NAISEN SUKUELINTEN ATROFIAN REGENERATIIVINEN HOITO (RETREAT-FUGA)

Johdanto:

Vulvovaginaalinen atrofia (VVA) on tila, joka liittyy alaisten virtsatiehäiriöihin, joita aiheutuu estrogeenin ja androgenien vähentyneistä tasoista, ja joita yhteisesti kutsutaan menopaussin genitourinaariseksi oireyhtymäksi (GSM). Noin 50 % vaihdevuosiin siirtyneistä naisista kokee urogeeniseen atrofiaan liittyviä oireita, mikä vaikuttaa merkittävästi seksuaalitoimintoihin ja elämänlaatuun (QoL) maailmanlaajuisesti (1-6). Nämä oireet sisältävät emättimen kuivuutta, ärtyneisyyttä, dyspareuniaa ja toistuvia infektioita, mikä johtaa epämukavuuteen, vähentyneeseen läheisyyteen ja emotionaaliseen ahdistukseen (1).

Emättimen epiteelistä tulee atrofista, ja sitä luonnehtii emättimen poimujen häviäminen, epiteelin ohentuminen, verenkierron väheneminen sekä glykogeenin erityksen väheneminen. Tämä johtaa emättimen floran epätasapainoon, mikä suosii patogeenisten bakteerien kasvua ja lisää infektioriskiä (2,7). Lisäksi hypoestrogeenisyys vaikuttaa kollageenin uusiutumiseen, mikä edesauttaa emättimen prolapsia (8) ja vähentää virtsaputken tukemista, mikä saattaa johtaa virtsankarkailuun (2).

VVA-oireet liittyvät elämänlaadun heikkenemiseen, joka saattaa olla verrattavissa vakaviin sairauksiin, kuten niveltulehdukseen, krooniseen obstruktiiviseen keuhkosairauteen, astmaan ja ärtyvän suolen oireyhtymään (9).

Toisin kuin vaihdevuosien vasomotoriset oireet, jotka yleensä vähenevät ajan myötä, GSM-oireet usein pahenevat, mikä johtaa suurempaan vaikutukseen elämänlaatuun ja vaikuttaa negatiivisesti potilaiden itseluottamukseen ja läheisyyteen kumppaneidensa kanssa (10,11). Nykyiset standardihoidot, kuten matala-annoksiset emättimen estrogeenit, ovat tehokkaita oireiden lievittämisessä, mutta vaativat jatkuvaa käyttöä, mikä saattaa haitata sitoutumista (12,13). Lisäksi nämä hoidot ovat vasta-aiheisia naisilla, joilla on hormoniherkkiä syöpiä tai tromboottisten tapahtumien historia, jättäen merkittävän väestön ilman tehokkaita terapeuttisia vaihtoehtoja (14-16).

Uusi VVA-hoito on aineiden injisointi emättimen seinämään, mukaan lukien verihiutaleista rikastettu plasma (PRP), autologinen rasvasiirre (AFG), hyaluronihappo, botuliinitoksiini ja kollageeni, mutta toistaiseksi niiden tehoa ei ole arvioitu, joten lisätutkimuksia tarvitaan, ja toimenpiteet tulisi standardoida hyödyttämään useampia potilaita (17-20).

PRP:ta käytetään tällä hetkellä eri lääketieteen aloilla (kraniofasiaalinen, dermatologia, sydänkirurgia, lastenkirurgia, gynekologia, urologia, plastiikkakirurgia ja oftalmologia) (21). Verihiutaleet sisältävät runsaasti kasvutekijöitä ja sytokiineja, jotka voivat vaikuttaa tulehdukseen, angiogeneesiin, kantasolujen migraatioon ja solujen kasvuun (22). Histologisten todisteiden perusteella ihmisen syvään ihoon ja alusnahkaan injisoitu PRP aiheuttaa pehmytkudoksen lisäystä, fibroblastien aktivaatiota ja uutta kollageenin kerrostumista sekä uusien verisuonten ja rasvakudoksen muodostumista, dermaalisien kollageenaasien indusoitumista, angiogeneesiä ja adipogeneesiä ihmisen ihossa verihiutaleista rikastetun fibriinimatriisin injisoinnilla (23,24). PRP on enemmän kuin pelkkä verihiutaleiden keskittymä; se sisältää myös proteiineja solujen adheesioon, mikä mahdollistaa PRP-tuotteen käytön biologisessa geelivoiteessa pintasovellukseen (25-27). PRP on yleisin käytetty nuorentava injektiovalmiste (28,29).

PRP-hoito aiheuttaa alhaisen riskin haittatapahtumia (7), mutta sen ei tulisi sisältää punasoluja, kun sitä käytetään emättimen kudoksen uudelleenmuokkaukseen (30,31). Siitä huolimatta useissa arvosteluissa on kuvattu PRP-hoidon vulvovaginaalisen seinämän nuorentavien vaikutusten täydelliset kliiniset seuraukset gynekologisissa tiloissa ja satunnaistettujen kontrollitutkimusten puute (32-39).

Kannusteelliset ohjeet, joita on ehdottanut Kansainvälinen kantasolututkimuksen seura (ISSCR) turvallisten ja tehokkaiden kantasolupohjaisten interventioiden kehittämisen tukemiseksi kantasolututkimuksessa ja kliinisessä siirrossa: perustuen turvallisten ja tehokkaiden kantasolupohjaisten interventioiden kehittämiseen, joita testataan huolellisesti hyvin suunnitelluissa ja tiukasti toteutetuissa kliinisissä tutkimuksissa (41,42).

Tutkimuskysymys:

Onko autologinen PRP-siirre tehokas VVA:n kudoksen uusiutumiseen?

Tavoitteet:

Tämän tutkimuksen ensisijainen tavoite on arvioida autologisen verihiutaleista rikastetun plasman (PRP) tehoa ja turvallisuutta VVA:n hoidossa naisilla, joilla on vasta-aiheita ensimmäisen linjan paikallisille hormonaalisille hoidoille. Erityisesti tutkimus pyrkii:

1. Arvioimaan PRP:n kykyä palauttaa emättimen kudoksen eheys, mukaan lukien lujuus, joustavuus, hydraatio ja paksuus.
2. Arvioimaan VVA-oireiden, kuten kuivuuden, ärtyneisyyden ja dyspareunian, parantumista.
3. Mittaamaan PRP-hoidon vaikutusta potilaiden elämänlaatuun ja seksuaalitoimintoihin.
4. Valvoa ja dokumentoida PRP-hoitoon liittyviä haittavaikutuksia.

Tutkimusprotokolla:

Osallistujat arvotaan satunnaisesti yhteen ryhmään:

1. PRP-ryhmä: Potilaat saavat autologisia PRP-injektioita vulvovaginaaliseen alueeseen.

2. Placeboryhmä: Potilaat saavat placebo (suolaliuos) -injektioita.

   Tutkimus noudattaa standardoitua protokollaa:

   • T0 (Perustaso): Alkuarviointi, mukaan lukien sairaushistoria, gynekologinen tutkimus ja perustason oirearviointi.
   • T1 (1 kuukausi): Ensimmäinen hoitokerta.
   • T2 (2 kuukautta): Seuranta ja toinen hoitokerta.
   • T3 (3 kuukautta): Seuranta-arviointi.
   • T4 (6 kuukautta): Lopullinen arviointi, mukaan lukien oirearviointi, elämänlaatukyselyt ja laboratoriotestit.

   Datan kerääminen

   Dataa kerätään useaan otteeseen (T0, T1, T2, T3 ja T4) käyttämällä sekä kliinisiä arviointeja että potilasarviointeja (PROMs). Seuraavia muuttujia ja työkaluja käytetään:

   • Kliininen raportointilomake (CRF):
   • Demografiset ja terveystiedot: Ikä, vuodet vaihdevuosista, koulutustaso, ammatti, painoindeksi (BMI), tupakointitavat, synnytykset, sairaushistoria, nykyiset lääkkeet ja hormonaalisten hoitojen historia.
   • Gynekologinen tutkimus:
   • Perineumin, vulvan ja emättimen visuaalinen arviointi atrofian merkeistä (esim. kalpeus, pisteenvuoto, hauraus, emättimen aukon kaventuminen).
   • Puikotesti kudoksen herkkyyden arvioimiseksi.
   • Emättimen aukon joustavuus, mitattuna senttimetreinä.
   • Vulvovaginaalinen visuaalinen tutkimustyökalu (VVET) (43): Validoitu asteikko vulvovaginaalisen terveyden arvioimiseksi, mukaan lukien väri, epiteelin eheys, pinnan paksuus ja eritteet. Tämä VVET-asteikko oli yhdenmukainen muissa ei-validoituissa asteikoissa käytettyjen vulvovaginaalisten parametrien kanssa, mutta tämä visuaalinen asteikko, joka on sekä yhdenmukainen että toistettava, saattaa olla hyödyllinen tutkimuksessa kehityskustannusten vähentämiseksi, helpottaa sääntelyhyväksyntää ja voidaan käyttää käytännön työkaluna kliinisissä asetelmissa: epiteeliä suoritetaan gynekologisen tutkimuksen aikana (T0, T2, T3, T4). Alkuperäinen 4-pisteen asteikko (0-ei, 1-kevyt, 2-kohtalainen ja 3-vaikea) testattiin ja sovitettiin tutkijoiden toimesta helpompaan luokitteluun kolmessa parametrissa (0-normaali, 1-kohtalainen muutos, 2-vaikea muutos) vulvavaginaalisen värin, emättimen epiteelin eheyden, emättimen epiteelin pinnan paksuuden ja emättimen eritteiden arvioimiseksi. Nämä arviot laskettiin yhteen ja skaalattiin uudelleen alueelle 0–12 luodakseen emättimen tutkimuksen yhdistelmäindeksin. Pistemäärä 0 osoittaa normaaleja vulvovaginaalisia ominaisuuksia, ja korkeammat pistemäärät osoittavat suurempaa vulvovaginaalista atrofiaa
   • Laboratoriotutkimukset:
   • Emättimen kypsymisindeksi (VMI): Epiteelisolujen sytologinen analyysi atrofian arvioimiseksi (44).
   • Emättimen kypsymisarvo (VMV): Lasketaan kaavalla: (0,2 × % parabasaaliset solut) + (0,6 × % välisolut) + (1,0 × % pintasolut). VMV ≤50 osoittaa atrofiaa (44).
   • Emättimen pH: Mitattu pH-nauhoilla, arvot <5 osoittavat normaaleja hormonaalisia kuvioita (45).
   • Potilasarvioinnit (PROMs):
   • Potilaan itsensä arvioimat vulvan ja emättimen atrofian (VVA) oireet • Emättimen • Emättimen ja/tai vulvan ärtyneisyys/kutina/epämukavuus (ei, kevyt, kohtalainen tai vaikea) • Dysuria/kivullisuus virtsaamisessa (ei, kevyt, kohtalainen tai vaikea) • Emättimen kipu, joka liittyy seksuaaliseen toimintaan/kipu seksin aikana (ei, kevyt, kohtalainen tai vaikea) • Emättimen vuoto, joka liittyy seksuaaliseen toimintaan (esiintyminen vs. puuttuminen) ja kaikista häiritsevimmän oireen tunnistaminen (46,47).
   • EQ-5D: Yleinen väline terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaamiseen, validoitu eurooppalaiselle portugalille (48).
   • Naisten seksuaalitoimintaindeksi (FSFI-6): Validoitu kyselylomake, joka arvioi kuutta seksuaalitoiminnon aluetta: halu, kiihottuminen, voitelu, orgasmi, tyytyväisyys ja kipu (49).
   • Kingin terveyskysely (KHQ) arvioi virtsankarkailun vaikutusta elämänlaatuun (50).
   • Päivittäinen vaikutus emättimen ikääntymiseen (DIVA): Itsearviointi emättimen oireiden vaikutuksesta päivittäiseen elämään, emotionaaliseen hyvinvointiin ja seksuaalitoimintoihin (51)
   • Visuaalinen analogiasuure (VAS): Käytetään kivun ja epämukavuuden arvioimiseen hoidon aikana ja jälkeen (52).
   • Haittavaikutuskysely: Osallistujat raportoivat mahdolliset haittavaikutukset (esim. kipu, turvotus, mustelmat) viikon kuluttua jokaisesta hoidosta.
   • Tyytyväisyyskysely: Viimeisellä käynnillä (T4) osallistujat arvioivat kokonaistyytyväisyyttään hoitoon ja koettua parannusta verrattuna perustasoon.
   • Toteutettavuus: Jokaisen hoidon jälkeen apututkijalta pyydetään arvioimaan hoidon helppous 5-pisteen Likert-asteikolla.

   Tilastollinen analyysi

   Dataa analysoidaan SPSS-ohjelmistolla (versio 26.0). Seuraavia tilastollisia menetelmiä sovelletaan:

   • Kuvailevat tilastot: Keskiarvot, keskihajonnat, frekvenssit ja prosenttiosuudet tiivistävät demografiset ja kliiniset ominaisuudet.
   • Lineaariset sekamallit (LMMs): Käytetään tulosten muutosten arvioimiseen ajan kuluessa, ottamalla huomioon arviointiaika ja perustason ominaisuudet. Säädetyt keskiarvot ja 95 % luottamusvälit (CIs) lasketaan jokaiselle aikapisteelle.
   • Merkittävyystestaus: P-arvo <0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.
   • Vaikutuksen suuruus: Standardoitu hoitovaikutus lasketaan muutoksen keskiarvona T0:n ja T4:n välillä jaettuna sen keskihajonnalla (SD). Vaikutuksen suuruudet luokitellaan pieniksi (0,2), keskisuuriksi (0,5) tai suuriksi (0,8).
   • Spesifisyys ja herkkyys: VVET:n ja PROMs:n diagnostista tarkkuutta arvioidaan.

   Turvallisuus- ja haittatapahtumien seuranta

   Turvallisuustoimenpiteet

   PRP-hoidon turvallisuutta seurataan tarkasti koko tutkimuksen ajan. Osallistujilta pyydetään dokumentoimaan mahdolliset haittavaikutukset päivittäisessä päiväkirjassa ja raportoimaan niistä seurantakäynneillä tai puhelinhaastatteluissa. Yleisimmät odotetut haittavaikutukset sisältävät:

   • Paikallinen kipu tai epämukavuus.
   • Turvotus tai ödeema.
   • Mustelma injektioalueella. Näiden haittavaikutusten odotetaan olevan lieviä, tilapäisiä ja itsenäisesti rajoittuvia. Vakavia haittatapahtumia ei odoteta aiempiin PRP-tutkimuksiin perustuen gynekologisissa ja muissa lääketieteellisissä sovelluksissa.

   Haittatapahtumien seuranta Kaikki haittatapahtumat dokumentoidaan lähdeasiakirjoihin ja potilasraportointilomakkeeseen (PRF). Jokaisen tapahtuman kliinistä kulua seurataan, kunnes se on ratkennut tai vakiintunut. Jos osallistuja kokee merkittävää epämukavuutta toimenpiteen aikana (mitattuna visuaalisella analogiasuureella), interventio keskeytetään, ja tarpeellinen lääketieteellinen hoito tarjotaan.

   Osallistujilla on pääsy päätutkijaan puhelimitse tai sähköpostitse mahdollisten huolenaiheiden tai haittatapahtumien välittömään raportointiin.

   Eettiset näkökohdat

   Tämä tutkimus toteutetaan Helsingin julistuksen, hyvän kliinisen käytännön (GCP) ohjeiden sekä relevanttien eurooppalaisten ja portugalilaisten lainsäädäntöjen mukaisesti. Eettinen hyväksyntä saadaan Santo Andrén sairaalan eettiseltä komitealta ja Minhon yliopiston elämä- ja terveystieteiden eettiseltä alikomitealta.

   Tiedostettu suostumus Kaikki osallistujat antavat kirjallisen tiedostetun suostumuksen ennen osallistumista. Heille kerrotaan tutkimuksen tavoitteista, menettelyistä, mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Osallistujilla on oikeus vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa ilman vaikutusta heidän lääketieteelliseen hoitoonsa.

   Luottamuksellisuus

   Osallistujien luottamuksellisuus säilytetään tiukasti. Henkilötiedot anonymisoidaan ja tallennetaan turvallisesti salasanasuojattuihin järjestelmiin ja lukittuihin kaappeihin. Vain valtuutetuilla henkilöillä on pääsy tunnistettavaan tietoon. Dataa hallitaan EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen (GDPR) ja Portugalin lain nro 58/2019 mukaisesti.

   Haittoja

   Intervention keskeytys tapahtuu merkittävien epämukavuustasojen varmistamisen kautta toimenpiteen aikana (visuaalinen analogiasuure). Jos tapahtuu tapahtumia, kuten virtsatieinfektio, vulvovaginiitti, ärtyneisyys ja emättimen vamma hoidon jälkeen. Näissä tapauksissa tarjotaan asianmukaista lääketieteellistä hoitoa. Siitä huolimatta emme odota vakavia haittoja aiempiin tutkimuksiin perustuen, odotetuimpina olevat; kipu, turvotus tai hematoma, kaikki tilapäisiä ja itsenäisesti rajoittuvia.

   Vähemmistöt

   Tämä tutkimus aikoo sisällyttää kaikki oikeutetut naiset riippumatta rodusta, etnisestä alkuperästä tai seksuaalisesta suuntautumisesta. VVA:ta on tutkittu hyvin Yhdysvalloissa, Euroopassa, Lähi-idässä ja Aasian maissa. Kirjallisuuskatsaus ei ole paljastanut eroja joko diagnoosissa tai hoitovaikutuksissa rotu- tai etnisten ryhmien välillä. Tutkimus on alustava selvitys PRP-siirteen regeneratiivisista hoitovaikutuksista kaikissa naisissa yhteensä, riippumatta etnisestä tai roturyhmästä.

   Taloudelliset kysymykset ja resurssit

   Tämä tutkimus ei aiheuta lisäkustannuksia osallistuvalle laitokselle tai potilaille. Seuraavat resurssit tarjotaan ilmaiseksi:

   • Kulutustarvikkeet (esim. anestesiat, ruiskut, verenkeräysputket, pH-nauhat).
   • Laboratoriopalvelut sytologiaa ja verihiutalemäärien analyysiä varten. Tutkimuksen arvioidut kustannukset ovat 6 000 €, jotka tutkimusryhmä kattaa Portugalin tiede- ja teknologiasäätiön - FCT Medical PhD -stipendi ja muut lähteet.

   Eturistiriidat

   Tutkijat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja tämän tutkimuksen toteuttamiseen liittyen.

   Tulosten viestintä ja käyttö

   Tämän tutkimuksen tuloksia levitetään seuraavasti:

   • Esitelmät kansallisissa ja kansainvälisissä tieteellisissä konferensseissa.
   • Julkaisut vertaisarvioituissa tieteellisissä aikakauslehdissä.
   • Sisällyttäminen päätutkijan väitöskirjaan. Jos tutkimus tuottaa positiivisia tuloksia, se saattaa toimia perustana vaiheen 3 kliiniselle tutkimukselle, edistäen uusien terapeuttisten vaihtoehtojen kehittämistä VVA:lle minimaalisella ympäristövaikutuksella.