REGENERATIEVE BEHANDELING VAN GENITALE ATROFIE BIJ VROUWEN (RETREAT-FUGA)

Introductie:

Vulvovaginale atrofie (VVA) is een aandoening die geassocieerd wordt met disfunctie van de lagere urinewegen, veroorzaakt door verlaagde niveaus van oestrogeen en androgenen, gezamenlijk aangeduid als het genitourinair syndroom van de menopauze (GSM). Ongeveer 50% van de postmenopauzale vrouwen ervaart symptomen gerelateerd aan urogenitale atrofie, wat wereldwijd een aanzienlijke impact heeft op seksuele functie en kwaliteit van leven (QoL) (1-6). Deze symptomen omvatten vaginale droogheid, irritatie, dyspareunie en terugkerende infecties, wat leidt tot ongemak, verminderde intimiteit en emotionele distress(1).

Het vaginale epitheel wordt atrofisch, gekenmerkt door verlies van vaginale plooien, verdunning van het epitheel, verminderde vascularisatie en afgenomen glycogeensecretie. Dit resulteert in een onbalans van de vaginale flora, wat de groei van pathogene bacteriën bevordert en het risico op infecties verhoogt (2,7). Bovendien beïnvloedt hypo-oestrogenisme de collageenomzetting, wat bijdraagt aan vaginale prolaps (8) en verminderde urethrale ondersteuning, wat kan leiden tot urine-incontinentie (2).

VVA-symptomen zijn geassocieerd met verminderingen in kwaliteit van leven die vergelijkbaar kunnen zijn met ernstige aandoeningen zoals artritis, chronische obstructieve longziekte, astma en prikkelbaredarmsyndroom (9).

In tegenstelling tot vasomotorische symptomen van de menopauze, die na verloop van tijd de neiging hebben af te nemen, verergeren GSM-symptomen vaak, wat leidt tot een grotere impact op QoL en een negatief effect heeft op het zelfvertrouwen van patiënten en de intimiteit met hun partners (10,11). Huidige standaardbehandelingen, zoals laaggedoseerde vaginale oestrogenen, zijn effectief in het verlichten van symptomen maar vereisen continue toepassing, wat therapietrouw kan belemmeren (12,13). Bovendien zijn deze behandelingen gecontra-indiceerd bij vrouwen met hormoonafhankelijke kankers of een voorgeschiedenis van trombotische gebeurtenissen, waardoor een aanzienlijke populatie zonder effectieve therapeutische opties blijft (14-16).

Een nieuwe VVA-behandeling is injectie van materialen in de vaginale wand, waaronder plaatjesrijk plasma (PRP), autologe vettransplantatie (AFG), hyaluronzuur, botulinetoxine en collageen, maar tot op heden is hun effectiviteit niet beoordeeld, dus verder onderzoek is vereist, en de procedures moeten gestandaardiseerd worden om meer patiënten te kunnen helpen (17-20).

PRP wordt momenteel gebruikt in verschillende medische vakgebieden (maxillofaciale chirurgie, dermatologie, hartchirurgie, kinderchirurgie, gynaecologie, urologie, plastische chirurgie en oogheelkunde) (21). Bloedplaatjes bevatten een overvloed aan groeifactoren en cytokines die ontsteking, angiogenese, stamcelmigratie en celproliferatie kunnen beïnvloeden (22). Gebaseerd op histologisch bewijs induceert PRP, geïnjecteerd in de menselijke diepe dermis en subcutaan weefsel, zachte-weefselaugmentatie, activering van fibroblasten en nieuwe collageenafzetting, evenals vorming van nieuwe bloedvaten en vetweefsel, inductie van dermale collagenasen, angiogenese en adipogenese in de menselijke huid door injectie van plaatjesrijk fibrine matrix (23,24). PRP is meer dan alleen een bloedplaatjesconcentraat; het bevat ook eiwitten voor celadhesie die het gebruik van het PRP-product in een biologische gelcrème voor oppervlakkige toepassing mogelijk maken (25-27). PRP is het meest gebruikte verjongende injecteerbare middel (28,29).

PRP-behandeling brengt een laag risico op bijwerkingen met zich mee(7), maar mag geen rode bloedcellen bevatten wanneer het wordt gebruikt voor vaginale weefselremodellering (30,31). Niettemin worden de volledige klinische implicaties van dit vulvovaginale wandverjongende effect van PRP-behandeling voor gynaecologische aandoeningen en het gebrek aan gerandomiseerde controle studies uiteengezet in verschillende reviews (32-39).

Richtlijnen voorgesteld door de International Society for Stem Cell Research (ISSCR) Ondersteuning van de ontwikkeling van veilige en effectieve op stamcellen gebaseerde interventies over Stamcelonderzoek en Klinische Vertaling: gebaseerd op de ontwikkeling van veilige en effectieve op stamcellen gebaseerde interventies die zorgvuldig worden getest in goed ontworpen en rigoureus uitgevoerde klinische studies (41,42).

Onderzoeksvraag:

Is de autologe PRP-implant effectief voor weefselregeneratie van VVA?

Doelstellingen:

De primaire doelstelling van deze studie is het evalueren van de effectiviteit en veiligheid van autoloog plaatjesrijk plasma (PRP) voor de behandeling van VVA bij vrouwen met contra-indicaties voor eerstelijns lokale hormonale behandelingen. Specifiek beoogt de studie:

1. Het vermogen van PRP om vaginale weefselintegriteit te herstellen te beoordelen, inclusief stevigheid, elasticiteit, hydratatie en dikte.
2. De verbetering van VVA-symptomen te evalueren, zoals droogheid, irritatie en dyspareunie.
3. De impact van PRP-behandeling op de kwaliteit van leven en seksuele functie van patiënten te meten.
4. Eventuele bijwerkingen geassocieerd met PRP-behandeling te monitoren en documenteren.

Studieprotocol:

Deelnemers zullen willekeurig worden toegewezen aan één groep:

1. PRP-groep: Patiënten zullen autologe PRP-injecties in het vulvovaginale gebied ontvangen.

2. Placebogroep: Patiënten zullen placebo-injecties (zoutoplossing) ontvangen.

   De studie zal een gestandaardiseerd protocol volgen:

   • T0 (Baseline): Initiële evaluatie, inclusief medische geschiedenis, gynaecologisch onderzoek en baseline symptoombeoordeling.
   • T1 (1 Maand): Eerste behandelingssessie.
   • T2 (2 Maanden): Follow-up en tweede behandelingssessie.
   • T3 (3 Maanden): Follow-up evaluatie.
   • T4 (6 Maanden): Eindbeoordeling, inclusief symptoombeoordeling, kwaliteit van leven vragenlijsten en laboratoriumtests.

   Dataverzameling

   Gegevens zullen op meerdere tijdstippen (T0, T1, T2, T3 en T4) worden verzameld met behulp van zowel klinische beoordelingen als door patiënten gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs). De volgende variabelen en instrumenten zullen worden gebruikt:

   • Klinisch Rapport Formulier (CRF):
   • Demografische en Gezondheidsgegevens: Leeftijd, jaren sinds menopauze, opleidingsniveau, beroep, body mass index (BMI), rookgewoonten, pariteit, medische geschiedenis, huidige medicatie en voorgeschiedenis van hormonale behandelingen.
   • Gynaecologisch Onderzoek:
   • Visuele beoordeling van het perineum, vulva en vagina op tekenen van atrofie (bijv. bleekheid, petechiën, broosheid, vernauwing van de vaginale opening).
   • Wattenstaafje test om weefselgevoeligheid te beoordelen.
   • Flexibiliteit van de vaginale opening, gemeten in centimeters.
   • Vulvovaginale Visuele Onderzoeksinstrument (VVET) (43): Een gevalideerde schaal om vulvovaginale gezondheid te beoordelen, inclusief kleur, epitheliale integriteit, oppervlaktedikte en secreties. Deze VVET-schaal was consistent met vulvovaginale parameters gebruikt in andere niet-gevalideerde schalen, maar deze visuele schaal, die zowel consistent als reproduceerbaar is, kan nuttig zijn in onderzoek om ontwikkelingskosten te verminderen, regelgevende goedkeuring te vergemakkelijken en kan gebruikt worden als een praktisch instrument in klinische settings: epitheel zal worden uitgevoerd tijdens het gynaecologisch onderzoek op (T0, T2, T3, T4). De originele 4-puntsschaal (0-geen, 1-mild, 2-matig en 3-ernstig) werd getest en aangepast door de auteurs naar een eenvoudigere classificatie in drie parameters (0-normaal, 1-matige verandering, 2-ernstige verandering) om parameters van vulva-vaginale kleur, vaginale epitheliale integriteit, vaginale epitheliale oppervlaktedikte en vaginale secreties te beoordelen. Deze beoordelingen werden opgeteld en herschaald tot een bereik van 0 tot 12 om een vaginale examen samengestelde index te creëren. Een score van 0 geeft normale vulva-vaginale kenmerken aan en hogere scores geven grotere mate van vulvovaginale atrofie aan.
   • Laboratoriumonderzoeken:
   • Vaginale Rijpingsindex (VMI): Cytologische analyse van epitheliale cellen om atrofie te beoordelen (44).
   • Vaginale Rijpingswaarde (VMV): Berekend met de formule: (0.2 × % parabasale cellen) + (0.6 × % intermediaire cellen) + (1.0 × % oppervlakkige cellen). Een VMV ≤50 duidt op atrofie (44).
   • Vaginale pH: Gemeten met pH-strips, met waarden <5 die normale hormonale patronen aangeven (45).
   • Door Patiënten Gerapporteerde Uitkomstmaten (PROMs):
   • Patiënt zelf-beoordeelde symptomen van vulva en vaginale atrofie (VVA)• Vaginale • Vaginale en/of vulva irritatie/jeuk/ongemak (geen, mild, matig of ernstig) • Dysurie/pijn bij urineren (geen, mild, matig of ernstig) • Vaginale pijn geassocieerd met seksuele activiteit/pijn bij seks (geen, mild, matig of ernstig) • Vaginale bloeding geassocieerd met seksuele activiteit (aanwezigheid vs. afwezigheid) en identificatie van het meest hinderlijke symptoom (46,47).
   • EQ-5D: Een generiek instrument voor het meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, gevalideerd voor Europees Portugees (48).
   • Female Sexual Function Index (FSFI-6): Een gevalideerde vragenlijst die zes domeinen van seksuele functie beoordeelt: verlangen, opwinding, lubricatie, orgasme, tevredenheid en pijn (49).
   • The King’s Health Questionnaire (KHQ) beoordeelt de impact van urine-incontinentie op de QoL (50).
   • Day-to-Day Impact of Vaginal Aging (DIVA): Een zelfrapportage maat van de impact van vaginale symptomen op het dagelijks leven, emotioneel welzijn en seksuele functie (51).
   • Visueel Analoge Schaal (VAS): Gebruikt om pijn en ongemak tijdens en na behandeling te beoordelen (52).
   • Bijwerkingen Vragenlijst: Deelnemers zullen eventuele bijwerkingen (bijv. pijn, zwelling, blauwe plekken) één week na elke behandeling rapporteren.
   • Tevredenheidsvragenlijst: Tijdens het laatste bezoek (T4) zullen deelnemers hun algehele tevredenheid met de behandeling en waargenomen verbetering ten opzichte van baseline beoordelen.
   • Haalbaarheid: Na elke behandeling zal de co-onderzoeker worden gevraagd om het gemak van de behandeling te evalueren met behulp van een 5-punts Likertschaal.

   Statistische Analyse

   Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van SPSS software (versie 26.0). De volgende statistische methoden zullen worden toegepast:

   • Beschrijvende Statistiek: Gemiddelden, standaarddeviaties, frequenties en percentages zullen demografische en klinische kenmerken samenvatten.
   • Lineaire Gemengde Modellen (LMMs): Gebruikt om veranderingen in uitkomsten over tijd te evalueren, gecontroleerd voor beoordelingstijd en baseline kenmerken. Aangepaste gemiddelden en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs) zullen worden berekend voor elk tijdstip.
   • Significantietoetsing: Een p-waarde <0.05 zal als statistisch significant worden beschouwd.
   • Effectgrootte: Gestandaardiseerd behandelingseffect zal worden berekend als het gemiddelde verschil in verandering tussen T0 en T4, gedeeld door de standaarddeviatie (SD) van dat verschil. Effectgroottes zullen worden gecategoriseerd als klein (0.2), gemiddeld (0.5) of groot (0.8).
   • Specificiteit en Sensitiviteit: De diagnostische nauwkeurigheid van de VVET en PROMs zal worden geëvalueerd.

   Veiligheid en Bijwerkingen Monitoring

   Veiligheidsmaatregelen

   De veiligheid van PRP-behandeling zal gedurende de studie nauwlettend worden gevolgd. Deelnemers zullen worden gevraagd eventuele bijwerkingen in een dagboek te documenteren en deze te rapporteren tijdens follow-up bezoeken of telefoongesprekken. De meest voorkomende verwachte bijwerkingen omvatten:

   • Gelokaliseerde pijn of ongemak.
   • Zwelling of oedeem.
   • Blauwe plekken op de injectieplaats. Deze bijwerkingen worden verwacht mild, tijdelijk en zelflimiterend te zijn. Ernstige bijwerkingen worden niet verwacht op basis van eerdere studies van PRP in gynaecologische en andere medische toepassingen.

   Bijwerkingen Monitoring Alle bijwerkingen zullen worden gedocumenteerd in de brondocumenten en het patiëntenrapportformulier (PRF). Het klinische beloop van elke gebeurtenis zal worden gevolgd tot resolutie of stabilisatie. Als een deelnemer aanzienlijk ongemak ervaart tijdens de procedure (gemeten met behulp van de Visueel Analoge Schaal), zal de interventie worden opgeschort en zal passende medische zorg worden verleend.

   Deelnemers zullen toegang hebben tot de hoofdonderzoeker via telefoon of e-mail voor onmiddellijke rapportage van eventuele zorgen of bijwerkingen.

   Ethische Overwegingen

   Deze studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki, Good Clinical Practice (GCP) richtlijnen en relevante Europese en Portugese wetgeving. Ethische goedkeuring zal worden verkregen van de Ethische Commissie van het Santo André Ziekenhuis en de Ethische Subcommissie voor Levens- en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit van Minho.

   Geïnformeerde Toestemming Alle deelnemers zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming verlenen vóór inschrijving. Zij zullen worden geïnformeerd over de studie doelstellingen, procedures, potentiële risico's en voordelen. Deelnemers hebben het recht om op elk moment uit de studie te stappen zonder enige impact op hun medische zorg.

   Vertrouwelijkheid

   De vertrouwelijkheid van deelnemers zal strikt worden gehandhaafd. Persoonsgegevens zullen worden geanonimiseerd en veilig worden opgeslagen in wachtwoordbeveiligde systemen en afgesloten kasten. Alleen geautoriseerd personeel zal toegang hebben tot identificeerbare informatie. Gegevens zullen worden beheerd in overeenstemming met de EU Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en Portugese Wet nr. 58/2019.

   Schade

   De opschorting van de interventie zal plaatsvinden door verificatie van significante niveaus van ongemak tijdens de procedure (Visueel Analoge Schaal). In geval van gebeurtenissen zoals urineweginfectie, vulvovaginitis, irritatie en vaginale verwonding na behandeling. In deze gevallen zal een passende medische behandeling worden aangeboden. Niettemin verwachten we geen ernstige schade volgens eerdere studies, waarbij de meest verwachte; pijn, zwelling of hematoom, allemaal tijdelijk en zelflimiterend zijn.

   Minderheden

   Deze studie beoogt alle in aanmerking komende vrouwen op te nemen, ongeacht ras, etnische afkomst of seksuele geaardheid. VVA is goed bestudeerd in de VS, Europa, het Midden-Oosten en Aziatische landen. Een literatuurreview heeft geen verschillen onthuld in diagnose of behandelingseffecten tussen raciale of etnische groepen. De studie is een voorlopig onderzoek naar regeneratieve behandelingseffecten van PRP-transplantaat in alle vrouwen samen, ongeacht etnische of raciale groep.

   Financiële Kwesties en Middelen

   Deze studie zal geen extra kosten opleggen aan de deelnemende instelling of patiënten. De volgende middelen zullen gratis worden verstrekt:

   • Verbruiksartikelen (bijv. anesthetica, spuiten, bloedafnamebuizen, pH-strips).
   • Laboratoriumdiensten voor cytologie en bloedplaatjestelling analyse. De geschatte kosten van de studie zijn €6.000, welke zullen worden gedekt door het onderzoeksteam via financiering van de Portugese Wetenschaps- en Technologiestichting - FCT Medisch PhD-beurs en andere bronnen.

   Belangenconflict

   De onderzoekers verklaren geen belangenconflicten met betrekking tot de uitvoering van deze studie.

   Communicatie en Gebruik van Resultaten

   De resultaten van deze studie zullen worden verspreid via:

   • Presentaties op nationale en internationale wetenschappelijke conferenties.
   • Publicaties in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften.
   • Opname in het proefschrift van de hoofdonderzoeker. Als de studie positieve resultaten oplevert, kan het dienen als basis voor een Fase 3 klinische studie, bijdragend aan de ontwikkeling van nieuwe therapeutische opties voor VVA met minimale milieu-impact.