺激、および治療後の膣損傷などの事象が発生した場合。 これらの場合、適切な医療が提供されます。 それにもかかわらず、以前の研究によれば、重篤な危害は予想されず、最も予想されるのは、痛み、腫れ、または血腫であり、これらはすべて一時的かつ自己制限的です。

   少数派

   この研究は、人種、民族的起源、または性的指向に関係なく、すべての適格な女性を含めることを意図しています。 VVAは、米国、欧州、中東、およびアジア諸国で十分に研究されています。 文献レビューでは、人種または民族グループ間の診断または治療効果の違いは明らかになっていません。 この研究は、民族的または人種的グループに関係なく、すべての女性をプールしたPRP移植の再生治療効果の予備的調査です。

   財政的問題およびリソース

   この研究は、参加機関または患者に追加費用を課すことはありません。 以下のリソースが無料で提供されます：

   • 消耗品（例：麻酔薬、注射器、採血管、pH試験紙）。
   • 細胞診および血小板数分析のための検査サービス。 研究の推定費用は6,000ユーロであり、これは研究チームがポルトガル科学技術財団 - FCT医学博士奨学金およびその他の財源からの資金で賄われます。

   利益相反

   研究者は、この研究の実施に関連する利益相反を宣言しません。

   結果の伝達および使用

   この研究の結果は、以下を通じて普及されます：

   • 国内外の科学会議での発表。
   • 査読付き科学雑誌への掲載。
   • 主任研究者の博士論文への組み込み。 研究が肯定的な結果をもたらした場合、それは第III相臨床試験の基礎として機能し、環境への影響が最小限のVVAの新しい治療選択肢の開発に貢献する可能性があります。