REGENERATIV BEHANDLING AV KVINNELIG GENITAL ATROFI (RETREAT-FUGA)

Introduksjon:

Vulvovaginal atrofi (VVA) er en tilstand assosiert med dysfunksjon i nedre urinveier forårsaket av reduserte nivåer av østrogen og androgen, kollektivt referert til som genitourinært menopausesyndrom (GSM). Omtrent 50% av postmenopausale kvinner opplever symptomer relatert til urogenital atrofi, som betydelig påvirker seksuell funksjon og livskvalitet (QoL) globalt (1-6). Disse symptomene inkluderer vaginal tørrhet, irritasjon, dyspareuni og tilbakevendende infeksjoner, som fører til ubehag, redusert intimitet og emosjonell belastning(1).

Det vaginale epitel blir atrofisk, karakterisert ved tap av vaginale rugar, fortynning av epitel, redusert vaskularisering og redusert glykogensekresjon. Dette resulterer i en ubalanse i vaginalfloraen, som favoriserer vekst av patogene bakterier og øker risikoen for infeksjoner (2,7). I tillegg påvirker hypoøstrogenisme kollagenomsetningen som bidrar til vaginal prolaps (8) og redusert urethrastøtte, noe som kan føre til urininkontinens (2).

VVA-symptomer er assosiert med reduksjoner i livskvalitet som kan være sammenlignbare med alvorlige tilstander som artritt, kronisk obstruktiv lungesykdom, astma og irritabel tarmsyndrom (9).

I motsetning til vasomotoriske menopausesymptomer, som har en tendens til å avta over tid, forverres GSM-symptomer ofte, noe som fører til større innvirkning på QoL og negativt påvirker pasienters selvtillit og intimitet med partnere (10,11). Nåværende standardbehandlinger, som lavdose vaginale østrogener, er effektive for å lindre symptomer, men krever kontinuerlig bruk, noe som kan hemme medfølgelse (12,13). Videre er disse behandlingene kontraindicert hos kvinner med hormonaavhengig kreft eller historie med trombotiske hendelser, noe som etterlater en betydelig populasjon uten effektive terapeutiske alternativer (14-16).

En ny VVA-behandling er injeksjon av materialer i vaginalveggen, inkludert platelet-rik plasma (PRP), autologt fettgraft (AFG), hyaluronsyre, botulinumtoksin og kollagen, men til dags dato har deres effektivitet ikke blitt gjennomgått, så ytterligere studier er nødvendige, og prosedyrene bør standardiseres for å gagne flere pasienter (17-20).

PRP brukes for tiden i ulike medisinske felt (maksillofacial, dermatologi, hjertekirurgi, barnekirurgi, gynekologi, urologi, plastisk kirurgi og oftalmologi) (21). Blodplater inneholder en overflod av vekstfaktorer og cytokiner som kan påvirke betennelse, angiogenese, stamcellemigrasjon og celledeling (22). Basert på histologisk bevis, inducerer PRP injisert i menneskelig dyp dermis og subkutant vev mykvevsforstørrelse, aktivering av fibroblaster og ny kollagenavleiring, samt nye blodårer og fettvevsdannelse, induksjon av dermal kollagenaser, angiogenese og adipogenese i menneskelig hud ved injeksjon av platelet-rik fibrinmatrise (23,24). PRP er mer enn bare en plateletkonsentrat; det inneholder også proteiner for celleadhesjon som muliggjør bruk av PRP-produktet i en biologisk gelkrem for overflateapplikasjon (25-27). PRP er det vanligste foryngende injiserbare middelet som brukes (28,29).

PRP-behandling innebærer lav risiko for bivirkninger(7), men bør ikke inneholde røde blodceller når det brukes for vaginal vevsremodellering (30,31). Likevel er de fulle kliniske implikasjonene av denne vulvovaginale veggforyngende effekten av PRP-behandling for gynekologiske tilstander og mangel på randomiserte kontrollstudier skissert i flere oversikter (32-39).

Retningslinjer foreslått av International Society for Stem Cell Research (ISSCR) Støtter utvikling av trygge og effektive stamcellebaserte intervensjoner om Stamcelleforskning og Klinisk Oversettelse: basert på utvikling av trygge og effektive stamcellebaserte intervensjoner som testes nøye i godt designede og strengt utførte kliniske studier (41,42).

Undersøkelsesspørsmål:

Er den autologe PRP-implantaten effektiv for vevsregenerering av VVA?

Mål:

Det primære målet med denne studien er å evaluere effektiviteten og sikkerheten til autolog platelet-rik plasma (PRP) for behandling av VVA hos kvinner med kontraindikasjoner for førstelinjes lokale hormonbehandlinger. Spesifikt tar studien sikte på å:

1. Vurdere PRPs evne til å gjenopprette vaginal vevsintegritet, inkludert fasthet, elastisitet, hydrering og tykkelse.
2. Evaluere forbedring av VVA-symptomer, som tørrhet, irritasjon og dyspareuni.
3. Måle innvirkningen av PRP-behandling på pasienters livskvalitet og seksuell funksjon.
4. Overvåke og dokumentere eventuelle bivirkninger assosiert med PRP-behandling.

Studieprotokoll:

Deltakere vil bli tilfeldig tildelt en gruppe:

1. PRP-gruppe: Pasienter vil motta autologe PRP-injeksjoner i vulvovaginalområdet.

2. Placebo-gruppe: Pasienter vil motta placebo (saltvannsløsning) injeksjoner.

   Studien vil følge en standardisert protokoll:

   • T0 (Utgangspunkt): Innledende evaluering, inkludert medisinsk historie, gynekologisk undersøkelse og utgangspunktssymptomvurdering.
   • T1 (1 måned): Første behandlingsøkt.
   • T2 (2 måneder): Oppfølging og andre behandlingsøkt.
   • T3 (3 måneder): Oppfølgingsvurdering.
   • T4 (6 måneder): Sluttevaluering, inkludert symptomvurdering, livskvalitetsspørreskjemaer og laboratorietester.

   Datainnsamling

   Data vil bli samlet inn på flere tidspunkter (T0, T1, T2, T3 og T4) ved bruk av både kliniske vurderinger og pasientrapporterte utfallsmål (PROMs). Følgende variabler og verktøy vil bli brukt:

   • Klinisk Rapportskjema (CRF):
   • Demografiske og helsedata: Alder, år siden menopause, utdanningsnivå, yrke, kroppsmasseindeks (BMI), røykevaner, paritet, medisinsk historie, nåværende medisiner og historie med hormonbehandlinger.
   • Gynekologisk undersøkelse:
   • Visuell vurdering av perineum, vulva og vagina for tegn på atrofi (f.eks. blekhet, petekkier, skjørhet, innsnevring av vaginalåpningen).
   • Bomullspinneprøve for å vurdere vevsfølsomhet.
   • Vaginalåpningsfleksibilitet, målt i centimeter.
   • Vulvovaginal Visuell Undersøkelsesverktøy (VVET) (43): En validert skala for å vurdere vulvovaginal helse, inkludert farge, epitelintegritet, overflatetykkelse og sekresjoner. Denne VVET-skalaen var i samsvar med vulvovaginale parametere brukt i andre ikke-validerte skalaer, men denne visuelle skalaen, som er både konsistent og reproduserbar, kan være nyttig i forskning for å redusere utviklingskostnader, lette regulatorisk godkjenning, og kan brukes som et praktisk verktøy i kliniske settinger: epitel vil bli utført under den gynekologiske undersøkelsen ved (T0, T2, T3, T4). Den originale 4-punkts skalaen (0-ingen, 1-mild, 2-moderat og 3-alvorlig) ble testet og tilpasset av forfatterne til en enklere klassifisering i tre parametere (0-normal, 1-moderat endring, 2-alvorlig endring) for å vurdere parametere for vulvovaginal farge, vaginal epitelintegritet, vaginal epiteloverflatetykkelse og vaginale sekresjoner. Disse vurderingene ble summert og omregnet til å variere fra 0 til 12 for å lage en vaginal undersøkelseskomposittindeks. En score på 0 indikerer normale vulvovaginale egenskaper og høyere skårer indikerer større grader av vulvovaginal atrofi
   • Laboratorieundersøkelser:
   • Vaginal Modningsindeks (VMI): Cytologisk analyse av epitelceller for å vurdere atrofi (44).
   • Vaginal Modningsverdi (VMV): Beregnet ved hjelp av formelen: (0.2 × % parabasalceller) + (0.6 × % intermediære celler) + (1.0 × % overflateceller). En VMV ≤50 indikerer atrofi (44).
   • Vaginal pH: Målt ved bruk av pH-strips, med verdier <5 som indikerer normale hormonmønstre (45).
   • Pasientrapporterte Utfallsmål (PROMs):
   • Pasient selv-vurderte symptomer på vulva og vaginal atrofi (VVA)• Vaginal • Vaginal og/eller vulva irritasjon/kløe/ubehag (ingen, mild, moderat eller alvorlig) • Dysuri/smerte ved urinering (ingen, mild, moderat eller alvorlig) • Vaginal smerte assosiert med seksuell aktivitet/smerte med sex (ingen, mild, moderat eller alvorlig) • Vaginal blødning assosiert med seksuell aktivitet (tilstedeværelse vs. fravær) og identifikasjon av det mest plagsomme symptomet (46,47).
   • EQ-5D: Et generisk instrument for måling av helserelatert livskvalitet, validert for europeisk portugisisk (48).
   • Female Sexual Function Index (FSFI-6): Et validert spørreskjema som vurderer seks domener av seksuell funksjon: lyst, opphisselse, smøring, orgasme, tilfredshet og smerte (49).
   • The King's Health Questionnaire (KHQ) vurderer innvirkningen av urininkontinens på QoL (50).
   • Day-to-Day Impact of Vaginal Aging (DIVA): Et selvrapporteringsmål for innvirkningen av vaginale symptomer på dagligliv, emosjonell velvære og seksuell funksjon (51)
   • Visuell Analog Skala (VAS): Brukt for å vurdere smerte og ubehag under og etter behandling (52).
   • Bivirkningsspørreskjema: Deltakere vil rapportere eventuelle bivirkninger (f.eks. smerte, hevelse, blåmerker) en uke etter hver behandling.
   • Tilfredshetsspørreskjema: Ved siste besøk (T4) vil deltakere vurdere sin generelle tilfredshet med behandlingen og opplevd forbedring sammenlignet med utgangspunktet.
   • Gjennomførbarhet: Etter hver behandling vil medundersøkeren bli bedt om å evaluere behandlingens enkelhet ved bruk av en 5-punkts Likert-skala.

   Statistisk Analyse

   Data vil bli analysert ved bruk av SPSS-programvare (versjon 26.0). Følgende statistiske metoder vil bli anvendt:

   • Deskriptiv statistikk: Gjennomsnitt, standardavvik, frekvenser og prosenter vil oppsummere demografiske og kliniske egenskaper.
   • Lineære Blandede Modeller (LMMs): Brukt for å evaluere endringer i utfall over tid, kontrollert for vurderingstid og utgangspunktsegenskaper. Justerte gjennomsnitt og 95% konfidensintervaller (CIs) vil bli beregnet for hvert tidspunkt.
   • Signifikanstesting: En p-verdi <0.05 vil bli betraktet som statistisk signifikant.
   • Effektstørrelse: Standardisert behandlingseffekt vil bli beregnet som gjennomsnittsforskjellen i endring mellom T0 og T4, delt på standardavviket (SD) av den forskjellen. Effektstørrelser vil bli kategorisert som små (0.2), middels (0.5) eller store (0.8).
   • Spesifisitet og Sensitivitet: Den diagnostiske nøyaktigheten til VVET og PROMs vil bli evaluert.

   Sikkerhet og Bivirkningsovervåking

   Sikkerhetstiltak

   Sikkerheten til PRP-behandling vil bli nøye overvåket gjennom hele studien. Deltakere vil bli bedt om å dokumentere eventuelle bivirkninger i en daglig dagbok og rapportere dem under oppfølgingsbesøk eller telefonintervjuer. De vanligste forventede bivirkningene inkluderer:

   • Lokal smerte eller ubehag.
   • Hvelving eller ødem.
   • Blåmerker på injeksjonsstedet. Disse bivirkningene forventes å være milde, midlertidige og selvbegrensende. Alvorlige bivirkninger forventes ikke basert på tidligere studier av PRP i gynekologiske og andre medisinske applikasjoner.

   Bivirkningsovervåking Alle bivirkninger vil bli dokumentert i kildedokumentene og pasientrapportskjemaet (PRF). Den kliniske forløpet av hver hendelse vil bli fulgt til oppløsning eller stabilisering. Hvis en deltaker opplever betydelig ubehag under prosedyren (målt ved bruk av Visuell Analog Skala), vil intervensjonen bli suspendert, og passende medisinsk behandling vil bli gitt.

3. Deltakere vil ha tilgang til hovedforskeren via telefon eller e-post for umiddelbar rapportering av eventuelle bekymringer eller bivirkninger.

Etiske Vurderinger

Denne studien vil bli utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen, Gode Kliniske Praksis (GCP) retningslinjer og relevant europeisk og portugisisk lovgivning. Etisk godkjenning vil bli innhentet fra Etisk Komité ved Santo André Hospital og Etisk Underkomité for Liv og Helsevitenskaper ved University of Minho.

Informert Samtykke Alle deltakere vil gi skriftlig informert samtykke før inkludering. De vil bli informert om studiemål, prosedyrer, potensielle risikoer og fordeler. Deltakere vil ha rett til å trekke seg fra studien når som helst uten noen innvirkning på deres medisinske behandling.

Konfidensialitet

Deltakerkonfidensialitet vil bli strengt opprettholdt. Personlige data vil bli anonymisert og lagret sikkert i passordbeskyttede systemer og låste skap. Kun autorisert personell vil ha tilgang til identifiserbar informasjon. Data vil bli administrert i samsvar med EUs generelle databeskyttelsesforordning (GDPR) og portugisisk lov nr. 58/2019.

Skader

Suspendering av intervensjonen vil skje gjennom verifisering av betydelige nivåer av ubehag under prosedyren (Visuell Analog Skala). I tilfelle hendelsesforekomst som urinveisinfeksjon, vulvovaginitis, irritasjon og vaginalskade etter behandling. I disse tilfellene vil passende medisinsk behandling bli tilbudt. Likevel forventer vi ikke noen alvorlige skader i henhold til tidligere studier, de mest forventede er; smerte, hevelse eller hematom, alt midlertidig og selvbegrensende.

Minoriteter

Denne studien har til hensikt å inkludere alle kvalifiserte kvinner uavhengig av rase, etnisk opprinnelse eller seksuell orientering. VVA har blitt godt studert i USA, Europa, Midtøsten og asiatiske land. En gjennomgang av litteraturen har ikke avdekket noen forskjeller i verken diagnose eller behandlingseffekter mellom rasemessige eller etniske grupper. Studien er en foreløpig undersøkelse av regenerativ behandlingseffekt av PRP-graft i alle kvinner samlet, uavhengig av etnisk eller rasegruppe.

Økonomiske Spørsmål og Ressurser

Denne studien vil ikke pålegge ytterligere kostnader for deltakende institusjon eller pasienter. Følgende ressurser vil bli gitt gratis:

• Forbruksvarer (f.eks. anestetika, sprøyter, blodprøverør, pH-strips).
• Laboratorietjenester for cytologi og plateletantallsanalyse. Den estimerte kostnaden for studien er €6,000, som vil bli dekket av forskningsteamet gjennom finansiering fra Portuguese Science and Technology Foundation - FCT Medical PhD Scholarship og andre kilder.

Interessekonflikt

Forskerne erklærer ingen interessekonflikter relatert til gjennomføringen av denne studien.

Kommunikasjon og Bruk av Resultater

Resultatene av denne studien vil bli formidlet gjennom:

• Presentasjoner på nasjonale og internasjonale vitenskapelige konferanser.
• Publikasjoner i fagfellevurderte vitenskapelige tidsskrifter.
• Inkludering i hovedforskerens doktorgradsavhandling. Hvis studien gir positive resultater, kan den tjene som grunnlag for en Fase 3 klinisk studie, og bidra til utviklingen av nye terapeutiske alternativer for VVA med minimal miljøpåvirkning.